細菌性皮膚感染（Bacterial Skin Infections）：從膿痂疹到壞死性筋膜炎

細菌性皮膚感染依侵犯的深度，從最淺的膿痂疹一路到會致命的壞死性筋膜炎。國考的重點在於認出每一層感染的招牌病灶、對到常見菌，以及分辨哪些是可以門診處理、哪些是必須開刀的急症。這篇把金黃色葡萄球菌和鏈球菌引起的皮膚軟組織感染整理在一起。

高效考點與陷阱

膿痂疹（impetigo）是最常見的淺表細菌感染，分兩型。非大疱型佔七成，由 A 群鏈球菌（Streptococcus pyogenes）、金黃色葡萄球菌或兩者引起，從紅色丘疹變成水疱膿疱、破掉後在紅斑基底上結成蜂蜜色的結痂，好發 2 到 5 歲兒童。大疱型佔三成，由會產生剝離毒素（exfoliative toxin）的金黃色葡萄球菌引起，這個毒素會切斷 desmoglein-1（和天疱瘡打的是同一個目標蛋白），造成薄壁、易破的水疱膿疱。深膿痂疹（ecthyma）比膿痂疹更深，會形成有黏著結痂的圓形潰瘍、癒合會留疤，這是和膿痂疹的關鍵區別。同樣是這個剝離毒素，若引起全身性的表皮剝離就是金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（SSSS），是大疱型膿痂疹的全身版。

毛囊相關的感染有三層：毛囊炎（folliculitis）是毛囊淺層感染，以金黃色葡萄球菌為主，表現為以毛囊為中心的小膿疱；往深處變成癤（furuncle，俗稱疔）是毛囊周圍組織的深部感染、形成膿瘍；多個癤融合、有多個排膿開口、伴隨發燒倦怠的是癰（carbuncle），會留疤。癤和癰的處理重點是切開引流（incision and drainage）。

蜂窩性組織炎（cellulitis）和丹毒（erysipelas）的區分很愛考。蜂窩性組織炎是真皮和皮下組織的急性感染，最常見的菌是 β 溶血性鏈球菌（尤其 A 群），金黃色葡萄球菌在典型蜂窩織炎反而少見，而且要記住 MRSA 不是典型蜂窩織炎的常見原因。丹毒是比較淺的型態，侵犯上真皮和淺層淋巴管，特徵是界線分明、邊緣隆起、紅得很鮮明，好發臉部和下肢。

壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）是必須立刻開刀的外科急症。最重要的早期線索是疼痛的程度和外觀不成比例（pain out of proportion）；晚期才出現紫黑變色、出血性大疱、捻髮音（crepitus）、感覺遲鈍，而且有一半的病人一開始被誤診。診斷的 gold standard 是手術探查，會看到灰暗壞死的筋膜、像洗碗水的膿（dishwater pus）、不收縮的肌肉、切開不太出血、以及陽性的 finger test。處理是緊急清創加廣效抗生素。

MRSA 的抗藥性由 mecA 基因（位在 SCCmec 卡匣）決定，讓它對所有 β-lactam 抗生素抗藥。治療有個必考陷阱：daptomycin 不能用於肺炎，因為它會被肺部的表面張力素（surfactant）去活化。

記憶口訣

• 膿痂疹記「蜂蜜色結痂就是膿痂疹」——紅斑基底上的蜂蜜色結痂是非大疱型膿痂疹的招牌。
• 大疱型記「毒素切 desmoglein-1」——剝離毒素切斷 desmoglein-1，和天疱瘡打同一個目標；全身版就是 SSSS。
• 膿痂疹對比 ecthyma 記「深留疤、淺不留」——深膿痂疹會留疤，淺的膿痂疹不留疤。
• 毛囊感染記「毛囊炎 → 癤 → 癰：越來越深、開口越多」——淺是毛囊炎、深成癤、多開口排膿是癰。
• 蜂窩織炎記「典型是鏈球菌，不是 MRSA」——典型蜂窩織炎最常見 β 溶血性鏈球菌，MRSA 反而少見。
• 壞死性筋膜炎記「痛得跟外觀不成比例」——疼痛遠超過皮膚表現，是最關鍵的早期警訊。
• MRSA 用藥記「daptomycin 不能治肺炎」——會被肺部 surfactant 去活化。

