藥物疹是皮膚對藥物的不良反應，範圍很廣，從最常見的輕微紅疹，到會致命的史蒂芬強森症候群（SJS）與毒性表皮壞死溶解症（TEN）。這篇以 SJS/TEN 為主軸，把整個藥物疹的譜系、致病藥、以及台灣國考最愛考的 HLA 篩檢整理清楚。
高效考點與陷阱
SJS 和 TEN 是同一個病的兩端，都是藥物引起、T 細胞介導的嚴重遲發型過敏反應，特徵是表皮大片壞死、剝離。兩者用**表皮剝離的體表面積（BSA）**來分：小於 10% 是 SJS，大於 30% 是 TEN，中間 10 到 30% 是重疊型。這個分界是必背數字。
台灣考題最愛考 HLA 藥物基因關聯，因為台灣是最早推用藥前篩檢的地方。HLA-B*15:02 陽性的人用 carbamazepine 容易引發 SJS/TEN，這個基因在漢人與亞洲族群盛行率高；HLA-B*58:01 陽性的人用 allopurinol 風險高；HLA-B*57:01 則和 abacavir 相關。臨床上會在開這些藥前先驗對應的 HLA，陽性就避開。
致病藥要背熟：抗生素以磺胺類（尤其 trimethoprim-sulfamethoxazole）在抗生素中風險最高，還有頭孢菌素、青黴素、氟喹諾酮；芳香族抗癲癇藥（carbamazepine、phenytoin、phenobarbital、lamotrigine）同一類之間會交叉反應；allopurinol（腎功能不全時風險更高）；oxicam 類 NSAID（piroxicam、meloxicam）；抗反轉錄病毒藥 nevirapine。發作時間通常是開始用藥後 1 到 3 週，若是曾經致敏過的再次接觸，1 到 2 天就會發作。
臨床上有幾個必考點：黏膜侵犯超過 90%（眼、口、生殖器），Nikolsky sign 陽性（側向加壓皮膚剝離），病灶從軀幹和臉開始、是疼痛的紫紅斑帶暗色中心。要和多形性紅斑（erythema multiforme, EM）分清楚：EM 是隆起、界線分明的三環真靶心，好發肢端，主要由感染（HSV 最常見）引起、年輕人多；SJS/TEN 是扁平、界線模糊的不典型靶心，從軀幹起，三分之二以上由藥物引起、年紀較大。病理上 SJS/TEN 是全層表皮壞死，這一點可以和金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（SSSS，裂在表皮淺層角質下）區分。
嚴重度用 SCORTEN 評分（7 項，入院和第 3 天評估）預測死亡率。SJS 死亡率約 1 到 5%，TEN 約 25 到 35%。另外三種嚴重皮膚藥物不良反應（SCAR）也常一起考：DRESS（潛伏最久 2 到 8 週、嗜酸性球增多、器官侵犯以肝炎最常見）、AGEP（快速出現的無菌小膿疱）、以及紅皮症。
記憶口訣
- BSA 分界記「十以下 SJS，三十以上 TEN」——表皮剝離 <10% 是 SJS、>30% 是 TEN，中間 10–30% 是重疊型。
- 台灣 HLA 篩檢記「1502 配 carbamazepine，5801 配 allopurinol」——這兩個 HLA 型別用藥前要先驗，陽性就避開。
- SJS/TEN 對比 EM 記「藥物軀幹扁靶心，感染肢端真靶心」——SJS/TEN 是藥物引起、從軀幹起、扁平不典型靶心；多形性紅斑是感染（HSV）引起、肢端、隆起的三環真靶心。
- DRESS 記「潛伏久、嗜酸高、肝先壞」——潛伏 2–8 週最長、嗜酸性球增多、器官侵犯以肝炎最常見。
