看懂皮膚病灶的型態，是皮膚科診斷的起點。同樣是紅疹，是平的還是凸的、多大、裡面有沒有裝液體，決定了它叫什麼、也決定了鑑別診斷的方向。這篇整理國考最常考的原發性病灶型態、大小分界和經典配對。

真實病灶照片圖鑑：對照各種皮膚疾病

下面依考科分類，收集底部測驗題目裡的真實臨床照片。每張都標出診斷與病灶型態。先看圖建立對各種皮膚病灶的視覺印象，再往下讀斑、丘疹、斑塊、結節、水疱、鱗屑等型態的定義，練習「看到病灶就叫得出型態」。

濕疹與皮膚炎

過敏性接觸性皮膚炎：染髮後耳垂與頸部的紅斑丘疹 — 過敏性接觸性皮膚炎（allergic contact dermatitis）· 染髮後耳垂與頸部的紅斑丘疹

接觸性皮膚炎：藥布接觸處界線分明的紅斑 — 接觸性皮膚炎（contact dermatitis）· 藥布接觸處界線分明的紅斑

皮膚類澱粉苔癬：小腿密集的角化性丘疹 — 皮膚類澱粉苔癬（lichen amyloidosis）· 小腿密集的角化性丘疹

異位性皮膚炎：肘窩屈側的濕疹 — 異位性皮膚炎（atopic dermatitis）· 肘窩屈側的濕疹

慢性濕疹：足背苔癬化的脫屑斑塊 — 慢性濕疹（chronic eczema）· 足背苔癬化的脫屑斑塊

乏脂性濕疹：冬季小腿乾裂的紅色網紋 — 乏脂性濕疹（asteatotic eczema）· 冬季小腿乾裂的紅色網紋

脂漏性皮膚炎：眉間鼻周油膩黃色脫屑紅斑 — 脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）· 眉間鼻周油膩黃色脫屑紅斑