皮膚軟組織感染的解題邏輯，是先判斷感染在哪一層、對到哪種菌，再決定要局部藥膏、口服抗生素，還是緊急開刀。以下依感染深度，從最淺的膿痂疹講到最深、最危急的壞死性筋膜炎，最後用一張表整理診斷與治療。

淺表感染：膿痂疹與深膿痂疹

膿痂疹是最常見的淺表細菌感染，分成非大疱型和大疱型。非大疱型佔約七成，致病菌是 A 群鏈球菌、金黃色葡萄球菌或兩者合併。病灶從紅色丘疹開始，變成水疱或膿疱，破掉後在紅斑基底上結成典型的蜂蜜色結痂，最常見於 2 到 5 歲的兒童。大疱型佔約三成，由會產生剝離毒素的金黃色葡萄球菌引起，毒素切斷角質細胞間的 desmoglein-1，形成薄壁、易破的水疱膿疱，破裂後留下有殘餘表皮領圈的糜爛。

深膿痂疹（ecthyma）是比膿痂疹更深的感染，由金黃色葡萄球菌和／或鏈球菌引起。水疱破掉後形成圓形、紅色、有黏著結痂的潰瘍，周圍水腫，因為侵犯較深，癒合後會留疤，這一點和不留疤的膿痂疹不同。

治療上，輕微、局限的病灶用局部的 mupirocin 2% 或 retapamulin 1%；嚴重、多發、群聚，或局部治療 3 到 5 天無效時改口服 dicloxacillin 或 cephalexin。用藥要同時覆蓋金黃色葡萄球菌和鏈球菌，除非培養只長鏈球菌。若懷疑 MRSA 或對青黴素過敏，改用 doxycycline、clindamycin 或 TMP-SMX。

毛囊相關感染：毛囊炎、癤、癰

這一組是以毛囊為起點、由淺入深的感染，致病菌以金黃色葡萄球菌為主。毛囊炎（folliculitis）是毛囊的淺層感染，表現為以毛囊為中心的小膿疱，可能在 7 到 10 天自行消退，也可能進展成癤。

癤（furuncle，俗稱疔）是從毛囊炎延伸的毛囊周圍深部感染，在毛囊開口周圍出現疼痛的紅色腫脹，進而形成膿瘍。處理是切開引流，若周圍合併蜂窩織炎或發燒才加上全身性抗生素。癰（carbuncle）是更大、更痛的腫塊，有多個排膿的開口，侵犯到更深的軟組織層，並伴隨發燒、倦怠等全身症狀，癒合可能留疤。

治療上，局限的病灶可用局部抗生素（fusidic acid、clindamycin、mupirocin），並以溫熱敷（38 到 40°C、每次 15 到 20 分鐘）增加血流、幫助膿液引流；嚴重感染則用全身性抗生素直到發炎消退。

蜂窩性組織炎與丹毒

蜂窩性組織炎是真皮和皮下組織的急性細菌感染，最常見的致病菌是 β 溶血性鏈球菌，尤其是 A 群鏈球菌；金黃色葡萄球菌在典型的蜂窩織炎反而較少見，MRSA 更是不尋常的原因。臨床上是紅、腫、熱、痛的一片，界線通常不那麼清楚。丹毒（erysipelas）則是比較淺的型態，侵犯上真皮和淺層淋巴管，特徵是界線分明、邊緣隆起、紅得很鮮明，常長在臉部和下肢。

