自體免疫皮膚病是免疫系統攻擊皮膚自身結構或血管而造成的一群疾病。國考最愛考的是它們各自的抗體、免疫螢光型態，以及一眼能認出的招牌病灶。這篇把水疱病、皮膚狼瘡、皮肌炎、硬皮症和血管炎五大群整理在一起，方便對照。
高效考點與陷阱
自體免疫水疱病分兩大群，靠「水疱長在哪一層」和「抗體打什麼」來分。天疱瘡（pemphigus）是抗體攻擊表皮細胞之間的橋粒蛋白（desmoglein），水疱長在表皮內，所以水疱鬆垮、容易破，Nikolsky sign 陽性（在正常皮膚上摩擦就能造成表皮剝離）。類天疱瘡（bullous pemphigoid）是抗體攻擊表皮與真皮交界的半橋粒蛋白，水疱長在表皮下，所以水疱緊繃、不易破，Nikolsky sign 陰性、常常很癢。
天疱瘡再分型也常考：尋常型（pemphigus vulgaris）抗 Dsg3（可再加抗 Dsg1），黏膜（尤其口腔）常比皮膚先受累；落葉型（pemphigus foliaceus）只有抗 Dsg1，病灶淺表、不犯黏膜；另外還有和惡性腫瘤相關的腫瘤伴隨型（paraneoplastic）。病理上天疱瘡是表皮內棘皮鬆解（acantholysis），類天疱瘡是表皮下水疱、裡面有嗜酸性球。免疫螢光是診斷關鍵：天疱瘡在表皮細胞間呈網狀（chicken wire）的 IgG／C3 沉積，類天疱瘡在基底膜帶呈線狀 IgG／C3，用鹽裂皮膚（salt-split skin）做間接免疫螢光時抗體結合在表皮側。
皮膚狼瘡分急性、亞急性、慢性三型。急性（ACLE）是臉頰和鼻樑的蝴蝶斑（malar rash），會避開鼻唇溝，幾乎都伴隨全身性紅斑性狼瘡（SLE），約一半的 SLE 病人會出現。亞急性（SCLE）是環狀或類乾癬的病灶、好發在曬得到的部位、72% 有 anti-Ro／SSA、不留疤。慢性（盤狀狼瘡，DLE）是界線分明的鱗屑紅斑演變成硬化圓盤，好發頭頸、會留下疤痕性禿髮與色素改變，約 16.7% 在三年內進展成 SLE。
皮肌炎有幾個 pathognomonic 的皮膚徵象要背：heliotrope rash（上眼瞼的紫紅色、常帶水腫的疹子）和 Gottron papules（關節伸側，如掌指、近端指間關節、肘、膝的紫紅色鱗屑丘疹）。抗體不同對應不同表現：anti-MDA5 型血管病變嚴重、皮膚潰瘍、合併快速進展的間質性肺病；amyopathic（無肌病型）只有皮疹沒有肌肉無力。
硬皮症（全身性硬化症）常以 Raynaud 現象為首發，手指出現白→藍→紅的三相變色；接著是手指浮腫、指端硬化（sclerodactyly）、皮膚繃緊發亮。局限型（limited）侷限在肘膝遠端和臉，瀰漫型（diffuse）則波及近端和軀幹。抗體對應分型：anti-centromere 對應局限型，anti-Scl-70（topoisomerase）對應瀰漫型。硬斑症（morphea，局限型硬皮症）只侵犯皮膚，沒有內臟侵犯、也沒有 Raynaud，活動邊緣有一圈紫丁香色的環（lilac ring）可以區分。
血管炎的招牌是可觸摸性紫斑（palpable purpura）——摸得到、壓不退色的紫斑，代表血管壁在發炎，跟單純血小板低下的平坦瘀點不同。IgA 血管炎（Henoch-Schönlein purpura）是兒童最常見的血管炎，經典三聯是可觸摸性紫斑、關節炎、腹痛，紫斑好發在下肢和臀部（受重力影響），免疫螢光看到 IgA 沉積，多數會自行痊癒。
記憶口訣
- 兩種水疱病記「天疱瘡鬆、類天疱瘡緊」——pemphigus 水疱在表皮內、鬆垮易破、Nikolsky 陽性；bullous pemphigoid 水疱在表皮下、緊繃不易破、Nikolsky 陰性。
- 天疱瘡分型記「vulgaris 靠 Dsg3 先犯口，foliaceus 靠 Dsg1 只在皮」——尋常型抗 Dsg3、黏膜先受累；落葉型抗 Dsg1、淺表不犯黏膜。
- 皮膚狼瘡三型記「急蝶、亞環、慢盤」——急性蝴蝶斑、亞急性環狀、慢性盤狀。
- 皮肌炎記「紫眼瞼、紫指節」——上眼瞼紫紅是 heliotrope、關節伸側紫丘疹是 Gottron papules。
