皮膚病毒感染（Viral Skin Infections）：HSV、VZV、HPV 疣、軟疣、手足口病與 EBV

皮膚的病毒感染是國考皮膚科的常客，關鍵在於認出每種病毒的招牌病灶。這篇把單純疱疹、水痘帶狀疱疹、HPV 疣、傳染性軟疣、手足口病和 EBV 整理在一起，方便對照辨認。

高效考點與陷阱

單純疱疹病毒（HSV）的招牌是紅斑基底上一叢疼痛的水疱。初次感染較嚴重，病灶多、雙側、疼痛，平均持續 16 到 20 天，可伴發燒、頭痛、淋巴結腫，甚至腦膜炎；潛伏期 4 到 7 天，而且約 70% 的感染者沒有症狀、渾然不覺。

復發時多有搔癢或灼熱的前驅感覺，症狀較輕、5 到 10 天消退；HSV-2 的復發次數比 HSV-1 多（每年中位數 4.0 對 1.3）。免疫低下的人反倒表現成慢性、難癒合的潰瘍、缺少典型水疱。

水痘帶狀疱疹病毒（VZV）初次感染是水痘（全身性水疱疹），再活化就是帶狀疱疹。帶狀疱疹最重要的特徵是沿單側皮節分布、不越過身體中線，發疹前 24 到 72 小時常先有該皮節的疼痛。

最必考的陷阱是眼支（V1）帶狀疱疹：如果鼻尖出現病灶（Hutchinson sign，代表鼻睫神經受累），要緊急照會眼科，因為有角膜炎、葡萄膜炎、急性視網膜壞死的風險。免疫低下者播散風險 10 到 20%，化療或移植病人第一年得帶狀疱疹的比例高達 25 到 45%。

HPV 引起的疣有多種型態：尋常疣（verruca vulgaris）是手上過度角化的丘疹；扁平疣（verruca plana）好發手背和臉；掌蹠疣（verruca plantaris）是手掌腳掌深部、會痛的疣；絲狀疣（filiform）長在眼瞼或嘴唇周圍呈線狀突起；屠夫疣（butcher's warts）和 HPV-7 相關、長在處理肉品者的手上。組織學招牌是挖空細胞（koilocyte），還有表皮棘皮增厚、乳突瘤樣增生、角化過度。

免疫功能正常者常會自行消退。

傳染性軟疣（molluscum contagiosum）是痘病毒（poxvirus）引起的，典型是小而光滑、圓頂狀、珍珠白或膚色的丘疹，中央有臍狀凹陷，好發皮膚、很少長在黏膜。手足口病（hand-foot-and-mouth disease）由腸病毒和克沙奇病毒引起，特徵是手掌腳掌的斑丘疹或丘疹水疱，加上疼痛的口腔潰瘍（幾乎百分之百出現），好發兒童、春到秋季流行，7 到 10 天自行消退。

診斷上有個通用原則：核酸增幅檢測（NAAT／PCR）對 HSV 和 VZV 都是最敏感、也是首選的檢查；病毒培養敏感度較低，主要用在需要驗抗病毒藥敏感性時。血清學對「沒有病灶時」的 HSV 診斷有幫助，但不建議用於帶狀疱疹的急性診斷。

