自體免疫皮膚病（Autoimmune Skin Diseases）：水疱病、狼瘡、皮肌炎、硬皮症與血管炎

自體免疫皮膚病是免疫系統攻擊皮膚自身結構或血管而造成的一群疾病。國考最愛考的是它們各自的抗體、免疫螢光型態，以及一眼能認出的招牌病灶。

這篇把水疱病、皮膚狼瘡、皮肌炎、硬皮症和血管炎五大群整理在一起，方便對照。

高效考點與陷阱

自體免疫水疱病分兩大群，靠「水疱長在哪一層」和「抗體打什麼」來分。天疱瘡（pemphigus）是抗體攻擊表皮細胞之間的橋粒蛋白（desmoglein），水疱長在表皮內，所以水疱鬆垮、容易破，Nikolsky sign 陽性（在正常皮膚上摩擦就能造成表皮剝離）。

類天疱瘡（bullous pemphigoid）是抗體攻擊表皮與真皮交界的半橋粒蛋白，水疱長在表皮下，所以水疱緊繃、不易破，Nikolsky sign 陰性、常常很癢。

天疱瘡再分型也常考：尋常型（pemphigus vulgaris）抗 Dsg3（可再加抗 Dsg1），黏膜（尤其口腔）常比皮膚先受累；落葉型（pemphigus foliaceus）只有抗 Dsg1，病灶淺表、不犯黏膜；另外還有和惡性腫瘤相關的腫瘤伴隨型（paraneoplastic）。病理上天疱瘡是表皮內棘皮鬆解（acantholysis），類天疱瘡是表皮下水疱、裡面有嗜酸性球。

免疫螢光是診斷關鍵：天疱瘡在表皮細胞間呈網狀（chicken wire）的 IgG／C3 沉積，類天疱瘡在基底膜帶呈線狀 IgG／C3，用鹽裂皮膚（salt-split skin）做間接免疫螢光時抗體結合在表皮側。

皮膚狼瘡分急性、亞急性、慢性三型。急性（ACLE）是臉頰和鼻樑的蝴蝶斑（malar rash），會避開鼻唇溝，幾乎都伴隨全身性紅斑性狼瘡（SLE），約一半的 SLE 病人會出現。

亞急性（SCLE）是環狀或類乾癬的病灶、好發在曬得到的部位、72% 有 anti-Ro／SSA、不留疤。慢性（盤狀狼瘡，DLE）是界線分明的鱗屑紅斑演變成硬化圓盤，好發頭頸、會留下疤痕性禿髮與色素改變，約 16.7% 在三年內進展成 SLE。

皮肌炎有幾個 pathognomonic 的皮膚徵象要背：heliotrope rash（上眼瞼的紫紅色、常帶水腫的疹子）和 Gottron papules（關節伸側，如掌指、近端指間關節、肘、膝的紫紅色鱗屑丘疹）。抗體不同對應不同表現：anti-MDA5 型血管病變嚴重、皮膚潰瘍、合併快速進展的間質性肺病；amyopathic（無肌病型）只有皮疹沒有肌肉無力。

硬皮症（全身性硬化症）常以 Raynaud 現象為首發，手指出現白→藍→紅的三相變色；接著是手指浮腫、指端硬化（sclerodactyly）、皮膚繃緊發亮。局限型（limited）侷限在肘膝遠端和臉，瀰漫型（diffuse）則波及近端和軀幹。

抗體對應分型：anti-centromere 對應局限型，anti-Scl-70（topoisomerase）對應瀰漫型。硬斑症（morphea，局限型硬皮症）只侵犯皮膚，沒有內臟侵犯、也沒有 Raynaud，活動邊緣有一圈紫丁香色的環（lilac ring）可以區分。

血管炎的招牌是可觸摸性紫斑（palpable purpura）——摸得到、壓不退色的紫斑，代表血管壁在發炎，跟單純血小板低下的平坦瘀點不同。IgA 血管炎（Henoch-Schönlein purpura）是兒童最常見的血管炎，經典三聯是可觸摸性紫斑、關節炎、腹痛，紫斑好發在下肢和臀部（受重力影響），免疫螢光看到 IgA 沉積，多數會自行痊癒。

