皮癬菌感染（Dermatophyte Infections，Tinea）：體癬、足癬、汗斑與頭癬

皮癬菌感染是一群嗜角質真菌侵犯皮膚、毛髮、指甲角質層造成的表淺黴菌病，依侵犯的部位命名：長在軀幹叫體癬、長在腳叫足癬、長在頭皮叫頭癬。國考最愛設的陷阱是汗斑（tinea versicolor）——它名字掛著 tinea，實際上並非皮癬菌病，病原是 Malassezia 酵母菌。

高效考點與陷阱

• 汗斑（tinea versicolor，又稱花斑癬）名字有 tinea，卻不是皮癬菌感染。病原是 Malassezia（親脂性酵母菌），這是最常見的送分陷阱題。
• KOH 直接鏡檢是最快的診斷工具，也常拿來考。皮癬菌看到「有分隔、會分支的菌絲」；汗斑看到「短粗菌絲＋圓形孢子」，也就是經典的 spaghetti and meatballs（義大利麵配肉丸），對汗斑幾乎有診斷性。汗斑可以靠直接鏡檢確診，別被「無法直接鏡檢」的敘述騙了。
• 刮檢要刮病灶的活動性邊緣（leading edge），那裡菌量最多，產率最高。
• 頭癬（tinea capitis）外用藥無效，一定要口服，第一線是 oral terbinafine。Kerion（膿癬，頭皮上一坨會滲液的發炎腫塊）要盡快治療以免留疤禿髮，首選 griseofulvin，除非已證實是 Trichophyton。
• 甲癬（onychomycosis）第一線是 oral terbinafine，griseofulvin 因為療效較差、療程又長，早就不是首選；因為療程很長，開藥前務必先用 KOH 或黴菌培養確診。
• 汗斑對 terbinafine（口服與外用皆然）、griseofulvin、nystatin 都無效，這幾個是常見誤答選項；汗斑的口服首選是 azole 類（fluconazole、itraconazole），不是 griseofulvin。
• Microsporum 造成 ectothrix（孢子在毛幹外），Wood's lamp 下會發黃綠色螢光；Trichophyton 多為 endothrix（孢子在毛幹內），通常不發光。所以「Wood's lamp 看到黃綠螢光就是 Trichophyton」是錯的，那反而指向 Microsporum。Trichophyton 也是最常見的皮癬菌屬。
• 避免使用「抗黴菌＋類固醇」複方藥膏。類固醇壓下發炎、掩蓋病灶進展，造成 tinea incognito（不典型、難認的癬），還可能助長抗藥。

必背數字與藥物：汗斑外用有 selenium sulfide 2.5% 洗劑、ketoconazole 2% 洗劑、zinc pyrithione 洗劑；口服（嚴重或反覆時）以 fluconazole 為首選全身性藥，或 ketoconazole 200 mg 一天一次連 7–10 天、或單次 400 mg，itraconazole 亦可。

• Malassezia 相關疾病有四個：汗斑、脂漏性皮膚炎、Malassezia 毛囊炎、新生兒頭部膿疱病。考題常給四選一，要挑出「不相關」的那個。
• 凹陷性角質溶解症（pitted keratolysis）跟 Malassezia 無關。它是細菌病，病原是 Kytococcus sedentarius 與 Corynebacterium 屬，不是黴菌，也不是酵母菌。
• Malassezia 毛囊炎的招牌是「沒有粉刺、大小一致、很癢」的胸背丘疹膿疱，抗生素治不好，要用抗黴菌藥。這是它與尋常痤瘡的分界。
• 脂漏性皮膚炎的機轉是 Malassezia 分解皮脂的三酸甘油酯、釋出游離不飽和脂肪酸引起發炎，所以外用抗黴菌藥（ketoconazole、ciclopirox、selenium sulfide）有效。
• 免疫不全宿主最常見的黴菌感染是念珠菌症（candidiasis），發生率遠高於 aspergillosis、zygomycosis、cryptococcosis。這是選擇題的固定答案。
• 念珠菌間擦疹的關鍵辨識點是病灶邊緣外圍的「衛星病灶（satellite lesions）」，這是與皮癬菌、單純摩擦性間擦疹分家的線索。
• 鵝口瘡的白色斑塊「刮得掉」，底下是紅色滲血黏膜；刮不掉的白斑要想 leukoplakia 或口腔扁平苔癬。
• KOH 下念珠菌是出芽酵母加假菌絲（pseudohyphae），跟皮癬菌的分隔分支菌絲、汗斑的短菌絲加圓孢子三者要分得開。
• nystatin 打的是念珠菌，對皮癬菌與汗斑都無效。