- 機轉記「granulysin 是燒掉表皮的主兇」——藥物特異的毒殺 T 細胞釋放的媒介中，granulysin 最重要。
皮膚的藥物不良反應（cutaneous adverse drug reactions）影響多達 10% 的住院病人，以及 1 到 3% 服用多種藥物的門診病人。絕大多數是輕微的，但約 2 到 6.7% 可能危及生命。理解「大多數是良性紅疹，少數是會死人的 SCAR」這條光譜，就能抓到藥物疹的解題重點。
病因與病生理機轉
SJS/TEN 的核心機轉是藥物特異的、T 細胞介導的角質細胞毒殺。受 HLA class I 限制的細胞毒性 T 細胞帶著特定的 T 細胞受體（TCR）與角質細胞形成免疫突觸，釋放一連串毒殺媒介，其中以 granulysin 最重要，還有 perforin、granzyme B 和 Fas ligand，再加上 IL-15、IFN-γ、TNF-α 等發炎細胞激素，造成表皮細胞大量凋亡與壞死。
遺傳背景透過 HLA 關聯決定了誰容易發病，這也是台灣用藥前基因篩檢的依據：HLA-B*15:02 對應 carbamazepine（亞洲族群）、HLA-B*58:01 對應 allopurinol。不同的藥物疹走不同的免疫路徑，例如最常見的斑丘疹型是第四型 b（type IVb）遲發型過敏，由 CD4+ T 細胞與嗜酸性球主導。
臨床表現
SJS/TEN 在皮膚病灶出現前 1 到 3 天，常有類流感的前驅症狀：發燒、倦怠、肌肉痠痛和上呼吸道症狀。接著皮膚出現疼痛的紅斑或紫斑，中心呈暗色，形狀大小不規則，一開始在軀幹和臉，然後快速進展到起水疱與表皮剝離，Nikolsky sign 陽性。可能出現靶狀病灶，但屬於扁平、界線不清的不典型靶心。
黏膜侵犯出現在超過 90% 的病人，是這個病的重要特徵：眼睛有結膜炎、糜爛、假膜；口腔有疼痛的糜爛、嘴唇出血性結痂；生殖器有糜爛、尿道炎；呼吸道與腸胃道黏膜也可能受累。
藥物疹的譜系：從輕到重
多數藥物疹是輕型，最常見的是斑丘疹型（exanthematous／maculopapular）藥物疹，佔了九成以上。它是對稱、廣泛的紅色斑丘疹，從軀幹開始向四肢擴散，會癢，通常在開始用藥後 7 到 14 天出現（再次接觸 1 到 3 天）。常見致病藥有青黴素、頭孢菌素、磺胺類、allopurinol、抗癲癇藥。處理以抗組織胺止癢、局部類固醇為主，嚴重時用全身性類固醇；如果藥物必要且沒有全身症狀，有時可以在監測下「治療性續用」（treat through）。
固定藥物疹（fixed drug eruption）的特徵是每次接觸同一個藥就在同一個部位復發，長成圓形、界線分明的紅色或紫色斑塊，中心可能暗色或起水疱，好發嘴唇、舌頭、臉和生殖器，退了會留下發炎後色素沉著。常見藥有磺胺類、NSAID、四環素、vancomycin；病理是基底細胞退化、色素失禁與真皮內噬黑素細胞。
接下來是幾種嚴重皮膚藥物不良反應（SCAR）。除了前面講的 SJS/TEN，還有 DRESS：瀰漫性的麻疹樣紅疹（可融合、水腫或帶紫斑）、臉部水腫、發燒、淋巴結腫大，實驗室看到明顯的嗜酸性球增多（常大於 1,500/μL），以及器官侵犯（以肝炎最常見，還有腎炎、肺炎、心肌炎）。DRESS 的潛伏期特別長，在用藥後 2 到 8 週才發作，常伴隨 HHV-6、HHV-7、EBV、CMV 的再活化，常見致病藥是芳香族抗癲癇藥、allopurinol、磺胺類、minocycline、dapsone，死亡率約 5 到 10%，治療靠停藥加全身性類固醇（prednisone 0.5 到 1 mg/kg/天，慢慢減量數週到數月）。
