痤瘡 Acne Vulgaris：病生理、診斷與 isotretinoin 治療階梯
高效考點與陷阱
- 微粉刺是所有痤瘡病灶的最初來源。題目問 precursor lesion，就選 microcomedone。
- 用「有沒有粉刺」分痤瘡和酒糟。題目講潮紅、微血管擴張、又沒有粉刺，答案選 rosacea。
- 口服抗生素一定要配 benzoyl peroxide（BPO），這樣才不會養出抗藥性；這也是常考的「下一步怎麼做」陷阱。只長期用抗生素、不配 BPO 是錯的。
- C. acnes 很常對 clindamycin、erythromycin 有抗藥性。
- isotretinoin 四個致病機轉一次全部處理，最適合重症和治不好的頑固型；常和致畸胎、假性腦瘤、要驗血脂和肝功能一起考。
- isotretinoin 不能和 tetracyclines 一起用，兩個都會讓顱內壓上升，一起用更容易出現假性腦瘤。
- 年紀不對的痤瘡（嬰兒、1 到 7 歲小孩）要驗內分泌，想到 CAH。
- 女生痤瘡治不好、又多毛、月經亂，要想到 PCOS；黑色棘皮症（acanthosis nigricans）和軀幹多毛是可靠的線索。
- 黑頭的黑是氧化來的，不是髒，衛教時要講清楚。
- 要背的數字：盛行率大約 85%（12 到 24 歲）；tretinoin 0.025% gel 用 12 週，病灶大約少 63%；口服避孕藥（COC）用 6 個月，發炎病灶少 62%（安慰劑只少 26%）。
記憶口訣
- 四個機轉「皮・角・菌・炎」：皮脂變多 → 毛囊角化異常 → C. acnes 定殖 → 發炎。這個順序就是微粉刺一路變成發炎痘痘的過程。
- 治療順序「先外用、抗生素配 BPO、頑固再上 isotretinoin」：越嚴重就越往口服藥走，而且口服抗生素不會單獨用。
- isotretinoin 安全紅線「一孕二乾三高一腦」：孕（會致畸胎，絕對不能懷孕）、乾（皮膚和黏膜會乾）、三高（要驗血脂、肝功能）、腦（假性腦瘤，別和 tetracyclines 一起用）。
痤瘡最常出現在 12 到 24 歲，大約每 100 個人裡就有 85 個會長，是皮膚科和家醫科門診最常見的問題之一。它通常長在臉頰、下巴和額頭，會反覆冒出粉刺和紅腫的痘痘；比較嚴重的人會有深部的結節、囊腫，還可能留疤。這個病本身很少危及生命，但因為會影響外觀和心情，常常是病人來看診的主因，也是國考很愛考的題目。
病因與病生理機轉
痤瘡發生在「毛囊皮脂腺單位」（pilosebaceous unit），也就是毛囊連著皮脂腺的地方。它的形成需要四個機轉一起作用，少了任何一個都很難長出痘痘。
第一個是皮脂變多。青春期以後，雄性素（主要是 DHT）會刺激皮脂腺長大、分泌很多皮脂。皮脂是後面細菌繁殖和發炎的養分，所以痤瘡特別容易長在皮脂腺最多的地方：臉、脖子、前胸和上背。
第二個是毛囊角化異常。正常的毛囊口，老廢角質會定期脫落、跟著皮脂排出去。但痤瘡病人的角質會黏在一起、把毛囊口塞住，讓皮脂、角質和細菌卡在裡面，形成一顆還看不到的微粉刺。這顆微粉刺是所有痤瘡病灶的起點，不管後來變成黑頭還是囊腫，都是從它開始。
第三個是 C. acnes 定殖。C. acnes（以前叫 Propionibacterium acnes）是一種喜歡缺氧環境的革蘭氏陽性桿菌。毛囊被塞住後又缺氧、又充滿皮脂，正好適合它大量繁殖。它會把皮脂裡的三酸甘油酯分解成游離脂肪酸，還會形成生物膜，主動把發炎點起來。臨床上這隻菌很常對 clindamycin 和 erythromycin 有抗藥性，所以會影響我們選哪一種抗生素。
