原發性皮膚病灶型態（Primary Skin Lesions）：皮膚科診斷的第一步

看懂皮膚病灶的型態，是皮膚科診斷的起點。同樣是紅疹，是平的還是凸的、多大、裡面有沒有裝液體，決定了它叫什麼、也決定了鑑別診斷的方向。

這篇整理國考最常考的原發性病灶型態、大小分界和經典配對。

真實病灶照片圖鑑：對照各種皮膚疾病

下面依考科分類，收集底部測驗題目裡的真實臨床照片。每張都標出診斷與病灶型態。

先看圖建立對各種皮膚病灶的視覺印象，再往下讀斑、丘疹、斑塊、結節、水疱、鱗屑等型態的定義，練習「看到病灶就叫得出型態」。

濕疹與皮膚炎

皮膚感染症

自體免疫皮膚病

皮膚腫瘤與癌

色素異常疾病

遺傳性皮膚病

藥物不良反應

外傷與燒燙傷

高效考點與陷阱

原發性病灶（primary lesion）是疾病直接產生的病灶；次發性病灶（secondary lesion）是原發病灶演變或搔抓造成的，例如糜爛、潰瘍、苔癬化、結痂、抓痕。判讀照片時先問：這是病本身長出來的，還是後續變化。

大小分界是必背數字，考試用 0.5 公分當切點。扁平的病灶，斑（macule）是 ≤0.5 公分、斑片（patch）是 >0.5 公分；隆起的實心病灶，丘疹（papule）是 ≤0.5 公分、斑塊（plaque）是 >0.5 公分。

同一種型態只差在大小，名字就換了。

扁平還是隆起，靠觸診分辨。斑和斑片是平的，只有顏色改變、摸不出高低；丘疹、斑塊、結節是隆起的，摸得到。

結節（nodule）和丘疹的差別在深度，結節向下延伸到真皮或皮下，摸起來有厚度。斑塊常由許多丘疹融合而成，特徵是平頂、表面積大於高度。

充液病灶看兩件事：大小和內容物。水疱（vesicle）是 ≤0.5 公分的清澈液體小疱，大疱（bulla）是 >0.5 公分的清澈液體大疱，膿疱（pustule）裡面裝的是膿。

要注意膿疱不一定是感染，膿疱性乾癬（pustular psoriasis）的膿疱是無菌的。看到大疱要想到自體免疫水疱病，例如 bullous pemphigoid、pemphigus vulgaris。

鱗屑（scale）是角質層（stratum corneum）堆積、脫落的死角質細胞。傳統把它歸類為次發病灶，但現代分類建議把鱗屑當成原發病灶的一種表面特徵來描述。

銀白色鱗屑想到乾癬、油膩黃色鱗屑想到脂漏性皮膚炎。

照片判讀題很愛考「型態配經典疾病」，這幾組要熟：斑對雀斑與交界痣，斑片對白斑與葡萄酒色斑，丘疹對扁平苔癬與疣，斑塊對乾癬，結節對鱗狀細胞癌與結節性紅斑，水疱對單純疱疹與水痘，大疱對類天疱瘡與天疱瘡，膿疱對毛囊炎與膿疱性乾癬。另外，有些病灶要靠誘發才看得出來，蕁麻疹用劃的引出皮膚劃紋（dermographism），皮癬菌感染用氫氧化鉀（KOH）處理引出鱗屑。

• 燒燙傷分度看的是「傷到皮膚的哪一層」，臨床上用水泡與痛覺兩個徵象就能分出來。
• 一度＝只傷表皮：紅斑、疼痛、不起水泡，3 到 7 天癒合、不留疤（曬傷是典型）。
• 二度＝傷到真皮：起水泡、非常痛。看到水泡加劇痛，答案就是二度。
• 三度＝全層皮膚：蒼白、蠟白或焦痂、皮革樣、乾燥，不痛（真皮的神經末梢被破壞），不會自行癒合，要植皮。
• 陷阱：不是越痛越嚴重。二度最痛、三度反而不痛，痛覺消失代表傷得更深。
• 四度＝深及皮下脂肪以下，侵犯肌肉、肌腱或骨骼。
• 二度再細分：淺二度（傷及乳突真皮）水泡下呈粉紅濕潤、壓之泛白、約 2 週癒合、少留疤；深二度（傷及網狀真皮）呈斑駁蒼白、壓之泛白緩慢、痛覺較鈍、超過 3 週、常留疤，多需植皮。
• 體表面積用九則法（rule of nines）估：成人頭頸 9%、每側上肢 9%、軀幹前 18%、軀幹後 18%、每側下肢 18%、會陰 1%。
• 兒童頭部佔比較大、下肢較小（嬰兒頭頸約 18%、每側下肢約 13.5%），不能直接套成人的九則法。
• 病灶散在時用手掌法：病人自己的手掌（含手指）約等於體表面積 1%。
• 計算燒傷面積、決定輸液量時只計二度以上，一度（單純紅斑）不列入。