- 血管炎記「摸得到的紫斑就想血管炎」——palpable purpura 是可觸摸、壓不退色的紫斑。
- IgA 血管炎記「紫斑、關節、肚子痛」——HSP 的經典三聯，好發下肢與臀部。
這一群病雖然病灶各異，但共通的解題邏輯是一樣的：看招牌病灶認出是哪一種，再用免疫螢光型態和自體抗體確認。以下依五大群逐一說明，最後用一張表把免疫螢光和抗體整理起來。
自體免疫水疱病：天疱瘡與類天疱瘡
天疱瘡（pemphigus）的抗體是 IgG，攻擊表皮細胞之間橋粒（desmosome）上的 desmoglein 蛋白。細胞之間的連結被破壞，角質細胞彼此分開（棘皮鬆解，acantholysis），水疱就長在表皮內。因為水疱頂只有薄薄一層表皮，臨床上是鬆垮、容易破裂的水疱與糜爛，Nikolsky sign 陽性——在看起來正常的皮膚上施加摩擦，也能造成表皮剝離。尋常型（pemphigus vulgaris）以抗 Dsg3 為主、可合併抗 Dsg1，口腔等黏膜常比皮膚更早出現糜爛；落葉型（pemphigus foliaceus）只有抗 Dsg1，病灶較淺表、不侵犯黏膜；腫瘤伴隨型（paraneoplastic pemphigus）則和惡性腫瘤相關。直接免疫螢光（direct immunofluorescence, DIF）顯示表皮細胞間有 IgG／C3 沉積，呈網狀的「雞籠」（chicken wire）樣。
類天疱瘡（bullous pemphigoid）的抗體攻擊的是表皮與真皮交界處半橋粒（hemidesmosome）上的 BP180 和 BP230。分離發生在表皮下方，水疱長在表皮下，疱頂是完整的表皮，所以臨床上是張力性、緊繃、不易破的水疱，長在紅斑的基底上，常伴隨蕁麻疹樣的斑塊、搔癢明顯，Nikolsky sign 陰性。好發於年長者，病灶分布在屈側、軀幹和四肢，黏膜受累比天疱瘡少見。病理是表皮下水疱、內含嗜酸性球。DIF 顯示基底膜帶有線狀的 IgG／C3；用鹽裂皮膚（salt-split skin）做間接免疫螢光時，抗體結合在表皮側，可與其他表皮下水疱病區分。
皮膚紅斑性狼瘡
皮膚狼瘡依病程與預後分成三型。急性皮膚狼瘡（ACLE）最典型的是蝴蝶斑（malar rash），臉頰與鼻樑上的紅色斑丘疹，特徵是會避開鼻唇溝。它幾乎只和全身性紅斑性狼瘡（SLE）一起出現，約影響一半的 SLE 病人，光照常是誘因。
亞急性皮膚狼瘡（SCLE）是環狀或類乾癬（丘疹鱗屑）的病灶，好發在上背、手臂、肩膀等曬得到的部位。約 10 到 15% 的 SLE 病人有這一型，但它也可以獨立發生、不一定有全身疾病；72% 的病人驗得到 anti-Ro／SSA，病灶不會留疤。
慢性皮膚狼瘡（盤狀狼瘡，DLE）是界線分明、有鱗屑的紅色斑丘疹，慢慢變成硬化的圓盤狀斑塊，最常長在頭頸部。它會造成永久性的疤痕性禿髮、皮膚萎縮和色素改變。盤狀狼瘡可以獨立存在，但約有 16.7% 在三年內進展成 SLE，anti-Ro／SSA 陽性率約 22%。SLE 的其他皮膚表現還包括非疤痕性落髮（40 到 70%）、口腔潰瘍（約 30%）、光敏感、網狀青斑和 Raynaud 現象。
皮肌炎
皮肌炎有幾個 pathognomonic 的皮膚徵象，能把它和其他發炎性肌病區分開。heliotrope rash 是上眼瞼的紫紅色、常帶水腫的疹子；Gottron papules 是關節伸側（掌指關節、近端指間關節、肘、膝）的紫紅色鱗屑丘疹。另外還有 Gottron sign（肘膝的紅斑，特異性較低）。
其他常見的皮膚表現包括：前胸 V 字分布的紅斑（V-sign）、上背與肩膀的紅斑（shawl sign，披肩徵象）、大腿外側的紅斑（holster sign）、指尖角化皸裂的 mechanic's hands（在抗合成酶症候群更常見）、甲周的紅斑與甲上皮增厚，以及皮下鈣化（calcinosis，在幼年型皮肌炎更常見）。搔癢和光敏感也常見。
抗體對應不同的臨床亞型：anti-MDA5 型血管病變嚴重、常有皮膚潰瘍，並合併快速進展的間質性肺病，預後要特別警覺；無肌病型皮肌炎（amyopathic）約佔 8%，只有典型皮疹卻沒有肌肉無力，常見 anti-NXP2 陽性。其他相關抗體還有 anti-Mi-2 和 anti-TIF1-γ（後者和成人惡性腫瘤相關）。
