乾癬 Psoriasis：銀白鱗屑斑塊、IL-23／Th17 發炎與階梯式治療

高效考點與陷阱

• 最典型是斑塊型乾癬（占 80–90%）：界線分明的紅色斑塊、上面覆銀白色鱗屑，長在伸側（手肘、膝蓋）、頭皮、軀幹和臀溝。

• 兩個經典徵象：Auspitz sign（刮掉鱗屑露出點狀出血）、Koebner phenomenon（外傷或壓迫處長出新病灶）。

• 分布看伸側。乾癬長伸側，異位性皮膚炎長屈側——這是最愛考的對比。

• 指甲變化要認得：點狀凹陷（pitting）、甲床分離（onycholysis）、甲營養不良。

• 不論皮膚多嚴重，所有病人都要篩乾癬性關節炎（psoriatic arthritis）。

• 點滴狀乾癬（guttate）常由鏈球菌感染誘發，呈小水滴狀丘疹。

• 紅皮症型與泛發性膿疱型是皮膚科急症。

• 治療照嚴重度：輕度用外用藥，中重度上光療、全身性藥物或生物製劑。光療不限小面積，中重度也用；口服類固醇避免（會反彈）。

• 生物製劑照 IL-23／Th17／IL-17 軸與 TNF-α 設計，是中重度的第一線之一。乾癬是 Th1／Th17 病，擋 Th2 的 IL-4 沒效。IL-17A 抑制劑可能惡化 IBD，IL-23 抑制劑較少。

• 病理三聯記「角化不全＋規則棘狀增生＋Munro microabscess」；乾癬不會有表皮下水疱（那是類天疱瘡）。

• 相關基因是 HLA-Cw6；約三分之一有家族史；白種人盛行率高於華人。

• 會惡化乾癬的藥：乙型阻斷劑、鋰鹽、抗瘧藥、突停口服類固醇；合併 HIV 會爆發性惡化。

• 指甲變化最常見是甲床分離（onycholysis），不是點狀凹陷；oil spots 對乾癬高度專一。

• 乾癬性關節炎是血清陰性（RF 陰性），有香腸指、DIP 侵犯、指甲病變；RF 陽性反而想類風濕。

• 乾癬性關節炎的盛行率約 10–25%，這是「不論皮膚輕重都要篩」的數字依據。

• 乾癬病灶的抗菌胜肽（β-defensin 2、cathelicidin／LL-37）是「增加」不是減少，所以乾癬斑塊雖然反覆脫屑破損，續發細菌感染卻很少見。寫成「抗菌蛋白減少、細菌感染機會增加而誘發乾癬」是錯的。

• HIV 感染者的乾癬盛行率與一般民眾相當（約 1–3%），但嚴重度較高、型態較不典型、較難治療。寫成「盛行率高於一般民眾」是錯的。

• 第一型乾癬早發（40 歲以前，高峰 16–22 歲），家族史多、與 HLA-Cw6 相關、病灶較廣泛易復發；第二型晚發（40 歲以後），家族史少、與 HLA 關聯弱。分型講的是發病年齡與遺傳背景，不是治療反應好壞。

• 紅皮症（落屑性皮膚炎）的四大成因：乾癬（紅皮症型）、濕疹／異位性皮膚炎、藥物疹、皮膚 T 細胞淋巴瘤（Sézary 症候群）。毛囊炎這類局限性細菌感染不會造成紅皮症。

記憶口訣

• 斑塊型四聯「銀屑、伸側、Auspitz、Koebner」：銀白鱗屑＋伸側分布＋刮屑點狀出血＋外傷處長新病灶。

• 發炎軸「23 推 17」：IL-23 推 Th17、放 IL-17，再加 TNF-α；生物製劑照這條擋，反過來擋 Th2 的 IL-4 沒效。

• 分布「乾伸濕屈」：乾癬長伸側、濕疹長屈側。

• 病理「不全＋規則＋Munro 膿」：角化不全（parakeratosis）＋規則棘狀增生（regular acanthosis）＋Munro microabscess；乾癬沒有表皮下水疱（那是類天疱瘡）。