傳統的 Tzanck 抹片可以看到多核巨細胞，支持疱疹病毒（HSV 或 VZV）感染，但無法區分是 HSV 還是 VZV，這一點常被拿來考。

• EBV（HHV-4）感染的是「B 淋巴球」，入侵受體是 B 細胞表面的 CD21（補體受體 CR2）。感染 T 淋巴球是錯的。
• 血液抹片上的異型淋巴球是反應性活化的 CD8+ 細胞毒性 T 細胞，是來殺被感染的 B 細胞的。感染的是 B 細胞、增生的是 T 細胞。
• 三歲以下的幼兒感染 EBV 多為無症狀或非典型表現，不會有典型的發燒、咽炎、淋巴結腫三聯徵。年紀越小越不典型。
• 神經併發症（腦炎、腦膜炎、Guillain-Barré）發生率只有個位數百分比，不是多數病人的表現；類固醇不是常規治療，只保留給氣道阻塞、自體免疫溶血、嚴重血小板低下。
• 給 ampicillin／amoxicillin 會引發廣泛的斑丘疹，這是急性 EBV 感染時的一過性免疫現象，「不是」真正的青黴素過敏，痊癒後多半可再使用青黴素類。
• 脾腫大約占一半，是最重要的風險。急性期 3 到 4 週內要避免接觸性運動，以免脾破裂。
• 異嗜性抗體（Monospot）在四歲以下幼兒敏感度低、常為陰性，這時要驗 EBV 特異性抗體（VCA IgM／IgG、EBNA）。

記憶口訣

• HSV 記「紅底上一叢痛水疱」——紅斑基底上成簇、疼痛的小水疱是單純疱疹的招牌。

• 帶狀疱疹記「單側走一條、不過中線」——沿單側皮節帶狀分布、不越過身體中線。

• 眼支陷阱記「鼻尖起疹（Hutchinson），快照會眼科」——V1 帶狀疱疹鼻尖有病灶代表鼻睫神經受累，眼睛有危險。

• 疣記「看到挖空細胞（koilocyte）想 HPV」——挖空細胞是 HPV 疣的組織學招牌。

• 軟疣記「圓頂中央凹（臍狀凹陷）」——珍珠白圓頂丘疹、中央臍狀凹陷是傳染性軟疣。

• 手足口記「手、腳、嘴，加發燒」——手掌腳掌疹加口腔潰瘍、好發小孩。

• 「EBV 咬 B，CD21 是門」——EBV 經 CD21 感染 B 淋巴球。

• 「中招的是 B、上場的是 T」——被感染的是 B 細胞，血片上看到的異型淋巴球是活化的 T 細胞。

• 「小小孩不典型」——三歲以下多為無症狀或非典型，典型三聯徵是青少年與年輕成人的事。

• 「開了 amox 就出疹，不是過敏是 EBV」——ampicillin／amoxicillin 疹是一過性免疫現象，不必終身標記青黴素過敏。

• 「脾大先停運動」——急性期避免接觸性運動，防脾破裂。

這一群病都由病毒引起，但長相和好發族群各不相同。解題邏輯是先從病灶型態與分布認出是哪種病毒，再決定診斷與處置。

以下依 HSV、VZV、HPV、軟疣、手足口病逐一說明，最後用一張表整理診斷與治療。

單純疱疹病毒（HSV-1／HSV-2）

單純疱疹的典型病灶是紅斑基底上一叢疼痛的水疱，會經過丘疹、水疱、潰瘍幾個階段。初次感染較嚴重：病灶多、95 到 99% 會痛、七成以上是雙側，平均持續 16 到 20 天，常伴頭痛、發燒、淋巴結腫（39 到 68%），少數會併發腦膜炎（HSV-1 約 16%、HSV-2 約 26%）。

潛伏期 4 到 7 天，值得注意的地方是約 70% 感染者完全沒有症狀。

復發型的病灶較輕，43 到 53% 在發疹前有搔癢或灼熱的前驅感覺，5 到 10 天就消退。復發頻率上，HSV-2 每年中位數約 4.0 次、比 HSV-1 的 1.3 次多。

在免疫低下的宿主，HSV 可能表現成慢性、難癒合的潰瘍、缺少典型水疱，HSV-2 甚至可能播散。另外，當 HSV 感染到異位性皮膚炎的受損皮膚時，會造成疱疹性濕疹（eczema herpeticum），在原本濕疹的部位冒出密布的小水疱與鑿孔狀（punched-out）糜爛、常伴隨刺痛，是需要抗病毒治療的皮膚科急症。

診斷首選是核酸增幅檢測（NAAT／PCR），敏感度 96.7 到 100%，從病灶拭子採檢。採檢要領是把水疱掀開、用力擦拭疱底，太舊或結痂的病灶陽性率較低。

病毒培養敏感度 30 到 70%，用於 NAAT 不可得或要測抗藥性時。血清學查對 glycoprotein-G 的型別特異性 IgG，感染後 2 週到 3 個月才驗得到，適合沒有病灶時使用；IgM 提示初次感染但在發疹當下常還測不到，也無法可靠區分 HSV-1 與 HSV-2。