記憶口訣

• 大小分界記「半公分分小大」——斑與丘疹都是 ≤0.5 公分，超過 0.5 公分就變成斑片與斑塊。

• 平凸之分記「平的用看，凸的用摸」——斑和斑片是平的、只有顏色變化；丘疹、斑塊、結節是隆起的、摸得到。

• 充液病灶記「疱看大小，有膿叫膿疱」——清澈小疱是 vesicle、清澈大疱是 bulla、裝膿的是 pustule。

• 原發次發記「原發病自己長，次發抓出來」——原發病灶是疾病直接產生，次發（糜爛、潰瘍、苔癬化、結痂、抓痕）是演變或搔抓來的。

• 分度記「一紅、二泡、三無痛、四見骨」——一度只有紅斑不起泡、二度起水泡且劇痛、三度焦痂且無痛、四度深及肌肉骨骼。

• 痛覺陷阱記「不痛才是最慘的」——痛覺消失代表神經末梢已被破壞，是三度。

• 九則法記「頭 9、單手 9、軀幹前後各 18、單腿 18、會陰 1」——加起來剛好 100%。

• 面積速估記「一個手掌等於 1%」——病人自己的手掌（含手指）約佔體表面積 1%。

皮膚病灶分成原發和次發兩大類。原發性病灶是疾病進行的直接結果，是我們辨識疾病的第一手線索；次發性病灶則是原發病灶隨時間演變，或被搔抓、摩擦後產生的。

先把兩者分開，才不會被抓痕、結痂這些後續變化帶偏診斷方向。以下依「扁平、隆起、充液、表面變化」四類，把原發病灶一一說清楚。

扁平的顏色變化：斑與斑片

斑（macule）和斑片（patch）都是扁平、摸不出高低的病灶，只有顏色改變。兩者只差在大小：斑是直徑 ≤0.5 公分，斑片是 >0.5 公分。

斑的經典例子有雀斑、交界痣（junctional nevus）、咖啡牛奶斑（café-au-lait spot）和瘀點（petechiae）。斑片則像白斑（vitiligo）、葡萄酒色斑（port-wine stain）和黑斑（melasma）。

膚色會影響判讀：淺膚色的人若合併色素不均或細鱗屑，斑可能不好辨認；深膚色的人，斑片可能呈現淡淡的紫色或灰色調。

摸得到的實心隆起：丘疹、斑塊、結節

這一類是隆起、摸得到的實心病灶，裡面沒有裝液體。丘疹（papule）是小而實心的隆起，直徑 ≤0.5 公分，例如真皮內痣（intradermal nevus）、疣、扁平苔癬、非膿疱型的痤瘡。

丘疹可以互相融合，變成更大的斑塊。

斑塊（plaque）是 >0.5 公分的隆起病灶，特徵是平頂、表面積大於高度，常由許多丘疹融合而成，表面可能帶鱗屑或結痂。乾癬、蕈狀肉芽腫（mycosis fungoides）、脂漏性皮膚炎都是斑塊的代表。

結節（nodule）也是 >0.5 公分的實心隆起，但和丘疹、斑塊不同的是它有深度，會向下延伸進真皮或皮下組織。觸診時摸起來紮實，可能可推動、也可能固定不動。

鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma）、脂肪瘤、結節性紅斑（erythema nodosum）、結節性癢疹（prurigo nodularis）都屬於結節。

裝著液體的病灶：水疱、大疱、膿疱

這一類病灶內含液體，是水疱性與大疱性疾病的判讀重點。水疱（vesicle）是 ≤0.5 公分、內含清澈漿液的小型隆起，見於過敏性接觸性皮膚炎、單純疱疹、水痘、疱疹樣皮炎（dermatitis herpetiformis）。

大疱（bulla）是 >0.5 公分、同樣裝清澈液體的大型隆起。看到大疱要想到自體免疫水疱病，例如類天疱瘡（bullous pemphigoid）、天疱瘡（pemphigus vulgaris），也可能是大疱型藥物疹或嚴重的接觸性皮膚炎。

膿疱（pustule）內含膿液，顏色可能是白、黃或偏綠，大小不定。膿疱不一定代表感染：毛囊炎、痤瘡、膿痂疹（impetigo）是感染性的，而膿疱性乾癬（pustular psoriasis）的膿疱是無菌的。

表面鱗屑，以及原發與次發病灶

鱗屑（scale）是角質層過度堆積、脫落下來的死角質細胞片。它可以是細的或粗的、緊附或鬆散、白色、銀白或黃色。

乾癬的銀白色鱗屑、脂漏性皮膚炎的油膩黃色鱗屑、魚鱗癬和皮癬菌感染的脫屑，都是常見的例子。鱗屑傳統上被歸為次發病灶，但現在傾向把它當成原發病灶的一種表面特徵來描述。