接觸性皮膚炎：接觸植物後手部的水疱與癢疹 — 接觸性皮膚炎（contact dermatitis）· 接觸植物後手部的水疱與癢疹

結節性紅斑：小腿疼痛的紅色皮下結節 — 結節性紅斑（erythema nodosum）· 小腿疼痛的紅色皮下結節

急性蕁麻疹：邊緣隆起、遊走性的膨疹 — 急性蕁麻疹（acute urticaria）· 邊緣隆起、遊走性的膨疹

皮膚感染症

體癬：邊緣進展、中央較清的環狀紅斑塊 — 體癬（tinea corporis）· 邊緣進展、中央較清的環狀紅斑塊

紅癬：腋下境界清楚的褐紅色斑 — 紅癬（erythrasma）· 腋下境界清楚的褐紅色斑

帶狀疱疹：沿單側皮節成簇的水疱（vesicle） — 帶狀疱疹（herpes zoster）· 沿單側皮節成簇的水疱（vesicle）

扁平疣：多發性膚色小丘疹（papule） — 扁平疣（verruca plana）· 多發性膚色小丘疹（papule）

疱疹性濕疹：異位性皮膚上密布的小水疱與鑿孔狀糜爛 — 疱疹性濕疹（eczema herpeticum）· 異位性皮膚上密布的小水疱與鑿孔狀糜爛

多形性紅斑：手部的靶心狀病灶 — 多形性紅斑（erythema multiforme）· 手部的靶心狀病灶

凹陷性角質溶解症：腳掌多發的點狀小凹陷 — 凹陷性角質溶解症（pitted keratolysis）· 腳掌多發的點狀小凹陷

玫瑰糠疹：軀幹沿張力線的卵圓形脫屑斑 — 玫瑰糠疹（pityriasis rosea）· 軀幹沿張力線的卵圓形脫屑斑

二期梅毒：手掌無症狀的脫屑性紅斑 — 二期梅毒（secondary syphilis）· 手掌無症狀的脫屑性紅斑

恙蟲病：蟲咬處中央的黑色焦痂（eschar） — 恙蟲病（scrub typhus）· 蟲咬處中央的黑色焦痂（eschar）

自體免疫皮膚病

乾癬：伸側紅色斑塊覆銀白色鱗屑 — 乾癬（psoriasis）· 伸側紅色斑塊覆銀白色鱗屑

硬腫病：上背無症狀的增厚硬化 — 硬腫病（scleredema）· 上背無症狀的增厚硬化

盤狀紅斑性狼瘡：脫屑萎縮、毛孔角栓的紅斑 — 盤狀紅斑性狼瘡（discoid lupus erythematosus）· 脫屑萎縮、毛孔角栓的紅斑

乾癬：背部多發的紅色斑塊覆鱗屑 — 乾癬（psoriasis）· 背部多發的紅色斑塊覆鱗屑

皮肌炎：指節伸側的紫紅色丘疹（Gottron sign） — 皮肌炎（dermatomyositis）· 指節伸側的紫紅色丘疹（Gottron sign）

全身性硬皮症：手指硬化與指端潰瘍 — 全身性硬皮症（systemic sclerosis）· 手指硬化與指端潰瘍

皮膚腫瘤與癌

指甲黑色素瘤：甲下縱行的黑色色素條帶 — 指甲黑色素瘤（subungual melanoma）· 甲下縱行的黑色色素條帶

基底細胞癌：邊緣捲起、中央潰瘍的結節 — 基底細胞癌（basal cell carcinoma）· 邊緣捲起、中央潰瘍的結節

火激紅斑：長期熱敷造成的網狀色素沉著 — 火激紅斑（erythema ab igne）· 長期熱敷造成的網狀色素沉著

皮脂腺母斑：頭皮無毛的橘黃色斑塊 — 皮脂腺母斑（nevus sebaceous）· 頭皮無毛的橘黃色斑塊

角化棘皮瘤：中央填角質的火山口狀結節 — 角化棘皮瘤（keratoacanthoma）· 中央填角質的火山口狀結節

角化棘皮瘤：臉頰快速長大的火山口結節 — 角化棘皮瘤（keratoacanthoma）· 臉頰快速長大的火山口結節

表皮囊腫：皮下可推動、中央有角栓的圓頂結節 — 表皮囊腫（epidermal cyst）· 皮下可推動、中央有角栓的圓頂結節

後天性指纖維角化瘤：指節旁淡紅色的硬實結節 — 後天性指纖維角化瘤（acquired digital fibrokeratoma）· 指節旁淡紅色的硬實結節

肢端惡性黑色素瘤：甲色素延伸到甲緣皮膚（Hutchinson sign） — 肢端惡性黑色素瘤（acral lentiginous melanoma）· 甲色素延伸到甲緣皮膚（Hutchinson sign）

蕈狀肉芽腫：軀幹無症狀的紅色斑塊併脫屑 — 蕈狀肉芽腫（mycosis fungoides）· 軀幹無症狀的紅色斑塊併脫屑

色素異常疾病

白斑：頸部界線清楚的脫色斑片（patch） — 白斑（vitiligo）· 頸部界線清楚的脫色斑片（patch）

黑色棘皮症：頸部與皺褶處變黑增厚 — 黑色棘皮症（acanthosis nigricans）· 頸部與皺褶處變黑增厚

黑斑：臉部對稱分布的褐色斑片 — 黑斑（melasma）· 臉部對稱分布的褐色斑片

遺傳性皮膚病

魚鱗癬：像魚鱗一樣的乾燥脫屑（scale） — 魚鱗癬（ichthyosis）· 像魚鱗一樣的乾燥脫屑（scale）

神經纖維瘤病：咖啡牛奶斑併多發的軟性腫瘤 — 神經纖維瘤病（neurofibromatosis）· 咖啡牛奶斑併多發的軟性腫瘤

神經纖維瘤病：軀幹多發柔軟的皮膚腫瘤 — 神經纖維瘤病（neurofibromatosis）· 軀幹多發柔軟的皮膚腫瘤

藥物不良反應

固定藥物疹：同一部位反覆發作的暗紅斑 — 固定藥物疹（fixed drug eruption）· 同一部位反覆發作的暗紅斑

外傷與燒燙傷

蟹足腫：耳垂穿洞後隆起增生的結節 — 蟹足腫（keloid）· 耳垂穿洞後隆起增生的結節

高效考點與陷阱

原發性病灶（primary lesion）是疾病直接產生的病灶；次發性病灶（secondary lesion）是原發病灶演變或搔抓造成的，例如糜爛、潰瘍、苔癬化、結痂、抓痕。判讀照片時先問：這是病本身長出來的，還是後續變化。

大小分界是必背數字，考試用 0.5 公分當切點。扁平的病灶，斑（macule）是 ≤0.5 公分、斑片（patch）是 >0.5 公分；隆起的實心病灶，丘疹（papule）是 ≤0.5 公分、斑塊（plaque）是 >0.5 公分。同一種型態只差在大小，名字就換了。