• 水疱裂解層次由淺到深：pemphigus foliaceus（顆粒層／角質層下，最淺）→ pemphigus vulgaris 與 pemphigus vegetans（基底上層）→ bullous pemphigoid（表皮下，最深）。問「最淺層」選落葉型天疱瘡。
• 混合性結締組織病（MCTD）：Raynaud 現象＋手指腫脹＋顏面紅斑＋多發性關節痛＋肌炎，高效價 anti-U1 RNP 是診斷關鍵。對照：anti-dsDNA／anti-Sm 指向 SLE，anti-Scl-70／anti-centromere 指向全身性硬化症，anti-Mi-2／anti-MDA5 指向皮肌炎。
• Sjögren 症候群的皮膚表現：乾燥症、環狀紅斑、皮膚血管炎（可觸摸性紫斑）、Raynaud 現象、多形性紅斑。acquired ichthyosis（後天性魚鱗癬）不是它的表現，那是淋巴瘤等惡性腫瘤與 HIV 的伴隨徵象。
• Behçet disease：口腔潰瘍 3–10 天癒合、不留疤；生殖器潰瘍會留疤；葡萄膜炎以前葡萄膜炎（含前房積膿 hypopyon）最常見，不是後葡萄膜炎；pathergy test 陽性是指細針刺皮膚後 24–48 小時起膿疱。
• ANCA 對照：c-ANCA／anti-PR3 陽性比例最高的是肉芽腫性多血管炎（GPA，舊稱 Wegener granulomatosis）；p-ANCA／anti-MPO 對應顯微多血管炎（MPA）與嗜伊紅性肉芽腫性多血管炎（EGPA，Churg-Strauss）；Henoch-Schönlein purpura 是 IgA 沉積、ANCA 陰性。
• 皮肌炎侵犯的是肌肉與皮膚，不是神經。表現為四肢對稱性的近端肌無力（從椅子站起要用手撐、舉手梳頭困難），CK 與 aldolase 上升，可有肌紅蛋白尿造成的茶褐色尿；成人新診斷必須篩查隱藏的惡性腫瘤。
• 全身性硬化症的分症狀治療：皮膚硬化用 UVA1／窄波 UVB 光療加 methotrexate 或 mycophenolate；手指潰瘍用鈣離子阻斷劑、PDE5 抑制劑、bosentan、iloprost（不是局部類固醇注射）；微血管擴張用雷射（不是口服類固醇）；皮膚鈣化靠藥物或手術（不是復健物理治療）。

記憶口訣

• 兩種水疱病記「天疱瘡鬆、類天疱瘡緊」——pemphigus 水疱在表皮內、鬆垮易破、Nikolsky 陽性；bullous pemphigoid 水疱在表皮下、緊繃不易破、Nikolsky 陰性。

• 天疱瘡分型記「vulgaris 靠 Dsg3 先犯口，foliaceus 靠 Dsg1 只在皮」——尋常型抗 Dsg3、黏膜先受累；落葉型抗 Dsg1、淺表不犯黏膜。

• 皮膚狼瘡三型記「急蝶、亞環、慢盤」——急性蝴蝶斑、亞急性環狀、慢性盤狀。

• 皮肌炎記「紫眼瞼、紫指節」——上眼瞼紫紅是 heliotrope、關節伸側紫丘疹是 Gottron papules。

• 血管炎記「摸得到的紫斑就想血管炎」——palpable purpura 是可觸摸、壓不退色的紫斑。

• IgA 血管炎記「紫斑、關節、肚子痛」——HSP 的經典三聯，好發下肢與臀部。

• 裂解層次記「葉最淺、尋常居中、類天疱瘡最深」——pemphigus foliaceus 在顆粒層／角質層下，pemphigus vulgaris 與 vegetans 在基底上層，bullous pemphigoid 在表皮下。