回到原發與次發的區分：原發病灶（斑、斑片、丘疹、斑塊、結節、水疱、大疱、膿疱）是疾病直接產生的；次發病灶則是原發病灶演變或外力造成的，包括抓痕（excoriation）、糜爛（erosion）、潰瘍（ulcer）、苔癬化（lichenification）和結痂（crust）。同一個病人身上兩者常常並存，判讀時要能拆得開。

型態速查表與檢查步驟

下表把八種原發病灶加上鱗屑整理在一起，方便對照記憶。

有系統地看一個皮膚病灶，要評估幾件事：病灶的部位、分布與排列（局部或全身、對稱或不對稱、成群、線狀或散在）；病灶的型態（先觸診分平或凸，判斷屬於哪一型，再看表面特徵、顏色、邊界清楚或模糊、大小與形狀）；以及伴隨的表現（指甲變化、黏膜侵犯、淋巴結腫大）。依原發病灶的型態去做型態辨識，就能收斂鑑別診斷。

舉例來說，紅斑性的斑片、斑塊或結節若合併水疱化、結痂、水腫或鱗屑（濕疹樣變化），要想到過敏性疾病、自體免疫水疱病或皮膚 T 細胞淋巴瘤；以水疱和大疱為主，想到過敏性接觸性皮膚炎、病毒感染或自體免疫水疱病；以膿疱為主，想到感染或像膿疱性乾癬這類無菌發炎。

燒燙傷的深度分級

燒燙傷的分級，看的是熱傷害穿透到皮膚的哪一層。層次越深，能再生的組織越少，癒合越慢、疤痕越重。

床邊不必等病理，用兩個徵象就能分：有沒有水泡、還痛不痛。

一度燒傷只傷到表皮（epidermis）。皮膚呈紅斑、乾燥、有疼痛與觸痛，但不會起水泡，壓之泛白。因為基底層完好，3 到 7 天就會癒合，不留疤。曬傷是典型例子。

二度燒傷（部分厚度，partial thickness）傷到真皮（dermis）。招牌是起水泡，而且非常痛——真皮裡的神經末梢暴露、受刺激，痛覺反而被放大。

二度再依真皮受傷的深度細分。淺二度傷及乳突真皮（papillary dermis），水泡飽滿、破掉後底部呈粉紅色、濕潤，壓之迅速泛白，微血管回填快，約 2 週癒合，少留疤。深二度傷及網狀真皮（reticular dermis），外觀較蒼白或斑駁（紅白相間）、較乾，壓之泛白緩慢或不泛白，痛覺變鈍（只剩壓覺），癒合要 3 週以上，常留下肥厚性疤痕，臨床上多需要植皮。

三度燒傷（全層，full thickness）整層皮膚都毀了，包括真皮的附屬器與神經末梢。外觀是蒼白、蠟白、珍珠白或褐黑色的焦痂（eschar），皮革樣、乾硬、沒有彈性，壓之不泛白。

因為神經末梢被破壞，三度燒傷不痛。這是最重要的陷阱：痛覺消失代表傷得更深，不是傷得更輕。

臨床上三度燒傷周圍常環繞著二度的區域，所以病人仍會喊痛，痛的是旁邊那圈。三度傷口沒有殘存的上皮可以再生，只能靠周邊爬行，必須清創植皮。

四度燒傷穿過皮膚全層與皮下脂肪，深及肌肉、肌腱或骨骼，常見於電擊傷與長時間接觸火焰，可能需要截肢。

體表面積估算：九則法

決定輸液量、判斷是否轉燒燙傷中心，都要先算燒傷面積佔體表面積（total body surface area, TBSA）的百分比。臨床上用九則法（rule of nines）快速估算。

成人的分配：頭頸 9%、每側上肢 9%（雙上肢共 18%）、軀幹前側 18%、軀幹後側 18%、每側下肢 18%（雙下肢共 36%）、會陰 1%，合計 100%。

兒童的身體比例不同，頭部佔比大、下肢佔比小，不能直接套成人的數字。嬰兒頭頸約 18%、每側下肢約 13.5%，隨年齡增長頭部逐年遞減、下肢遞增（可用 Lund-Browder 圖表精算）。

病灶零散、不成整片時，用手掌法：病人自己的手掌連同手指約等於體表面積的 1%。

計算面積時只計二度以上的燒傷，單純紅斑的一度燒傷不列入。

參考文獻

1. Butler DC, Berger T, Elmariah S, et al. Chronic Pruritus: A Review. JAMA. 2024;331(24):2114-2124. DOI: 10.1001/jama.2024.4899
2. Rudikoff D. Differential Diagnosis of Round or Discoid Lesions. Clinics in Dermatology. 2011;29(5):489-97. DOI: 10.1016/j.clindermatol.2010.09.016
3. Ashton RE. Teaching Non-Dermatologists to Examine the Skin: A Review of the Literature and Some Recommendations. The British Journal of Dermatology. 1995;132(2):221-5. DOI: 10.1111/j.1365-2133.1995.tb05017.x