• 基因惡化「Cw6，怕β鋰瘧停」：相關基因 HLA-Cw6；乙型阻斷劑、鋰鹽、抗瘧藥、突停類固醇會惡化。

• 關節炎「血清陰性、香腸指、DIP」：PsA 是 RF 陰性，有 dactylitis 與遠端指間關節侵犯。

• 乾癬性關節炎盛行率記「十到二五，人人要篩」：10–25% 會併發 PsA，所以每個乾癬病人都要主動篩檢。

• 抗菌胜肽記「乾癬多、濕疹少」：乾癬病灶 LL-37 與 β-defensin 增加，所以少見細菌感染；異位性皮膚炎剛好相反、抗菌胜肽不足，所以金黃色葡萄球菌長滿。兩病一正一反，一起記。

• 紅皮症四因記「乾、濕、藥、淋」：乾癬、濕疹（含異位性皮膚炎）、藥物疹、淋巴瘤（皮膚 T 細胞淋巴瘤／Sézary）。局部的毛囊炎不在其中。

乾癬是一種免疫媒介的慢性發炎性皮膚病，最常見的型態是斑塊型。它不只是皮膚問題，還常合併乾癬性關節炎與代謝症候群，對外觀、關節和心理都有影響。

國考皮膚科很愛考它的經典徵象、與濕疹的伸側／屈側對比，以及依嚴重度的階梯治療。

病因與病生理機轉

乾癬的核心是免疫失調驅動的角質細胞過度增生。樹突細胞受刺激後放出 IL-23，推動 Th17 細胞分化並分泌 IL-17；再加上 TNF-α 一起放大發炎訊號。

這一整條 IL-23 → Th17 → IL-17 軸，會逼表皮的角質細胞不正常地快速增生、來不及成熟就往上堆，形成又厚又脫屑的斑塊。乾癬屬於 Th1／Th17 主導的疾病，和過敏、異位性皮膚炎那種 Th2 反應無關，所以 Th2 型細胞激素（例如 IL-4）不在它的發炎軸上——這也是為什麼阻斷 IL-4 對乾癬沒有治療效果，而擋 TNF-α、IL-17A 或 IL-23 才有效。

這條發炎軸不只是理論，也是現代生物製劑的設計藍圖：不同藥物分別擋 TNF-α、IL-12／23、IL-17 或 IL-23，越往這條軸的下游精準打擊，效果與專一性越好。

外傷或壓迫會誘發新病灶（就是 Koebner 現象），鏈球菌感染則和點滴狀乾癬有關，這些都反映了發炎被外在刺激點燃的特性。

要注意 Koebner 現象雖是乾癬的典型特徵，卻不是乾癬獨有，扁平苔癬、白斑也看得到，考題常拿「只見於乾癬」當陷阱。

乾癬有明顯的遺傳傾向，屬多基因遺傳，約三分之一的病人有家族史。與它關聯最強的基因型是 HLA-Cw6（HLA-Cw*06），在早發型乾癬尤其顯著。

盛行率也有種族差異，白種人的發生率高於亞洲人（含華人）。

有些外在因素會誘發或惡化乾癬，是門診與考題都常見的重點。藥物方面，乙型阻斷劑（如 propranolol）、鋰鹽（lithium）、抗瘧藥（如 hydroxychloroquine）都可能讓乾癬惡化；突然停用全身性類固醇也可能引起反彈，甚至誘發膿疱型乾癬——這也是乾癬不用口服類固醇當常規治療的原因之一。