記憶口訣

• 「毛・小・表」：三屬皮癬菌 = Trichophyton（毛癬菌）、Microsporum（小孢子菌）、Epidermophyton（表皮癬菌）。

• 「小孢外、發綠光」：Microsporum（小孢子菌）走 ectothrix（孢子在毛幹「外」），Wood's lamp 下發黃綠螢光；反過來 Trichophyton 是 endothrix、通常不發光。

• 「義大利麵配肉丸」：汗斑 KOH 的短菌絲（麵）＋圓孢子（肉丸），spaghetti and meatballs，看到就是汗斑。

• 「汗斑不是黴菌，terbinafine 打不到」：汗斑是 Malassezia 酵母菌，作用在黴菌絲固醇合成的 terbinafine、griseofulvin 對它沒轍，要改用 azole 或 selenium sulfide。

• 「頭癬甲癬，先驗再吃」：這兩個要口服、療程長，開藥前先 KOH／培養確診，別治錯病又吃一長串藥。

• 「汗、脂、毛、嬰」——Malassezia 四病：汗斑、脂漏性皮膚炎、Malassezia 毛囊炎、新生兒（嬰）頭部膿疱病。

• 「腳臭凹洞是細菌」——凹陷性角質溶解症的病原是 Corynebacterium 與 Kytococcus，跟 Malassezia 無關。

• 「無粉刺、大小一樣、很癢」——三點認出 Malassezia 毛囊炎，不是痤瘡。

• 「免疫不全先中念珠菌」——免疫不全宿主最常見的黴菌感染是念珠菌症。

• 「衛星繞行是念珠菌」——間擦疹邊緣外的衛星病灶指向念珠菌。

• 「白斑刮得掉是鵝口瘡」——刮得掉、底下紅色滲血的是念珠菌；刮不掉要想別的。

• 「nystatin 只打酵母中的念珠菌」——對皮癬菌無效，對汗斑也無效。

門診常見一位家長帶著學齡前孩子來，說手臂上長了一圈會癢的紅疹，中間已經退掉、邊緣卻越擴越大。這種環狀、邊緣隆起脫屑、中央淨空的病灶，就是體癬的典型長相，也是英文 ringworm（金錢癬）名稱的由來——跟蟲一點關係都沒有。

皮癬菌靠角質（keratin）維生，所以感染侷限在皮膚、毛髮、指甲這些角質豐富的地方，很少往有血流的活組織深入。

病因與病生理機轉

皮癬菌是一群嗜角質的絲狀真菌，分成三屬：Trichophyton、Microsporum、Epidermophyton。它們會分泌角質酶（keratinase）等蛋白酶，把角質分解成能利用的養分，因此感染停留在沒有血流、以角質為主的表淺層（角質層、毛髮、甲板）。

三屬會人傳人，也可能從動物或土壤傳給人，共用毛巾、鞋子、梳子都是傳播途徑。

實驗室靠大、小分生孢子（macroconidia、microconidia）的形態來分辨三屬，這也是國考微生物的常考點。Trichophyton 產生大量淚滴狀的小分生孢子，大分生孢子少；Microsporum 產生大量表面粗糙、紡錘狀的大分生孢子，小分生孢子少；Epidermophyton 只長棒狀的大分生孢子，不產生小分生孢子。