• MCTD 記「一個 RNP 混三病」——Raynaud＋腫手指＋肌炎＋關節痛，看起來像 SLE、硬皮症、皮肌炎的綜合體，抗體只有高效價 anti-U1 RNP。

• Behçet 記「口不留疤、生殖留疤、前葡萄膜、針刺起膿」——口腔潰瘍 3–10 天癒合不留疤、生殖器潰瘍留疤、前葡萄膜炎最常見、pathergy 24–48 小時起膿疱。

• ANCA 記「c 找 Wegener，p 找 MPA 與 Churg-Strauss；HSP 不驗 ANCA，只看 IgA」。

• 皮肌炎肌肉面記「站要撐、梳不動、尿變茶」——近端肌無力加肌紅蛋白尿；打的是肌肉不是神經。

• 硬化症治療記「硬化照光、潰瘍擴血管、擴張打雷射、鈣化開刀」——四個症狀四種對策，都不是局部或口服類固醇。

這一群病雖然病灶各異，但共通的解題邏輯是一樣的：看招牌病灶認出是哪一種，再用免疫螢光型態和自體抗體確認。以下依五大群逐一說明，最後用一張表把免疫螢光和抗體整理起來。

自體免疫水疱病：天疱瘡與類天疱瘡

天疱瘡（pemphigus）的抗體是 IgG，攻擊表皮細胞之間橋粒（desmosome）上的 desmoglein 蛋白。細胞之間的連結被破壞，角質細胞彼此分開（棘皮鬆解，acantholysis），水疱就長在表皮內。

因為水疱頂只有薄薄一層表皮，臨床上是鬆垮、容易破裂的水疱與糜爛，Nikolsky sign 陽性——在看起來正常的皮膚上施加摩擦，也能造成表皮剝離。尋常型（pemphigus vulgaris）以抗 Dsg3 為主、可合併抗 Dsg1，口腔等黏膜常比皮膚更早出現糜爛；落葉型（pemphigus foliaceus）只有抗 Dsg1，病灶較淺表、不侵犯黏膜；腫瘤伴隨型（paraneoplastic pemphigus）則和惡性腫瘤相關。

直接免疫螢光（direct immunofluorescence, DIF）顯示表皮細胞間有 IgG／C3 沉積，呈網狀的「雞籠」（chicken wire）樣。

類天疱瘡（bullous pemphigoid）的抗體攻擊的是表皮與真皮交界處半橋粒（hemidesmosome）上的 BP180 和 BP230。分離發生在表皮下方，水疱長在表皮下，疱頂是完整的表皮，所以臨床上是張力性、緊繃、不易破的水疱，長在紅斑的基底上，常伴隨蕁麻疹樣的斑塊、搔癢明顯，Nikolsky sign 陰性。

好發於年長者，病灶分布在屈側、軀幹和四肢，黏膜受累比天疱瘡少見。病理是表皮下水疱、內含嗜酸性球。

DIF 顯示基底膜帶有線狀的 IgG／C3；用鹽裂皮膚（salt-split skin）做間接免疫螢光時，抗體結合在表皮側，可與其他表皮下水疱病區分。

皮膚紅斑性狼瘡

皮膚狼瘡依病程與預後分成三型。急性皮膚狼瘡（ACLE）最典型的是蝴蝶斑（malar rash），臉頰與鼻樑上的紅色斑丘疹，特徵是會避開鼻唇溝。

它幾乎只和全身性紅斑性狼瘡（SLE）一起出現，約影響一半的 SLE 病人，光照常是誘因。

亞急性皮膚狼瘡（SCLE）是環狀或類乾癬（丘疹鱗屑）的病灶，好發在上背、手臂、肩膀等曬得到的部位。約 10 到 15% 的 SLE 病人有這一型，但它也可以獨立發生、不一定有全身疾病；72% 的病人驗得到 anti-Ro／SSA，病灶不會留疤。

