皮癬菌感染是一群嗜角質真菌侵犯皮膚、毛髮、指甲角質層造成的表淺黴菌病，依侵犯的部位命名：長在軀幹叫體癬、長在腳叫足癬、長在頭皮叫頭癬。國考最愛設的陷阱是汗斑（tinea versicolor）——它名字掛著 tinea，實際上並非皮癬菌病，病原是 Malassezia 酵母菌。
高效考點與陷阱
- 汗斑（tinea versicolor，又稱花斑癬）名字有 tinea，卻不是皮癬菌感染。病原是 Malassezia（親脂性酵母菌），這是最常見的送分陷阱題。
- KOH 直接鏡檢是最快的診斷工具，也常拿來考。皮癬菌看到「有分隔、會分支的菌絲」；汗斑看到「短粗菌絲＋圓形孢子」，也就是經典的 spaghetti and meatballs（義大利麵配肉丸），對汗斑幾乎有診斷性。汗斑可以靠直接鏡檢確診，別被「無法直接鏡檢」的敘述騙了。
- 刮檢要刮病灶的活動性邊緣（leading edge），那裡菌量最多，產率最高。
- 頭癬（tinea capitis）外用藥無效，一定要口服，第一線是 oral terbinafine。Kerion（膿癬，頭皮上一坨會滲液的發炎腫塊）要盡快治療以免留疤禿髮，首選 griseofulvin，除非已證實是 Trichophyton。
- 甲癬（onychomycosis）第一線是 oral terbinafine，griseofulvin 因為療效較差、療程又長，早就不是首選；因為療程很長，開藥前務必先用 KOH 或黴菌培養確診。
- 汗斑對 terbinafine（口服與外用皆然）、griseofulvin、nystatin 都無效，這幾個是常見誤答選項；汗斑的口服首選是 azole 類（fluconazole、itraconazole），不是 griseofulvin。
- Microsporum 造成 ectothrix（孢子在毛幹外），Wood's lamp 下會發黃綠色螢光；Trichophyton 多為 endothrix（孢子在毛幹內），通常不發光。所以「Wood's lamp 看到黃綠螢光就是 Trichophyton」是錯的，那反而指向 Microsporum。Trichophyton 也是最常見的皮癬菌屬。
- 避免使用「抗黴菌＋類固醇」複方藥膏。類固醇壓下發炎、掩蓋病灶進展，造成 tinea incognito（不典型、難認的癬），還可能助長抗藥。
必背數字與藥物：汗斑外用有 selenium sulfide 2.5% 洗劑、ketoconazole 2% 洗劑、zinc pyrithione 洗劑；口服（嚴重或反覆時）以 fluconazole 為首選全身性藥，或 ketoconazole 200 mg 一天一次連 7–10 天、或單次 400 mg，itraconazole 亦可。
記憶口訣
- 「毛・小・表」：三屬皮癬菌 = Trichophyton（毛癬菌）、Microsporum（小孢子菌）、Epidermophyton（表皮癬菌）。
- 「小孢外、發綠光」：Microsporum（小孢子菌）走 ectothrix（孢子在毛幹「外」），Wood's lamp 下發黃綠螢光；反過來 Trichophyton 是 endothrix、通常不發光。
- 「義大利麵配肉丸」：汗斑 KOH 的短菌絲（麵）＋圓孢子（肉丸），spaghetti and meatballs，看到就是汗斑。
- 「汗斑不是黴菌，terbinafine 打不到」：汗斑是 Malassezia 酵母菌，作用在黴菌絲固醇合成的 terbinafine、griseofulvin 對它沒轍，要改用 azole 或 selenium sulfide。
- 「頭癬甲癬，先驗再吃」：這兩個要口服、療程長，開藥前先 KOH／培養確診，別治錯病又吃一長串藥。
門診常見一位家長帶著學齡前孩子來，說手臂上長了一圈會癢的紅疹，中間已經退掉、邊緣卻越擴越大。這種環狀、邊緣隆起脫屑、中央淨空的病灶，就是體癬的典型長相，也是英文 ringworm（金錢癬）名稱的由來——跟蟲一點關係都沒有。皮癬菌靠角質（keratin）維生，所以感染侷限在皮膚、毛髮、指甲這些角質豐富的地方，很少往有血流的活組織深入。
病因與病生理機轉
皮癬菌是一群嗜角質的絲狀真菌，分成三屬：Trichophyton、Microsporum、Epidermophyton。它們會分泌角質酶（keratinase）等蛋白酶，把角質分解成能利用的養分，因此感染停留在沒有血流、以角質為主的表淺層（角質層、毛髮、甲板）。三屬會人傳人，也可能從動物或土壤傳給人，共用毛巾、鞋子、梳子都是傳播途徑。