病灶會呈環狀往外擴，是因為真菌從中心往周邊放射狀生長：中央的角質被代謝掉、菌體推進到新鮮的周邊角質，加上宿主對真菌抗原的發炎反應集中在活動邊緣，於是形成「邊緣紅、脫屑，中央淨空」的環。

侵犯毛髮時分兩種型態。Microsporum 多為 ectothrix，孢子包在毛幹表面，代謝產生的 pteridine 類物質讓病髮在 Wood's lamp 下發黃綠色螢光。

Trichophyton 多為 endothrix，孢子長在毛幹內部，通常不發光。這個差別直接決定 Wood's lamp 在頭癬的判讀方向。

汗斑要分開講。它的病原 Malassezia（M. furfur、M. globosa 等）是皮膚正常菌叢裡的親脂性（lipophilic）酵母菌，也是自然界的腐生菌，需要皮脂才能大量繁殖。

實驗室培養它時得在培養基裡加外源脂質（例如橄欖油），因為多數 Malassezia 無法自行合成長鏈脂肪酸才長得起來，只有 M. pachydermatis 是少數不需外加脂質就能生長的例外。在皮脂旺盛的青春期到青壯年、油脂分泌多的胸背肩部，酵母菌從芽生型態轉為菌絲型態並過度增生，代謝產物會干擾黑色素生成，造成脫色，發炎與角質增厚也可能反過來留下色素沉著。

因為它是酵母菌、不是皮癬菌，作用在麥角固醇合成上游 squalene epoxidase 的 terbinafine 對它效果差。

臨床表現

體癬（tinea corporis）是環狀斑塊，邊緣隆起、發紅、脫屑，中央淨空，會癢，往外擴。好發於青春期前兒童，常被誤認成濕疹、乾癬或環狀肉芽腫。

足癬（tinea pedis，俗稱香港腳）有三種型態。趾間型最常見，表現在第四、五趾縫的浸潤發白、脫屑、龜裂；moccasin 型（鹿皮鞋型）是慢性、乾燥的脫屑，分布在腳底和腳側緣，像穿了一隻鞋套，常兩腳都有；水疱型則在足弓或腳底冒出水疱、大疱。

好發於青少年與成人。足癬的黴菌很容易蔓延到趾甲，所以甲癬病人常同時有足癬。

汗斑（tinea versicolor）是多發、圓到橢圓的斑，表面覆蓋細碎糠狀鱗屑，顏色可淡可深（versicolor 就是「變色」的意思），但同一個人身上色調一致。單一病灶約 1–3 公分，可融合成地圖狀，分布在皮脂旺盛的上胸、背、肩，多半不痛不癢或只是輕癢。

它最常見於年輕人，因為這個年紀皮脂分泌旺盛，剛好餵飽 Malassezia。就算治好了，只要人還常待在悶熱潮濕的環境，復發率仍高。

頭癬（tinea capitis）表現為頭皮脫屑、斷髮、局部禿，主要發生在兒童，個人衛生不佳、共用梳子帽子、接觸感染的人或動物都是危險因子。Kerion 是其中的強烈發炎型，頭皮上一坨柔軟、會滲液的發炎腫塊，處理不及會留疤、永久禿髮。

診斷

KOH 直接鏡檢是第一線、最快的工具。取材時刮病灶的活動性邊緣，或取水疱頂、鱗屑；皮癬菌在鏡下看到分隔、分支的菌絲，汗斑看到短粗菌絲加圓孢子（spaghetti and meatballs），後者對汗斑幾乎有診斷性。

汗斑能靠這樣的直接鏡檢確診，不需要培養。

因為臨床外觀有很多模仿者（濕疹、乾癬、環狀肉芽腫），單靠肉眼常不可靠。甲癬和頭癬因為要用長療程的全身性抗黴菌藥，開藥前建議用 KOH 或黴菌培養確診，培養也能確定菌種，避免長期吃藥卻治錯病。