慢性皮膚狼瘡（盤狀狼瘡，DLE）是界線分明、有鱗屑的紅色斑丘疹，慢慢變成硬化的圓盤狀斑塊，最常長在頭頸部。它會造成永久性的疤痕性禿髮、皮膚萎縮和色素改變。

盤狀狼瘡可以獨立存在，但約有 16.7% 在三年內進展成 SLE，anti-Ro／SSA 陽性率約 22%。SLE 的其他皮膚表現還包括非疤痕性落髮（40 到 70%）、口腔潰瘍（約 30%）、光敏感、網狀青斑和 Raynaud 現象。

皮肌炎

皮肌炎有幾個 pathognomonic 的皮膚徵象，能把它和其他發炎性肌病區分開。heliotrope rash 是上眼瞼的紫紅色、常帶水腫的疹子；Gottron papules 是關節伸側（掌指關節、近端指間關節、肘、膝）的紫紅色鱗屑丘疹。

另外還有 Gottron sign（肘膝的紅斑，特異性較低）。

其他常見的皮膚表現包括：前胸 V 字分布的紅斑（V-sign）、上背與肩膀的紅斑（shawl sign，披肩徵象）、大腿外側的紅斑（holster sign）、指尖角化皸裂的 mechanic's hands（在抗合成酶症候群更常見）、甲周的紅斑與甲上皮增厚，以及皮下鈣化（calcinosis，在幼年型皮肌炎更常見）。搔癢和光敏感也常見。

抗體對應不同的臨床亞型：anti-MDA5 型血管病變嚴重、常有皮膚潰瘍，並合併快速進展的間質性肺病，預後要特別警覺；無肌病型皮肌炎（amyopathic）約佔 8%，只有典型皮疹卻沒有肌肉無力，常見 anti-NXP2 陽性。其他相關抗體還有 anti-Mi-2 和 anti-TIF1-γ（後者和成人惡性腫瘤相關）。

硬皮症與硬斑症

全身性硬化症（systemic sclerosis）的特徵是皮膚逐漸增厚纖維化，並侵犯血管與內臟。早期常以 Raynaud 現象為第一個表現，遇冷或情緒時手指出現白→藍→紅的三相變色；也可能先有手指瀰漫腫脹（puffy fingers）的發炎期。

接著皮膚繃緊發亮、指端硬化（sclerodactyly），手指皮膚繃到失去正常皺褶。

依皮膚侵犯範圍分兩型：局限型（limited cutaneous SSc）侷限在肘膝遠端與臉部；瀰漫型（diffuse cutaneous SSc）則波及近端肢體與軀幹。抗體有助分型：anti-centromere 對應局限型，anti-Scl-70（抗 topoisomerase）對應瀰漫型。

晚期會出現指端潰瘍與缺血性凹陷疤痕（digital pitted scars）、軟組織鈣化、面部的蛛網狀微血管擴張（telangiectasia）、鹽與胡椒樣（salt-and-pepper）的色素增減，以及小口（microstomia）、口周皺紋、鳥喙鼻等面部變化。

硬斑症（morphea，局限型硬皮症）是只侵犯皮膚的纖維化。初期是紅斑或水腫性斑塊，中央逐漸纖維化呈象牙白色，活動邊緣有一圈紫丁香色的硬化環（lilac ring）。

它的關鍵區別在於：沒有內臟侵犯、也沒有 Raynaud 現象，這點可以和全身性硬化症分開。硬斑症又分斑塊型、線狀型（兒童尤其常見）和泛發型。

皮膚血管炎

小血管炎最典型的表現是可觸摸性紫斑（palpable purpura）——摸得到、按壓不退色的紫斑，代表血管壁在發炎滲漏，跟血小板低下造成的平坦瘀點不一樣。

IgA 血管炎（Henoch-Schönlein purpura, HSP）是兒童最常見的血管炎，男女比約 2:1、好發於冬春季。經典三聯是可觸摸性紫斑、關節炎和腹痛。