此外，乾癬患者若合併 HIV 感染，病灶可能明顯惡化、甚至爆發，臨床上見到突然惡化的乾癬要把 HIV 放進考量。

臨床表現

斑塊型乾癬占八到九成，典型是界線很清楚的紅色斑塊，表面覆一層銀白色鱗屑，對稱分布在伸側（手肘、膝蓋）、頭皮、軀幹和臀溝。

兩個一定要會的徵象：Auspitz sign 是把鱗屑刮掉後露出點狀出血；Koebner phenomenon 是在外傷、抓傷或壓迫的地方冒出新的乾癬病灶。

指甲變化約半數病人會出現，型態多樣，考題常拿來比較。最常見的其實是甲床分離（onycholysis），不是一般直覺的點狀凹陷。

點狀凹陷（pitting）來自甲母質（nail matrix）角化異常，多個指甲同時凹陷時，和乾癬性關節炎有很強的相關性。油滴狀病變（oil spots，甲床下黃棕色斑塊）對乾癬的專一性很高，看到幾乎就會想到乾癬。

此外還有甲下角化過度與甲營養不良。

要認得幾種變異型：點滴狀乾癬是散在的小水滴狀丘疹，常在鏈球菌感染後出現；反轉型乾癬長在腋下、鼠蹊等皺褶處，因為潮濕反而看不到典型鱗屑；紅皮症型是紅斑蔓延超過九成體表，屬醫療急症；膿疱型則是紅斑上出現無菌性膿疱。

乾癬常合併其他問題，考試很愛考。乾癬性關節炎要對每個病人篩檢，表現包括周邊關節炎、指趾炎（dactylitis，整根手指或腳趾像香腸一樣腫脹）、附著點炎（enthesitis）、遠端指間關節（DIP）侵犯和中軸關節侵犯，常合併指甲乾癬。

它屬於血清陰性脊椎關節病變，類風濕因子（RF）通常是陰性；若 RF 陽性反而要往類風濕性關節炎想。診斷靠病史加上這些臨床特徵，關節破壞可能不可逆，所以不論皮膚輕重都要主動篩。

此外乾癬常合併代謝症候群（心血管疾病、心肌梗塞、糖尿病、肥胖風險上升）、憂鬱症與發炎性腸道疾病。

病理組織

乾癬多半靠臨床就能診斷，但切片下的病理特徵是常考點，也對應到它「角質細胞過度增生、成熟不全、加上發炎浸潤」的本質。典型變化包括：

• 角化不全（parakeratosis）：正常角質層由無核的死細胞組成，角化不全指角質層的細胞裡還留著細胞核，代表角質細胞增生太快、來不及成熟就被推到最外層。這是乾癬最核心的表皮變化。
• 規則性棘狀層增生（regular acanthosis）：表皮明顯增厚，且增厚得相當均勻規則，加上真皮乳突往上延長（elongated rete ridges），使表皮下緣呈規則的棒狀。
• 角質層或表皮上層可見嗜中性球聚集，形成 Munro's microabscess（角質層內）與 Kogoj's spongiform pustule（棘狀層內）。
• 真皮乳突層血管擴張，周圍有淋巴球、單核球等發炎細胞浸潤——這也解釋了刮除鱗屑後露出點狀出血的 Auspitz 徵象。

要跟其他水疱性疾病分清楚：乾癬不會形成表皮下水疱（subepidermal blister），後者是大疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）的特徵，考題常把它混進乾癬的病理選項當陷阱。

診斷

乾癬多半是臨床診斷，靠典型外觀與分布就能判斷，很少需要切片。銀白色鱗屑有助於和其他紅斑性病灶區分；伸側分布則是和異位性皮膚炎（好發屈側）分家的關鍵。

無論皮膚病灶輕重，都要主動篩檢乾癬性關節炎，因為關節破壞可能不可逆。

鑑別診斷

紅斑脫屑的皮膚病不少，乾癬的銀白鱗屑、伸側分布和清楚界線是分辨重點。

治療與處置

治療照嚴重度與體表面積（BSA）分階梯。

輕度（範圍較小）以外用藥為主：外用類固醇是常用第一線；維生素 D 類似物（calcipotriene）抑制角質細胞增生；類固醇加維生素 D 的複方是效果最好的外用選項；臉部、生殖器等敏感部位改用鈣調磷酸酶抑制劑（tacrolimus、pimecrolimus）；tazarotene 是外用 retinoid，幫角質細胞正常分化。