實驗室靠大、小分生孢子（macroconidia、microconidia）的形態來分辨三屬，這也是國考微生物的常考點。Trichophyton 產生大量淚滴狀的小分生孢子，大分生孢子少；Microsporum 產生大量表面粗糙、紡錘狀的大分生孢子，小分生孢子少；Epidermophyton 只長棒狀的大分生孢子，不產生小分生孢子。
病灶會呈環狀往外擴，是因為真菌從中心往周邊放射狀生長：中央的角質被代謝掉、菌體推進到新鮮的周邊角質，加上宿主對真菌抗原的發炎反應集中在活動邊緣，於是形成「邊緣紅、脫屑，中央淨空」的環。
侵犯毛髮時分兩種型態。Microsporum 多為 ectothrix，孢子包在毛幹表面，代謝產生的 pteridine 類物質讓病髮在 Wood's lamp 下發黃綠色螢光。Trichophyton 多為 endothrix，孢子長在毛幹內部，通常不發光。這個差別直接決定 Wood's lamp 在頭癬的判讀方向。
汗斑要分開講。它的病原 Malassezia（M. furfur、M. globosa 等）是皮膚正常菌叢裡的親脂性（lipophilic）酵母菌，也是自然界的腐生菌，需要皮脂才能大量繁殖。實驗室培養它時得在培養基裡加外源脂質（例如橄欖油），因為多數 Malassezia 無法自行合成長鏈脂肪酸才長得起來，只有 M. pachydermatis 是少數不需外加脂質就能生長的例外。在皮脂旺盛的青春期到青壯年、油脂分泌多的胸背肩部，酵母菌從芽生型態轉為菌絲型態並過度增生，代謝產物會干擾黑色素生成，造成脫色，發炎與角質增厚也可能反過來留下色素沉著。因為它是酵母菌、不是皮癬菌，作用在麥角固醇合成上游 squalene epoxidase 的 terbinafine 對它效果差。
臨床表現
體癬（tinea corporis）是環狀斑塊，邊緣隆起、發紅、脫屑，中央淨空，會癢，往外擴。好發於青春期前兒童，常被誤認成濕疹、乾癬或環狀肉芽腫。
足癬（tinea pedis，俗稱香港腳）有三種型態。趾間型最常見，表現在第四、五趾縫的浸潤發白、脫屑、龜裂；moccasin 型（鹿皮鞋型）是慢性、乾燥的脫屑，分布在腳底和腳側緣，像穿了一隻鞋套，常兩腳都有；水疱型則在足弓或腳底冒出水疱、大疱。好發於青少年與成人。足癬的黴菌很容易蔓延到趾甲，所以甲癬病人常同時有足癬。
汗斑（tinea versicolor）是多發、圓到橢圓的斑，表面覆蓋細碎糠狀鱗屑，顏色可淡可深（versicolor 就是「變色」的意思），但同一個人身上色調一致。單一病灶約 1–3 公分，可融合成地圖狀，分布在皮脂旺盛的上胸、背、肩，多半不痛不癢或只是輕癢。它最常見於年輕人，因為這個年紀皮脂分泌旺盛，剛好餵飽 Malassezia。就算治好了，只要人還常待在悶熱潮濕的環境，復發率仍高。
頭癬（tinea capitis）表現為頭皮脫屑、斷髮、局部禿，主要發生在兒童，個人衛生不佳、共用梳子帽子、接觸感染的人或動物都是危險因子。Kerion 是其中的強烈發炎型，頭皮上一坨柔軟、會滲液的發炎腫塊，處理不及會留疤、永久禿髮。
診斷
KOH 直接鏡檢是第一線、最快的工具。取材時刮病灶的活動性邊緣，或取水疱頂、鱗屑；皮癬菌在鏡下看到分隔、分支的菌絲，汗斑看到短粗菌絲加圓孢子（spaghetti and meatballs），後者對汗斑幾乎有診斷性。汗斑能靠這樣的直接鏡檢確診，不需要培養。
因為臨床外觀有很多模仿者（濕疹、乾癬、環狀肉芽腫），單靠肉眼常不可靠。甲癬和頭癬因為要用長療程的全身性抗黴菌藥，開藥前建議用 KOH 或黴菌培養確診，培養也能確定菌種，避免長期吃藥卻治錯病。診斷頭癬時，Wood's lamp、KOH、黴菌培養、必要時皮膚切片都能幫忙。
Wood's lamp 對區分毛髮感染型態有幫助：Microsporum 的 ectothrix 發黃綠螢光，Trichophyton 的 endothrix 多半不發光。所以 Wood's lamp 陰性不能排除頭癬，看到黃綠螢光也是指向 Microsporum 而非 Trichophyton。
鑑別診斷
| 疾病 | 關鍵區別點 | 一句鑑別 |
|---|---|---|
| 體癬 vs 錢幣狀濕疹 | 濕疹整片紅、會滲液、無中央淨空 | 有環狀、中央淨空、KOH 陽性偏體癬 |
| 體癬 vs 乾癬 | 乾癬鱗屑厚且銀白、對稱好發在伸側 | 皮癬菌 KOH 陽性、乾癬陰性 |