硬皮症與硬斑症
全身性硬化症（systemic sclerosis）的特徵是皮膚逐漸增厚纖維化，並侵犯血管與內臟。早期常以 Raynaud 現象為第一個表現，遇冷或情緒時手指出現白→藍→紅的三相變色；也可能先有手指瀰漫腫脹（puffy fingers）的發炎期。接著皮膚繃緊發亮、指端硬化（sclerodactyly），手指皮膚繃到失去正常皺褶。
依皮膚侵犯範圍分兩型：局限型（limited cutaneous SSc）侷限在肘膝遠端與臉部；瀰漫型（diffuse cutaneous SSc）則波及近端肢體與軀幹。抗體有助分型：anti-centromere 對應局限型，anti-Scl-70（抗 topoisomerase）對應瀰漫型。晚期會出現指端潰瘍與缺血性凹陷疤痕（digital pitted scars）、軟組織鈣化、面部的蛛網狀微血管擴張（telangiectasia）、鹽與胡椒樣（salt-and-pepper）的色素增減，以及小口（microstomia）、口周皺紋、鳥喙鼻等面部變化。
硬斑症（morphea，局限型硬皮症）是只侵犯皮膚的纖維化。初期是紅斑或水腫性斑塊，中央逐漸纖維化呈象牙白色，活動邊緣有一圈紫丁香色的硬化環（lilac ring）。它的關鍵區別在於：沒有內臟侵犯、也沒有 Raynaud 現象，這點可以和全身性硬化症分開。硬斑症又分斑塊型、線狀型（兒童尤其常見）和泛發型。
皮膚血管炎
小血管炎最典型的表現是可觸摸性紫斑（palpable purpura）——摸得到、按壓不退色的紫斑，代表血管壁在發炎滲漏，跟血小板低下造成的平坦瘀點不一樣。
IgA 血管炎（Henoch-Schönlein purpura, HSP）是兒童最常見的血管炎，男女比約 2:1、好發於冬春季。經典三聯是可觸摸性紫斑、關節炎和腹痛。紫斑幾乎百分之百出現，好發在下肢和臀部這些受重力影響的部位，發疹前可能有非特異的斑疹或蕁麻疹樣病灶，約一半有皮下水腫，也可能起水疱。病理是白血球碎裂性血管炎（leukocytoclastic vasculitis）併免疫螢光上的 IgA 沉積。預後大多良好，約 94% 的兒童和 89% 的成人會自行痊癒。
白血球碎裂性血管炎（leukocytoclastic vasculitis）是小血管炎的組織學表現：血管壁有嗜中性球浸潤、纖維素樣壞死，還有核碎屑（leukocytoclasis）。臨床上是可觸摸性紫斑、瘀點，有時起水疱或潰瘍，好發下肢；成因包括藥物、感染、結締組織疾病、惡性腫瘤，也有原發性找不到原因的。若侵犯到中型血管，可能造成指端壞死與壞疽、皮膚梗塞和潰瘍。
免疫螢光與自體抗體總整理
下表把五大群的免疫螢光型態與代表抗體整理起來，這是國考最愛考、也最好用表格記憶的部分。
| 疾病 | 免疫螢光（IF）型態 | 代表自體抗體 |
|---|---|---|
| 天疱瘡 pemphigus | 表皮細胞間 IgG，網狀（chicken wire） | anti-Dsg1 和／或 anti-Dsg3 |
| 類天疱瘡 bullous pemphigoid | 基底膜帶線狀 IgG／C3；鹽裂皮膚結合表皮側 | anti-BP180、anti-BP230 |
| 皮膚／全身性狼瘡 | 真皮表皮交界顆粒狀 IgG／IgM／C3（lupus band test） | ANA、anti-dsDNA、anti-Smith；皮膚狼瘡 anti-Ro／SSA |
| 皮肌炎 | 肌肉切片 perifascicular 的 MxA、RIG-1 表現 | anti-Mi-2、anti-MDA5、anti-NXP2、anti-TIF1-γ |
| 全身性硬化症 | — | anti-centromere（局限型）、anti-Scl-70／topoisomerase（瀰漫型） |
| IgA 血管炎 | 血管壁 IgA 沉積 | （以 IgA 沉積為診斷依據） |
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