治療第一線是 acyclovir、famciclovir 或 valacyclovir；對 acyclovir 抗藥的 HSV 改用靜脈 foscarnet。

水痘帶狀疱疹病毒（VZV）：水痘與帶狀疱疹

VZV 的初次感染是水痘（chickenpox），表現為全身性的水疱疹，免疫低下且沒有既往暴露者有重症風險。之後病毒潛伏在神經節，再活化就造成帶狀疱疹（herpes zoster，俗稱皮蛇）。

帶狀疱疹的特徵是沿單側皮節分布、尊重身體中線不越過去的水疱疹。發疹前 24 到 72 小時（有時更久）常先有該皮節的疼痛，病灶依序從紅斑、丘疹、水疱、大疱到結痂。

免疫功能正常者約 2 週痊癒；免疫低下者新病灶會持續 7 到 14 天，播散風險 10 到 20%（若沒有及時給抗病毒藥），而化療或移植病人在治療後第一年得帶狀疱疹的比例高達 25 到 45%。眼支（V1）受累要特別警覺，須緊急由眼科評估，因為有角膜炎、葡萄膜炎、急性視網膜壞死的風險。

診斷同樣以 NAAT／PCR 最敏感、最快，是首選；採檢一樣要用力擦拭掀開的疱底。病毒培養要等到 14 天才出現細胞病變、較少用；直接螢光抗體法（DFA）在病灶刮取物上敏感度較低。

血清學的 anti-VZV IgM 提示近期暴露或再活化、IgG 代表過去感染或接種，但不建議用於急性診斷。治療用 acyclovir、famciclovir、valacyclovir，在免疫低下者和 V1 分布時尤其重要。

人類乳突病毒（HPV）疣

HPV 感染角質細胞造成各種疣，型態依部位不同。尋常疣（verruca vulgaris）是過度角化的丘疹，常長在手上；扁平疣（verruca plana）典型在手背或臉部；掌蹠疣（verruca plantaris）是手掌腳掌深部、會痛的疣；絲狀疣（filiform）在眼瞼或嘴唇周圍呈線狀突起；屠夫疣（butcher's warts）和 HPV-7 相關，出現在處理肉品者的手上。

潛伏期 1 到 20 個月，經由直接接觸、自體接種和無生命媒介傳播，HPV 在物體表面可保持傳染力達 8 週。

組織學可見表皮棘皮增厚、乳突瘤樣增生、顆粒層增厚、角化不全、角質層內出血，以及表淺的挖空細胞（koilocyte）變化——挖空細胞是 HPV 感染的組織學招牌。免疫功能正常者常會自行消退，免疫低下者則可能增生、持續。

治療用冷凍療法、電燒或局部角質溶解劑。

傳染性軟疣（Molluscum Contagiosum）

傳染性軟疣的致病原是傳染性軟疣病毒（MCV），屬於痘病毒（poxvirus）。典型病灶是小而光滑、圓頂狀的丘疹，大小從 1 到 2 毫米到數毫米，呈珍珠白或膚色，中央有臍狀凹陷。

它侷限在皮膚、很少長在黏膜。潛伏期 2 到 6 週，經直接皮膚接觸、無生命媒介和自體接種傳播。

免疫功能正常者會自行痊癒，免疫低下者則可能範圍很廣。

治療方式很多，破壞性方法包括刮除、冷凍、脈衝染料雷射、針刺；局部藥物有 podophyllotoxin、tretinoin、cantharidin、氫氧化鉀（引起局部發炎）以及 imiquimod（免疫調節）；化學破壞用 phenol、trichloroacetic acid；全身性可用 cimetidine（免疫調節）或 cidofovir（抗病毒）。許多個案不治療也會自行消退。