| 體癬 vs 環狀肉芽腫 | 肉芽腫邊緣無脫屑、KOH 陰性 | 無鱗屑、無菌絲偏肉芽腫 |
| 汗斑 vs 白斑（vitiligo） | 白斑完全脫色、無鱗屑、Wood's lamp 亮白 | 汗斑有細鱗屑、螢光偏黃綠 |
| 汗斑 vs 皮癬菌病 | 汗斑是酵母菌、KOH 見肉丸樣孢子 | spaghetti and meatballs 對汗斑幾乎診斷性 |
治療與處置
體癬、足癬的第一線是外用抗黴菌藥。terbinafine 或 butenafine 藥膏，體癬約用 1–2 週、足癬約 1–4 週；替代選擇是 azole 類（clotrimazole、miconazole、ketoconazole）。範圍大、外用失敗、免疫低下、或已侵犯到毛囊時，改口服，首選 oral terbinafine。terbinafine 屬於 allylamine 類，作用在麥角固醇合成路徑上游的 squalene epoxidase：抑制它會讓 squalene 在真菌內堆積產生毒性、同時麥角固醇合成受阻、細胞膜壞掉，真菌因此死亡。
汗斑的第一線是外用，兒童尤其如此。selenium sulfide 2.5% 洗劑塗 5–10 分鐘後沖掉、連用 7 天，之後每月第 1、3 天維持共 6 個月；ketoconazole 2% 洗劑每天一次連 3 天或單次使用；zinc pyrithione 洗劑每天用 2 週；也可用外用 azole 藥膏。嚴重、反覆或難治才用口服，fluconazole 是首選全身性藥，或 ketoconazole 200 mg 一天一次連 7–10 天、或單次 400 mg，itraconazole 亦可。要記住 griseofulvin 與 terbinafine（口服和外用）、nystatin 對汗斑都無效，因為它們打的是皮癬菌，對酵母菌不管用。
頭癬一定要口服，外用無效，第一線是 oral terbinafine。Kerion 要及早治療以免留疤禿髮，首選 griseofulvin，除非已證實是 Trichophyton。
甲癬的病原以皮癬菌最常見，但非皮癬菌的黴菌、酵母菌也可能造成；糖尿病、愛滋病等免疫低下狀態是危險因子。第一線是 oral terbinafine，療效與滲透力都比舊藥 griseofulvin 好、療程也短，因此 griseofulvin 早就不是甲癬的首選。療程長，一樣要先確診再開藥。
處置的通則是避免用「抗黴菌＋類固醇」複方藥膏，類固醇壓制發炎會掩蓋病程、造成 tinea incognito，還可能助長抗藥。用藥種類、療程、以及要不要口服，交由醫師依部位、範圍與免疫狀態判斷。
參考文獻
- Ely JW, Rosenfeld S, Seabury Stone M. Diagnosis and Management of Tinea Infections. American Family Physician. 2014;90(10):702-10.
- Caplan AS, Gold JAW, Smith DJ, Ely JW. Diagnosis and Management of Tinea Infections. American Family Physician. 2025;112(4):382-392.
- Wanat KA, Norton SA. Post-Travel Dermatologic Conditions. CDC Yellow Book.
- Huang WW, Tharp MD. A Case of Tinea Versicolor of the Eyelids. Pediatric Dermatology. 2013;30(6):e242-3. DOI: 10.1111/j.1525-1470.2012.01753.x
- Cantrell WC, Elewski BE. Can Pityriasis Versicolor Be Treated With 2% Ketoconazole Foam? Journal of Drugs in Dermatology. 2014;13(7):855-9.
- Schwartz RA. Superficial Fungal Infections. Lancet. 2004;364(9440):1173-82. DOI: 10.1016/S0140-6736(04)17107-9
- Food and Drug Administration. Ketoconazole. Updated 2024-03-11.