第四個是發炎。C. acnes 會透過 Toll-like receptor 2 把免疫細胞叫醒，啟動 Th17 路徑放出 IL-17，也活化 NLRP3 inflammasome、產生 IL-1β。發炎越深、越厲害，痘痘就越可能變成深部結節、囊腫，最後留疤。
有一個常被忽略、卻很會考的觀念：發炎不是到後期才發生的。組織切片發現，就算外表看起來還正常的毛囊，周圍其實已經有淋巴球跑進來了。這代表發炎可能一開始就存在、是原因之一，不只是後來的結果，也說明為什麼抗發炎的藥對還沒紅腫的粉刺一樣有用。
還有一些會讓痤瘡變嚴重的因素，偶爾會考：高升糖食物和乳製品（透過 IGF-1 和胰島素放大雄性素的作用）、某些藥物（像全身性類固醇、androgens、lithium），還有安全帽、口罩摩擦造成的 acne mechanica。
簡單說，皮脂變多、毛囊塞住、細菌變多、然後發炎，四件事互相加成、變成惡性循環。每一種治療就是去打斷其中一到幾個環節，而 isotretinoin 是唯一四個環節一起打斷的藥。
臨床表現
看到痘痘，第一步先分成兩大類，因為分類會直接決定怎麼治療。
第一類是不發炎的，叫粉刺（comedones）。開放性粉刺就是黑頭，毛囊口是開的，裡面的東西氧化後變黑；那個黑是氧化來的，不是髒。閉鎖性粉刺就是白頭，毛囊口是閉的，看起來是膚色或白色的小顆粒，摸得到但不紅。
第二類是發炎的，照深度從淺到深分成：紅色丘疹、有膿頭的膿疱、更深的結節，還有又大又深、按下去會有波動感的囊腫。以結節和囊腫為主的叫結節囊腫型，最容易留疤。
痘痘消掉後留下的痕跡也要會認：凹疤或凸疤、發炎後的紅斑、發炎後的色素沉澱。膚色比較深的人色素沉澱特別難退，所以衛教時要提醒他們防曬。
嚴重度沒有一個大家公認的標準，臨床上是綜合痘痘的種類、數量、範圍和有沒有留疤來判斷。大致上：主要是粉刺算輕度；發炎的紅痘、膿疱比較多算中度；只要出現結節、囊腫，或已經在留疤，就算重度，要積極處理。
診斷
痤瘡是靠臨床診斷的，問病史加上看皮膚就能確定，不用常規抽血或照影像。重點是分清楚痘痘的種類、評估嚴重度，再從裡面挑出少數需要進一步找原因的人。
大部分的痤瘡都不用驗荷爾蒙，只有下面兩種情況要驗：
- 年紀不對：嬰兒長出明顯的痤瘡，或 1 到 7 歲的小孩長痘痘，要想到早發性腎上腺功能初現和先天性腎上腺增生（CAH）。
- 有雄性素過多的表現：痘痘特別嚴重、或怎麼治都治不好，又合併多毛、月經不規則，就要評估 PCOS。軀幹多毛和腋下的黑色棘皮症，是判斷 PCOS 很可靠的皮膚線索。
真的要找原因時，可以驗 total／free testosterone、DHEAS，如果懷疑是遲發型 CAH，再加驗 17-hydroxyprogesterone。一句話記住：一般青春期的痘痘不用抽血，抽血是留給「年紀不對」和「雄性素過多」這兩種例外。
鑑別診斷
臉上長紅痘、膿疱的病不是只有痤瘡。國考很喜歡用「有沒有粉刺」來考你：痤瘡一定看得到粉刺，酒糟則沒有。臨床上先看有沒有粉刺，再看長的位置和其他症狀，大多就能分出來。下面這張表是最常拿來考的鑑別對象。
| 疾病 | 怎麼分辨 | 一句話重點 |
|---|---|---|