紫斑幾乎百分之百出現，好發在下肢和臀部這些受重力影響的部位，發疹前可能有非特異的斑疹或蕁麻疹樣病灶，約一半有皮下水腫，也可能起水疱。病理是白血球碎裂性血管炎（leukocytoclastic vasculitis）併免疫螢光上的 IgA 沉積。

預後大多良好，約 94% 的兒童和 89% 的成人會自行痊癒。

白血球碎裂性血管炎（leukocytoclastic vasculitis）是小血管炎的組織學表現：血管壁有嗜中性球浸潤、纖維素樣壞死，還有核碎屑（leukocytoclasis）。臨床上是可觸摸性紫斑、瘀點，有時起水疱或潰瘍，好發下肢；成因包括藥物、感染、結締組織疾病、惡性腫瘤，也有原發性找不到原因的。

若侵犯到中型血管，可能造成指端壞死與壞疽、皮膚梗塞和潰瘍。

免疫螢光與自體抗體總整理

下表把五大群的免疫螢光型態與代表抗體整理起來，這是國考最愛考、也最好用表格記憶的部分。

水疱病的裂解層次階梯

自體免疫水疱病的分類，最後都回到同一個問題：表皮在哪一層裂開。由淺到深排成一條階梯，就能把常考的四個病一次區分。

分層的道理在 desmoglein 的分布：Dsg1 主要分布在表皮上層，Dsg3 主要在下層。落葉型只有抗 Dsg1，破壞集中在最表淺處，所以水疱頂薄到臨床上幾乎看不到完整水疱，只剩下淺淺的糜爛與脫屑。

尋常型有抗 Dsg3，破壞落在基底細胞上方，於是留下一排「墓碑樣」（tombstone）的基底細胞附著在真皮上——這是病理上的經典描述。

問「哪一個裂解最淺」就選 pemphigus foliaceus；問「哪一個最深」就選 bullous pemphigoid。

混合性結締組織病

混合性結締組織病（mixed connective tissue disease, MCTD）的臨床特徵是同時帶有全身性紅斑性狼瘡、全身性硬化症與皮肌炎的片段，但抗體只有一個：高效價的 anti-U1 RNP。

典型組合是 Raynaud 現象（常是最早的表現，遇冷手指變白、變紫甚至變黑）、手指腫脹（puffy fingers）、顏面紅斑、多發性關節痛，加上肌炎造成的疲倦與肌無力。也可出現食道蠕動異常與肺高壓。

診斷關鍵在抗體。如果題目給了高效價 anti-U1 RNP（例如 1:1280），又同時有 Raynaud、手指腫脹、關節痛與肌肉症狀，答案就是 MCTD，不是 SLE、不是硬化症、也不是皮肌炎。

Sjögren 症候群的皮膚表現

Sjögren 症候群的核心是外分泌腺被淋巴球浸潤破壞，造成乾眼與口乾。皮膚上的表現主要有五類：

• 皮膚乾燥症（xerosis）：汗腺與皮脂腺分泌減少造成，最常見。
• 環狀紅斑（annular erythema）：在亞洲族群尤其常見，與 anti-Ro／SSA 相關，形態上和亞急性皮膚狼瘡有重疊。
• 皮膚血管炎：以小血管的白血球碎裂性血管炎為主，臨床上是下肢的可觸摸性紫斑，常合併高丙種球蛋白血症性紫斑。
• Raynaud 現象。
• 多形性紅斑（erythema multiforme）樣病灶。

後天性魚鱗癬（acquired ichthyosis）不屬於 Sjögren 的表現。成年後才出現的魚鱗癬要往內科惡性疾病找，最典型的關聯是何杰金氏淋巴瘤等淋巴增生性疾病，其次是 HIV 感染、結節病與嚴重營養不良。考題把它塞進 Sjögren 的皮膚表現選項裡，是固定的陷阱。