診斷頭癬時，Wood's lamp、KOH、黴菌培養、必要時皮膚切片都能幫忙。

Wood's lamp 對區分毛髮感染型態有幫助：Microsporum 的 ectothrix 發黃綠螢光，Trichophyton 的 endothrix 多半不發光。所以 Wood's lamp 陰性不能排除頭癬，看到黃綠螢光也是指向 Microsporum 而非 Trichophyton。

鑑別診斷

治療與處置

體癬、足癬的第一線是外用抗黴菌藥。terbinafine 或 butenafine 藥膏，體癬約用 1–2 週、足癬約 1–4 週；替代選擇是 azole 類（clotrimazole、miconazole、ketoconazole）。

範圍大、外用失敗、免疫低下、或已侵犯到毛囊時，改口服，首選 oral terbinafine。terbinafine 屬於 allylamine 類，作用在麥角固醇合成路徑上游的 squalene epoxidase：抑制它會讓 squalene 在真菌內堆積產生毒性、同時麥角固醇合成受阻、細胞膜壞掉，真菌因此死亡。

汗斑的第一線是外用，兒童尤其如此。selenium sulfide 2.5% 洗劑塗 5–10 分鐘後沖掉、連用 7 天，之後每月第 1、3 天維持共 6 個月；ketoconazole 2% 洗劑每天一次連 3 天或單次使用；zinc pyrithione 洗劑每天用 2 週；也可用外用 azole 藥膏。

嚴重、反覆或難治才用口服，fluconazole 是首選全身性藥，或 ketoconazole 200 mg 一天一次連 7–10 天、或單次 400 mg，itraconazole 亦可。要記住 griseofulvin 與 terbinafine（口服和外用）、nystatin 對汗斑都無效，因為它們打的是皮癬菌，對酵母菌不管用。

頭癬一定要口服，外用無效，第一線是 oral terbinafine。Kerion 要及早治療以免留疤禿髮，首選 griseofulvin，除非已證實是 Trichophyton。

甲癬的病原以皮癬菌最常見，但非皮癬菌的黴菌、酵母菌也可能造成；糖尿病、愛滋病等免疫低下狀態是危險因子。第一線是 oral terbinafine，療效與滲透力都比舊藥 griseofulvin 好、療程也短，因此 griseofulvin 早就不是甲癬的首選。

療程長，一樣要先確診再開藥。

處置的通則是避免用「抗黴菌＋類固醇」複方藥膏，類固醇壓制發炎會掩蓋病程、造成 tinea incognito，還可能助長抗藥。用藥種類、療程、以及要不要口服，交由醫師依部位、範圍與免疫狀態判斷。

Malassezia 相關疾病譜

Malassezia 是皮膚正常菌叢的親脂性酵母菌，需要皮脂裡的長鏈脂肪酸才能生長。所以它引起的病都集中在皮脂腺密集的區域——頭皮、臉、耳後、上胸與上背。

汗斑（pityriasis versicolor）前面已經談過，是胸背肩的色素不均斑加細糠狀鱗屑。同一隻酵母菌還參與另外三個疾病。

脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）長在頭皮、眉間、鼻唇溝、耳後與前胸，表現是紅斑加油膩的黃色鱗屑。機轉是 Malassezia 分解皮脂中的三酸甘油酯，釋出游離的油酸等不飽和脂肪酸，刺激易感者的表皮屏障並引發發炎。

因為機轉繞著 Malassezia 走，外用 ketoconazole、ciclopirox、selenium sulfide、zinc pyrithione 都有效。帕金森氏症與 HIV 感染者的脂漏性皮膚炎特別嚴重、頑固，臨床上看到廣泛而難治的脂漏，要回頭查免疫狀態。

Malassezia 毛囊炎（Malassezia folliculitis，舊稱 Pityrosporum folliculitis）是酵母菌塞住毛囊造成的發炎，長在胸背、肩膀、上臂，表現為單型（monomorphic）、大小一致、會癢的紅色丘疹與膿疱。