中到重度（範圍較大）則往全身走。光療以窄波 UVB 最常用。

全身性非生物製劑有 methotrexate、cyclosporine、acitretin。口服小分子藥有 apremilast（PDE4 抑制劑）。

生物製劑依 AAD-NPF 指引屬中重度的第一線之一，照發炎軸分成幾類：

• TNF-α 抑制劑：etanercept、adalimumab、infliximab、certolizumab。
• IL-12／23 抑制劑：ustekinumab（擋 p40 次單元）。
• IL-17 抑制劑：secukinumab、ixekizumab、brodalumab。
• IL-23 抑制劑：guselkumab、risankizumab、tildrakizumab（擋 p19 次單元）。

幾個治療上的常考細節要記清楚。光療（窄波 UVB）不是只給小面積病灶，它對病灶佔全身體表面積偏高的中重度乾癬仍是重要選項，別被「只用在 BSA 小於 10%」的說法誤導。

口服類固醇不是乾癬的首選，長期用副作用多、停藥還可能反彈或誘發膿疱型乾癬，通常避免。有懷孕計畫的女性要避開 methotrexate 和 acitretin，兩者都有明確致畸胎性（acitretin 停藥後還需長時間避孕）。

選生物製劑時，若病人同時有發炎性腸道疾病要留意：IL-17A 抑制劑可能誘發或惡化 IBD，IL-23 抑制劑相對較少這個問題。IL-17A 抑制劑則能同時改善皮膚與乾癬性關節炎，是合併關節炎時的好選擇。

乾癬性關節炎的盛行率與篩檢

乾癬患者約有 10 到 25% 會併發乾癬性關節炎。這個數字是「所有乾癬病人都要主動篩檢關節症狀」的依據——四到十個病人裡就有一個。

多數病人是皮膚先發病、關節後跟上，中位間隔約 10 年，所以皮膚科門診是最早能攔截的關口。

風險較高的族群：指甲乾癬（尤其多指凹陷）、頭皮與臀溝／生殖器周圍病灶、體表面積大、肥胖、有家族史。

篩檢可用 PEST、PASE 等問卷，重點問四件事：早晨僵硬超過 30 分鐘、關節腫痛、整根手指或腳趾腫成香腸（dactylitis）、腳跟或足底附著點疼痛（enthesitis）。可疑就轉風濕科。

要積極篩的理由是關節破壞不可逆。皮膚病灶再嚴重都能退，被侵蝕掉的關節面回不來。

早發型與晚發型乾癬

依發病年齡分兩型，這組分類考的是流行病學與遺傳背景。

兩型的分界在發病年齡與遺傳背景，不在治療反應。把「第一型治療效果往往較差」當成分型特徵是錯的。

乾癬病灶的抗菌胜肽

角質細胞在乾癬病灶裡大量製造抗菌胜肽，包括 β-defensin 2 與 cathelicidin（LL-37）。這些胜肽在乾癬皮膚是明顯「增加」的。

直接的臨床後果是：乾癬斑塊儘管長期脫屑、有微小破損，續發細菌感染卻遠比異位性皮膚炎少見。異位性皮膚炎正好相反——抗菌胜肽表現不足，金黃色葡萄球菌因此大量定殖。同一個分子，兩個病走相反方向。

LL-37 在乾癬還有另一層角色。它會和角質細胞受損釋出的自體 DNA 結合成複合體，活化漿細胞樣樹突細胞（plasmacytoid dendritic cell）大量分泌第一型干擾素，再往下推動 IL-23／Th17 軸。抗菌胜肽在這裡是點火者，不是被壓抑的一方。