診斷以臨床為主，典型個案不常規做細菌培養——即使做切片培養，陽性率也不高。血液培養建議用於特定族群：化療中的惡性腫瘤病人、嗜中性球低下、嚴重免疫缺損、浸泡性傷口、動物咬傷。有些特殊情境會對到特定菌，也常入題：下肢循環不良的病人容易由鏈球菌反覆感染，貓狗咬傷易併發厭氧菌相關感染，被鐵釘穿刺傷則要想到綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa）。

治療依嚴重度分級。輕度蜂窩織炎（沒有全身症狀）用能對抗鏈球菌的抗生素（penicillin、amoxicillin、cephalexin、clindamycin）；中度（有全身症狀）許多醫師會加上覆蓋 MSSA。重度、或有 MRSA 危險因子者（穿刺傷、化膿性引流、MRSA 移生、注射毒品、出現全身炎症反應 SIRS），用 vancomycin 或其他同時能對抗 MRSA 與鏈球菌的藥。療程若臨床改善約 5 天即可，未改善則延長。此外要抬高患肢、處理誘因（水腫、原有的皮膚問題）。

壞死性筋膜炎

壞死性筋膜炎是沿著筋膜快速擴散、會致命的深部感染，也是必須立刻手術的急症。臨床上以軟組織水腫（75%）、紅斑（72%）、劇烈疼痛（72%）、壓痛（68%）、發燒（60%）、皮膚大疱或壞死（38%）表現。最關鍵的早期診斷線索是疼痛的程度和皮膚外觀不成比例；晚期才出現紫黑或發紺變色、出血性大疱、捻髮音、感覺遲鈍。要警覺的是，約有一半的病人一開始被誤診。

機轉上有兩條路徑：一是有明顯入侵門戶（portal of entry），皮膚破損讓細菌侵入、造成進行性組織破壞；二是隱源型（cryptogenic），沒有明顯門戶，從非穿刺性外傷處的深部肌肉開始，再往皮膚方向擴散。

診斷靠高度臨床警覺：儘管給了抗生素仍快速惡化、全身毒性、劇痛，就要懷疑。gold standard 是手術探查，會看到灰暗壞死的筋膜、像洗碗水的膿（dishwater pus）、不收縮的肌肉、切開不太出血，以及可以輕易用手指分離筋膜層的陽性 finger test。治療的關鍵是緊急外科清創，加上廣效抗生素（vancomycin 併 piperacillin-tazobactam 或 carbapenem）。

MRSA 皮膚感染與抗生素選擇

MRSA（抗 methicillin 金黃色葡萄球菌）的抗藥性由 mecA 基因決定，這個基因位在 SCCmec 卡匣上，讓細菌對所有 β-lactam 抗生素抗藥。MRSA 依來源分成醫療照護型（HA-MRSA）和社區型（CA-MRSA）；要注意 CA-MRSA 在一般健康的社區民眾身上也很常見，並不是只發生在醫療機構工作人員或住院病人，而且它在皮膚軟組織感染的盛行率逐年增加，在異位性皮膚炎病人身上的移生率也比正常人高。膿痂疹和壞死性筋膜炎的致病菌都可能是金黃色葡萄球菌。

治療選擇有幾個必考點：vancomycin 是治療嚴重 MRSA 感染的傳統首選，但要留意敏感度下降的菌株和腎毒性。daptomycin 可用於複雜性皮膚軟組織感染、菌血症、右側心內膜炎，但不能用於肺炎，因為會被肺部表面張力素去活化。linezolid 對皮膚軟組織感染和肺炎都可用，口服或靜脈皆可。TMP-SMX、doxycycline、clindamycin 是非複雜性感染的口服選項。ceftaroline 是能對抗 MRSA 的較新頭孢菌素類針劑；tedizolid、dalbavancin、oritavancin、omadacycline 則是近年核准用於急性細菌性皮膚感染的新藥。

診斷與治療速查表

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