AGEP（急性泛發性發疹性膿疱病）是快速出現、數量很多的無菌小膿疱，長在紅斑基底上、非毛囊性，好發皺褶處和臉，伴隨發燒與嗜中性球增多，發作很快（通常用藥後幾天內）。停藥後多半會自行消退，以支持性療法和局部類固醇處理。
診斷與嚴重度評估
SJS/TEN 是臨床診斷：看到特徵性的表皮剝離病灶、黏膜侵犯，加上和用藥時間的關聯，並排除其他原因（如 SSSS、自體免疫水疱病）。病理可以確認：全層表皮壞死、表皮下水疱形成、真皮發炎極少、可見壞死的角質細胞。
實驗室數據反映器官侵犯與病情：轉胺酶與肌酸酐上升、淋巴球減少、貧血；嗜酸性球可能升高，但不是 SJS/TEN 的典型表現（嗜酸性球明顯升高反而要想到 DRESS）。
嚴重度用 SCORTEN 評分預測死亡率，在入院和第 3 天各評一次，7 項參數包括：年齡大於 40 歲、有惡性腫瘤、心跳大於 120、初始表皮剝離大於 10%、血中尿素氮偏高、血糖偏高、血中碳酸氫根小於 20 mmol/L。分數越高死亡率越高。
鑑別診斷
| 疾病 | 關鍵區別點 | 一句鑑別 |
|---|---|---|
| 多形性紅斑（EM） | 隆起的三環真靶心、好發肢端、感染（HSV）引起、黏膜侵犯較輕 | 真靶心＋肢端＋感染史 |
| 金葡菌燙傷樣皮膚症候群（SSSS） | 裂在表皮淺層角質下、無黏膜侵犯、好發幼兒、毒素媒介 | 淺層剝離、不犯黏膜 |
| DRESS | 潛伏 2–8 週、嗜酸性球高、肝等器官侵犯、臉部水腫 | 嗜酸高＋肝炎＋潛伏久 |
| AGEP | 快速的無菌小膿疱、皺褶處、嗜中性球高 | 滿佈無菌小膿疱 |
| 自體免疫水疱病 | 慢性、DIF 陽性、無藥物時間關聯 | DIF 陽性、與用藥無關 |
治療與處置
最關鍵、也最優先的一步是立刻停掉所有可能的致病藥。接著把病人轉到燒燙傷中心或加護病房，並照會皮膚科。支持性照護比照燒傷病人處理：補液與電解質、維持體溫（避免失溫）、營養支持、止痛。
皮膚照護用非沾黏敷料、維持濕潤傷口環境、預防續發感染，初期不要清創完整的水疱。眼睛照護很重要，能避免失明：每天由眼科檢查、頻繁點人工淚液、分離沾黏，嚴重時做羊膜移植。黏膜照護包括口腔的溫和清潔與局部麻醉、生殖器預防沾黏與狹窄。感染方面用無菌技術與監測性培養，抗生素只用在確認的感染、不做預防性使用。
免疫調節治療仍有爭議、沒有定論：cyclosporine（3 到 5 mg/kg/天）越來越多證據支持能降低死亡率；全身性類固醇廣泛使用但療效不確定，有些資料顯示會拖長病程卻不改善死亡率；IVIG（總劑量 2 到 3 g/kg）證據互相矛盾，統合分析未見死亡率好處；anti-TNF 藥物（etanercept、infliximab）有新興的證據支持；血漿置換術資料有限。
急性期的併發症以敗血症為最主要死因，還有體液電解質失衡、急性呼吸窘迫、腸胃道出血、腎衰竭與肝功能異常。長期後遺症以眼睛最常見（乾眼、瞼球沾黏、角膜疤痕、失明），還有皮膚色素改變與疤痕、指甲失養、黏膜狹窄，以及創傷後壓力、焦慮、憂鬱等心理影響。
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