跟尋常痤瘡的分界有三點：沒有粉刺（comedone）、病灶大小一致、而且很癢。用抗生素治痤瘡的方式對它沒效，要換抗黴菌藥（外用 ketoconazole，廣泛時口服 itraconazole 或 fluconazole）。

新生兒頭部膿疱病（neonatal cephalic pustulosis，過去俗稱新生兒痤瘡）在出生後 2 到 3 週出現，臉頰、額頭、頭皮長出紅色丘疹與膿疱，與 Malassezia（M. sympodialis、M. furfur）在新生兒油脂旺盛的皮膚上大量定殖有關。同樣沒有粉刺，多數數週內自行消退，需要時外用 ketoconazole。

凹陷性角質溶解症是這一組裡的例外。它是細菌病：悶濕多汗的腳底讓革蘭氏陽性菌大量繁殖，分泌蛋白酶分解角質層，挖出一個個 1 到 3 毫米的凹陷，並代謝含硫化合物產生刺鼻腳臭。

治療是控制多汗、保持乾燥，加上外用抗菌藥（clindamycin、erythromycin、benzoyl peroxide）。抗黴菌藥對它無效。考題把它混進 Malassezia 相關疾病的選項裡，考的就是這條分界。

皮膚黏膜念珠菌症（Cutaneous and Mucosal Candidiasis）

Candida（以 C. albicans 最常見）本來就住在人的消化道與黏膜上，屬於伺機性病原。它同時具有酵母型與假菌絲（pseudohyphae）型態，KOH 鏡檢可見出芽酵母加假菌絲。

免疫不全宿主最常見的黴菌感染就是念珠菌症，發生率遠高於 aspergillosis、zygomycosis（毛黴菌病）與 cryptococcosis。原因很直接：Candida 本來就在人身上，只要屏障或免疫其中一環破掉——化療造成的黏膜炎、中央靜脈導管、中性球低下、細胞免疫低下、廣效抗生素破壞正常菌叢——它就從常在菌翻身成病原。

其他黴菌（Aspergillus、Mucorales、Cryptococcus）需要從環境吸入孢子，暴露機會與感染門檻都比較高，發生率因此低得多。

臨床上要認得幾個型態。

念珠菌性間擦疹（candidal intertrigo）長在腋下、鼠蹊、乳房下、肚臍與指間這些悶濕的皺褶處，是鮮紅、浸潤糜爛的斑塊，周邊散布小的丘疹或膿疱，稱為衛星病灶（satellite lesions）。衛星病灶是它與皮癬菌感染、單純摩擦性間擦疹分家的關鍵。糖尿病、肥胖、失禁、尿布區是常見背景。

鵝口瘡（oral thrush）是口腔黏膜與舌面的白色乳酪樣斑塊，用壓舌板刮得掉，底下露出紅色、可能滲血的黏膜。好發於嬰兒、使用吸入型類固醇者、戴假牙者、HIV 感染者。成人沒有明顯誘因卻長鵝口瘡，要回頭查免疫狀態。

念珠菌性甲溝炎（candidal paronychia）見於長期手泡水的人（廚師、清潔工、家事工作者）：慢性、反覆的甲溝紅腫，甲上皮（cuticle）消失，指甲近端逐漸變形、出現橫紋。它跟細菌性急性甲溝炎的差別在於慢性、不太化膿。

其他還有外陰陰道念珠菌症、龜頭炎，以及慢性皮膚黏膜念珠菌症（CMC）——後者與 IL-17 免疫路徑缺陷、AIRE 基因突變（APECED）有關，反覆而難治的念珠菌感染要往這裡想。

治療上，局限的皮膚黏膜念珠菌用外用 nystatin 或 azole（clotrimazole、miconazole），同時保持患處乾燥、處理誘因；廣泛、反覆或免疫低下者用口服 fluconazole。

nystatin 的射程只涵蓋念珠菌這類酵母菌，對皮癬菌無效，對汗斑同樣無效——這三個抗黴菌藥的射程差異（terbinafine 打皮癬菌、azole 廣、nystatin 打念珠菌）是選擇題最常設計的交叉點。

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