扁平還是隆起，靠觸診分辨。斑和斑片是平的，只有顏色改變、摸不出高低；丘疹、斑塊、結節是隆起的，摸得到。結節（nodule）和丘疹的差別在深度，結節向下延伸到真皮或皮下，摸起來有厚度。斑塊常由許多丘疹融合而成，特徵是平頂、表面積大於高度。

充液病灶看兩件事：大小和內容物。水疱（vesicle）是 ≤0.5 公分的清澈液體小疱，大疱（bulla）是 >0.5 公分的清澈液體大疱，膿疱（pustule）裡面裝的是膿。要注意膿疱不一定是感染，膿疱性乾癬（pustular psoriasis）的膿疱是無菌的。看到大疱要想到自體免疫水疱病，例如 bullous pemphigoid、pemphigus vulgaris。

鱗屑（scale）是角質層（stratum corneum）堆積、脫落的死角質細胞。傳統把它歸類為次發病灶，但現代分類建議把鱗屑當成原發病灶的一種表面特徵來描述。銀白色鱗屑想到乾癬、油膩黃色鱗屑想到脂漏性皮膚炎。

照片判讀題很愛考「型態配經典疾病」，這幾組要熟：斑對雀斑與交界痣，斑片對白斑與葡萄酒色斑，丘疹對扁平苔癬與疣，斑塊對乾癬，結節對鱗狀細胞癌與結節性紅斑，水疱對單純疱疹與水痘，大疱對類天疱瘡與天疱瘡，膿疱對毛囊炎與膿疱性乾癬。另外，有些病灶要靠誘發才看得出來，蕁麻疹用劃的引出皮膚劃紋（dermographism），皮癬菌感染用氫氧化鉀（KOH）處理引出鱗屑。

記憶口訣

大小分界記「半公分分小大」——斑與丘疹都是 ≤0.5 公分，超過 0.5 公分就變成斑片與斑塊。
平凸之分記「平的用看，凸的用摸」——斑和斑片是平的、只有顏色變化；丘疹、斑塊、結節是隆起的、摸得到。
充液病灶記「疱看大小，有膿叫膿疱」——清澈小疱是 vesicle、清澈大疱是 bulla、裝膿的是 pustule。
原發次發記「原發病自己長，次發抓出來」——原發病灶是疾病直接產生，次發（糜爛、潰瘍、苔癬化、結痂、抓痕）是演變或搔抓來的。

皮膚病灶分成原發和次發兩大類。原發性病灶是疾病進行的直接結果，是我們辨識疾病的第一手線索；次發性病灶則是原發病灶隨時間演變，或被搔抓、摩擦後產生的。先把兩者分開，才不會被抓痕、結痂這些後續變化帶偏診斷方向。以下依「扁平、隆起、充液、表面變化」四類，把原發病灶一一說清楚。

扁平的顏色變化：斑與斑片

斑（macule）和斑片（patch）都是扁平、摸不出高低的病灶，只有顏色改變。兩者只差在大小：斑是直徑 ≤0.5 公分，斑片是 >0.5 公分。

斑的經典例子有雀斑、交界痣（junctional nevus）、咖啡牛奶斑（café-au-lait spot）和瘀點（petechiae）。斑片則像白斑（vitiligo）、葡萄酒色斑（port-wine stain）和黑斑（melasma）。膚色會影響判讀：淺膚色的人若合併色素不均或細鱗屑，斑可能不好辨認；深膚色的人，斑片可能呈現淡淡的紫色或灰色調。

摸得到的實心隆起：丘疹、斑塊、結節

這一類是隆起、摸得到的實心病灶，裡面沒有裝液體。丘疹（papule）是小而實心的隆起，直徑 ≤0.5 公分，例如真皮內痣（intradermal nevus）、疣、扁平苔癬、非膿疱型的痤瘡。丘疹可以互相融合，變成更大的斑塊。

斑塊（plaque）是 >0.5 公分的隆起病灶，特徵是平頂、表面積大於高度，常由許多丘疹融合而成，表面可能帶鱗屑或結痂。乾癬、蕈狀肉芽腫（mycosis fungoides）、脂漏性皮膚炎都是斑塊的代表。

結節（nodule）也是 >0.5 公分的實心隆起，但和丘疹、斑塊不同的是它有深度，會向下延伸進真皮或皮下組織。觸診時摸起來紮實，可能可推動、也可能固定不動。鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma）、脂肪瘤、結節性紅斑（erythema nodosum）、結節性癢疹（prurigo nodularis）都屬於結節。