手足口病（HFMD）

手足口病由人類腸病毒和克沙奇病毒（coxsackievirus）引起，好發春到秋季、以兒童為主。經糞口、口口和呼吸道飛沫傳播。

表現是低度發燒，手掌、腳掌的斑丘疹或丘疹水疱，加上疼痛的口腔潰瘍（幾乎百分之百出現，像鵝口瘡樣的糜爛與潰瘍，常讓小孩不敢進食）。病灶 7 到 10 天消退，少數會有神經或心肺併發症。

鑑別上要和多形性紅斑、疱疹、麻疹、水痘、動物接觸的口蹄疫和鵝口瘡分開。治療以支持性照護為主：補充水分、用 acetaminophen 或 ibuprofen 止痛；不建議用口服 lidocaine；目前沒有可用的抗病毒藥。

預防靠勤洗手、消毒被汙染的物體表面。

診斷與治療總整理

下表把五類皮膚病毒感染的招牌病灶、診斷與治療整理起來。

EBV 與傳染性單核球增多症（Infectious Mononucleosis）

EBV（Epstein-Barr virus，也就是第 4 型人類疱疹病毒 HHV-4）經唾液傳播，別名 kissing disease。病毒先在口咽上皮細胞複製，接著感染 B 淋巴球。

入侵的門是 CD21，也就是 B 細胞表面的補體受體 CR2。病毒的 gp350 醣蛋白與 CD21 結合而進入細胞。所以 EBV 感染的是 B 淋巴球，不是 T 淋巴球。

血液抹片上的異型淋巴球（atypical lymphocyte，或稱 Downey cell）容易讓人搞混。那些細胞是反應性活化的 CD8+ 細胞毒性 T 細胞，是免疫系統派來清除被感染 B 細胞的部隊。被感染的是 B 細胞、大量增生上場的是 T 細胞，這組對照是命題常用的錯誤選項。

EBV 進入 B 細胞後多半轉為潛伏感染，長期與 Burkitt 淋巴瘤、鼻咽癌、Hodgkin 淋巴瘤、移植後淋巴增生性疾病（PTLD）相關。

臨床表現看年齡。青少年與年輕成人的典型三聯徵是發燒、咽炎（扁桃腺腫大並常有滲出物）、頸部淋巴結腫大（尤其後頸），伴隨明顯而拖很久的疲倦。

三歲以下的幼兒感染 EBV 多半是無症狀，或只有輕微上呼吸道症狀與發燒，不會走典型三聯徵。年紀越小越不典型，這是 EBV 的通則，也是考題的常設陷阱。

脾腫大約出現在一半的病人身上，是最需要警覺的併發症來源。脾破裂雖然罕見卻可致命，所以急性期的 3 到 4 週內要避免接觸性運動與劇烈活動。

神經併發症（腦炎、腦膜炎、Guillain-Barré 症候群、Alice in Wonderland 症候群）的發生率只有個位數百分比，不是多數病人的表現。類固醇不是常規治療，只在扁桃腺腫大到威脅呼吸道、自體免疫溶血性貧血、嚴重血小板低下這些特定情況下使用。

Ampicillin／amoxicillin 疹是必考點。急性 EBV 感染的病人接受 ampicillin 或 amoxicillin 後，數天內出現廣泛、對稱、會癢的斑丘疹（早期報告發生率高達 80 到 90%，近年研究約三成上下）。

機轉是急性感染期免疫大幅活化，對藥物代謝產物產生一過性的第四型過敏反應。這不是真正的青黴素過敏，病人痊癒之後多半可以再使用青黴素類，不該因此被終身標記為青黴素過敏。臨床上這個疹常見於把 EBV 咽炎誤判成細菌性咽炎、開了 amoxicillin 之後。

診斷靠異嗜性抗體（heterophile antibody，Monospot）；但四歲以下幼兒的敏感度低、常為陰性，這時改驗 EBV 特異性抗體（VCA IgM／IgG、EBNA）。血液常規可見淋巴球增多，異型淋巴球超過 10%。

治療以支持性療法為主。acyclovir 能減少口咽的病毒釋出，卻不改善症狀或縮短病程，不建議常規使用。

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