Behçet disease

Behçet disease 是一種全身性血管炎，可同時侵犯小、中、大血管與動脈、靜脈，與 HLA-B51 相關，好發於絲路沿線族群（土耳其、中東、東亞）。

口腔潰瘍是診斷的必要條件，幾乎百分之百出現：疼痛、圓形、有黃白色偽膜與紅暈，多數在 3 到 10 天內癒合，不留疤痕。

生殖器潰瘍則相反，較深、癒合較慢，會留下疤痕。這一對「口腔不留疤、生殖器留疤」的對比是固定考點。

眼睛侵犯是最影響預後的部分。葡萄膜炎中以前葡萄膜炎最常見，典型可見前房積膿（hypopyon）——沉在前房下方的無菌性膿液平面。若進展到後葡萄膜炎與視網膜血管炎，視力預後就變差。

Pathergy test（針刺反應）：用無菌細針斜刺前臂皮膚，24 到 48 小時後在針孔處長出丘疹或無菌性膿疱即為陽性，反映皮膚對輕微創傷的過度發炎反應。

其他表現包括結節性紅斑樣病灶、痤瘡樣膿疱、血栓性靜脈炎、關節炎、腸道潰瘍與神經侵犯。治療視器官而定：口腔潰瘍用 colchicine、局部類固醇與 apremilast；眼與內臟侵犯需全身性類固醇加 azathioprine、cyclosporine 或抗 TNF 生物製劑。

ANCA 相關血管炎對照

ANCA 依免疫螢光型態與標的抗原分兩型：c-ANCA 呈細胞質瀰漫顆粒染色，抗原是 proteinase 3（PR3）；p-ANCA 呈核周染色，抗原是 myeloperoxidase（MPO）。

問「c-ANCA 陽性比例最高的血管炎」就選 GPA。把 HSP 或 EGPA 選進來都是錯的：前者根本不驗 ANCA，後者以 p-ANCA 為主且陽性率不高。

皮肌炎的肌肉侵犯與惡性腫瘤篩檢

皮肌炎打的是肌肉與皮膚，不是神經。這一點決定了它的症狀樣貌，也是與神經肌肉疾病鑑別的起點。

肌肉症狀是四肢對稱性的近端肌無力，而且是逐週進展的。病人抱怨的都是近端動作：從椅子站起來要用雙手撐、上樓梯吃力、舉手梳頭或晾衣服舉不高、拿高處的東西費勁。手指握力、遠端動作通常還好。

實驗室上肌肉酵素會上升，包括 creatine kinase（CK）、aldolase、LDH、AST 與 ALT（後兩者來自肌肉，不代表肝病）。肌肉大量壞死時會出現肌紅蛋白尿，尿液呈淡茶褐色或可樂色，嚴重者可致急性腎損傷。

輔助檢查：肌電圖顯示肌病變型變化；肌肉 MRI 的 STIR 影像看到水腫；肌肉切片的特徵是束周萎縮（perifascicular atrophy）與微血管周圍的補體沉積。

若題目給的是年輕女性，兩週的疲倦、全身無力、皮膚紅疹、小腿腫脹感與茶褐色尿，答案是皮肌炎。以下是常見的干擾項：

成人新診斷的皮肌炎必須篩查隱藏的惡性腫瘤。整體風險比一般人高數倍，在診斷後的第一年最高，常見的是卵巢癌、肺癌、腸胃道癌、乳癌；華人與東南亞族群還要特別留意鼻咽癌。anti-TIF1-γ 陽性者風險最高。篩檢包含理學檢查、胸腹骨盆影像、乳房攝影、腫瘤指標與年齡對應的癌症篩檢，並在頭幾年持續追蹤。

全身性硬化症的分症狀治療

全身性硬化症沒有一種藥可以概括，治療是「哪個器官出問題就針對哪個器官」。國考的問法是把症狀與治療配對，四個配對錯一個就整題錯。

有一條安全原則貫穿全部：全身性硬化症要避開高劑量類固醇（prednisolone 每日超過 15 mg），因為它會誘發硬皮症腎危象。皮膚硬化、手指潰瘍、微血管擴張、皮膚鈣化，沒有一項是靠類固醇解決的。

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