裝著液體的病灶：水疱、大疱、膿疱

這一類病灶內含液體，是水疱性與大疱性疾病的判讀重點。水疱（vesicle）是 ≤0.5 公分、內含清澈漿液的小型隆起，見於過敏性接觸性皮膚炎、單純疱疹、水痘、疱疹樣皮炎（dermatitis herpetiformis）。

大疱（bulla）是 >0.5 公分、同樣裝清澈液體的大型隆起。看到大疱要想到自體免疫水疱病，例如類天疱瘡（bullous pemphigoid）、天疱瘡（pemphigus vulgaris），也可能是大疱型藥物疹或嚴重的接觸性皮膚炎。

膿疱（pustule）內含膿液，顏色可能是白、黃或偏綠，大小不定。膿疱不一定代表感染：毛囊炎、痤瘡、膿痂疹（impetigo）是感染性的，而膿疱性乾癬（pustular psoriasis）的膿疱是無菌的。

表面鱗屑，以及原發與次發病灶

鱗屑（scale）是角質層過度堆積、脫落下來的死角質細胞片。它可以是細的或粗的、緊附或鬆散、白色、銀白或黃色。乾癬的銀白色鱗屑、脂漏性皮膚炎的油膩黃色鱗屑、魚鱗癬和皮癬菌感染的脫屑，都是常見的例子。鱗屑傳統上被歸為次發病灶，但現在傾向把它當成原發病灶的一種表面特徵來描述。

回到原發與次發的區分：原發病灶（斑、斑片、丘疹、斑塊、結節、水疱、大疱、膿疱）是疾病直接產生的；次發病灶則是原發病灶演變或外力造成的，包括抓痕（excoriation）、糜爛（erosion）、潰瘍（ulcer）、苔癬化（lichenification）和結痂（crust）。同一個病人身上兩者常常並存，判讀時要能拆得開。

型態速查表與檢查步驟

下表把八種原發病灶加上鱗屑整理在一起，方便對照記憶。

型態	中／英	大小	一句定義	經典例
斑	macule	≤0.5 cm	扁平、只有顏色改變	雀斑、交界痣、瘀點
斑片	patch	>0.5 cm	較大的扁平色變	白斑、葡萄酒色斑、黑斑
丘疹	papule	≤0.5 cm	小而實心的隆起	扁平苔癬、疣、真皮內痣
斑塊	plaque	>0.5 cm	平頂隆起、常由丘疹融合	乾癬、蕈狀肉芽腫
結節	nodule	>0.5 cm	有深度、達真皮或皮下	鱗狀細胞癌、結節性紅斑
水疱	vesicle	≤0.5 cm	內含清澈液體的小疱	單純疱疹、水痘
大疱	bulla	>0.5 cm	內含清澈液體的大疱	類天疱瘡、天疱瘡
膿疱	pustule	不定	內含膿液	毛囊炎、膿疱性乾癬、膿痂疹
鱗屑	scale	—	角質層堆積的脫屑	乾癬（銀白）、脂漏（油黃）

有系統地看一個皮膚病灶，要評估幾件事：病灶的部位、分布與排列（局部或全身、對稱或不對稱、成群、線狀或散在）；病灶的型態（先觸診分平或凸，判斷屬於哪一型，再看表面特徵、顏色、邊界清楚或模糊、大小與形狀）；以及伴隨的表現（指甲變化、黏膜侵犯、淋巴結腫大）。依原發病灶的型態去做型態辨識，就能收斂鑑別診斷。舉例來說，紅斑性的斑片、斑塊或結節若合併水疱化、結痂、水腫或鱗屑（濕疹樣變化），要想到過敏性疾病、自體免疫水疱病或皮膚 T 細胞淋巴瘤；以水疱和大疱為主，想到過敏性接觸性皮膚炎、病毒感染或自體免疫水疱病；以膿疱為主，想到感染或像膿疱性乾癬這類無菌發炎。

參考文獻

Butler DC, Berger T, Elmariah S, et al. Chronic Pruritus: A Review. JAMA. 2024;331(24):2114-2124. DOI: 10.1001/jama.2024.4899
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Ashton RE. Teaching Non-Dermatologists to Examine the Skin: A Review of the Literature and Some Recommendations. The British Journal of Dermatology. 1995;132(2):221-5. DOI: 10.1111/j.1365-2133.1995.tb05017.x

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