| 酒糟 Rosacea | 沒有粉刺、臉會潮紅、微血管擴張，遇熱或喝酒會更明顯 | 有膿疱但沒粉刺，想到酒糟 |
| 口周皮膚炎 | 長在嘴巴周圍和鼻唇溝，常和擦類固醇有關 | 小痘痘圍著嘴長，嘴唇邊留一圈乾淨 |
| 毛囊炎 | 細菌或黴菌感染毛囊，每顆中間都有一根毛穿過 | 膿疱中央有毛，沒有粉刺 |
| 皮脂腺增生 | 中間凹一個小洞的黃色小顆粒，常見於中老年 | 不紅不痛，擠不出粉刺 |
| 尋常疣／扁平疣 | 表面粗糙角化、不會發炎、沒有膿頭 | 摸起來粗，擦痤瘡藥沒效 |
治療與處置
治療的原則是照嚴重度和痘痘種類選藥，而且要盡早、積極處理，才能少留疤、少影響心情。
| 嚴重度 | 第一線 | 全身性選項 |
|---|---|---|
| 輕中度粉刺型 | 外用 retinoids ± benzoyl peroxide | 通常不需要 |
| 輕中度發炎型 | 複方外用（retinoid + BPO 或 retinoid + clindamycin） | 廣泛或已留疤時考慮 |
| 中重度發炎型 | 複方外用 + 口服抗生素（doxycycline / minocycline），或女生用荷爾蒙治療 | 標準做法 |
| 嚴重／結節囊腫／頑固型 | 口服 isotretinoin | 最有效的療法 |
幾個一定要記住的重點：
外用 retinoids（tretinoin、adapalene）可以溶解粉刺、幫忙代謝角質，直接處理毛囊角化的問題。tretinoin 0.025% gel 用滿 12 週，痘痘數量大約會少 63%。
口服抗生素一定要配 benzoyl peroxide（BPO）一起用，因為 BPO 可以壓住 C. acnes、讓它不容易產生抗藥性。抗生素也不要長期單獨吃，控制住之後就盡早換成外用藥來維持。
女生還可以走荷爾蒙這條路，主要用口服避孕藥（combination oral contraceptives，COC），或再加 spironolactone。COC 吃滿 6 個月，發炎的痘痘會少 62%，同一段時間吃安慰劑的只少 26%。
isotretinoin 可以同時把皮脂腺變小、讓角化正常、間接壓住 C. acnes、還能抑制發炎，是唯一一個四個機轉一起處理的藥。它用在嚴重又頑固的結節型，或是會留疤、讓病人很困擾的痤瘡。
副作用是常考的重點，要一項一項記熟：
- 外用 retinoids 和 BPO：會乾、會刺激；BPO 還會把衣服漂白，也可能引起過敏性接觸性皮膚炎。
- 口服 tetracyclines（doxycycline、minocycline）：會造成侵蝕性食道炎（吃的時候配一大杯水，吃完不要馬上躺）、光敏感（doxycycline 特別明顯）、長期吃會有抗藥性。
- isotretinoin：會致畸胎（pregnancy category X）、皮膚和黏膜會乾、血脂和肝功能會上升、可能情緒低落、還有假性腦瘤；不能和 tetracyclines 一起用，因為兩個都會讓顱內壓上升。
用藥前後的追蹤也常考。吃 isotretinoin 要追肝功能和血脂；還在生育年齡的女生，用藥前要先確定沒懷孕、用藥期間要好好避孕（美國用 iPLEDGE 這套制度在管）。另外，效果和疤的改善都要用「幾個月」來算，一開始甚至可能先變嚴重一陣子，先跟病人講清楚，他們才會願意繼續治療。
參考文獻
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