所以「乾癬病灶抗菌蛋白減少、皮表細菌感染機會增加，因而誘發乾癬」這句話，方向從頭錯到尾。

乾癬與 HIV

HIV 感染者的乾癬盛行率與一般人相當，都在 1 到 3% 左右。改變的是嚴重度，不是發生率。

HIV 陽性的乾癬患者病灶較廣泛、較頑固，也更常出現不典型或重症型態（點滴狀、反轉型、紅皮症型、膿疱型並存），乾癬性關節炎的比例也較高。病情往往隨 CD4 下降而惡化。

免疫學上看似矛盾——CD4 T 細胞在減少，Th17 主導的疾病卻在惡化。目前的解釋是殘存的記憶型 CD8 T 細胞與 IL-17 路徑仍被活化，加上免疫失調本身放大了發炎。

治療的第一步是抗反轉錄病毒治療（ART），控制病毒常能同時改善皮膚。局部治療與光療（窄波 UVB）安全性較好，全身性藥物首選 acitretin（不抑制免疫）；cyclosporine、methotrexate 與生物製劑要在感染控制下謹慎使用。

臨床上遇到突然爆發、異常嚴重的乾癬，要把 HIV 放進鑑別。

紅皮症（落屑性皮膚炎）

紅皮症（erythroderma，又稱落屑性皮膚炎，exfoliative dermatitis）指全身超過 90% 體表面積出現紅斑並廣泛脫屑。它不是一個診斷，是一個症候群，背後一定有原發病因。

四大成因要背熟：

• 既有皮膚病惡化，以乾癬（紅皮症型）與濕疹／異位性皮膚炎最常見。
• 藥物疹，包括 DRESS 與各種藥物過敏反應。
• 皮膚 T 細胞淋巴瘤，特別是 Sézary 症候群（紅皮症＋全身淋巴結腫大＋血中出現 Sézary 細胞）。
• 特發性（找不到原因），約占兩到三成，以年長男性居多。

其他較少見的原因有毛髮紅糠疹（pityriasis rubra pilaris）與落葉型天疱瘡。

局限性的細菌感染，例如毛囊炎（folliculitis），不會造成紅皮症。毛囊炎是毛囊局部的化膿性發炎，範圍侷限、不具全身皮膚的紅斑脫屑機轉。考題把它放進「下列何者不會引起落屑性皮膚炎」的選項時，它就是答案。

紅皮症是皮膚科急症，因為皮膚屏障全面失效：體溫調節失常（大量散熱導致低體溫，也可能發燒）、經皮水分與蛋白質流失、電解質異常、皮膚血流大增造成高輸出性心衰竭，以及續發感染與敗血症。

處置原則是住院、支持性治療（保暖、補液、營養、外用潤膚與弱效類固醇），同時積極找出並治療原發病因；藥物引起的就停藥，乾癬引起的就治乾癬。要避開的陷阱是口服類固醇——在乾癬引起的紅皮症用了，停藥後可能反彈成泛發性膿疱型乾癬。

參考文獻

1. Armstrong AW, Read C. Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment of Psoriasis: A Review. JAMA. 2020;323(19):1945-1960. DOI: 10.1001/jama.2020.4006
2. Garner KK, Hoy KDS, Carpenter AM. Psoriasis: Recognition and Management Strategies. American Family Physician. 2023;108(6):562-573
3. Griffiths CEM, Armstrong AW, Gudjonsson JE, Barker JNWN. Psoriasis. Lancet (London, England). 2021;397(10281):1301-1315. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32549-6
4. Le Cleach L, Afach S, Veroniki AA, et al. Topical Treatments for Chronic Plaque Psoriasis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2026;3:CD016336. DOI: 10.1002/14651858.CD016336
5. Boehncke WH, Schön MP. Psoriasis. Lancet (London, England). 2015;386(9997):983-94. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61909-7