落髮（Alopecia）：疤痕性與非疤痕性的分類與辨認

落髮的解題第一步，是分清楚它是可以長回來的非疤痕性，還是毛囊已被破壞、長不回來的疤痕性。這篇依這個分類把各種落髮的招牌特徵、診斷方法和治療整理清楚。

高效考點與陷阱

落髮先分兩大類，最關鍵的區分點是毛囊口（follicular ostia）在不在。非疤痕性落髮的毛囊還保留著，頭皮上看得到毛孔，是可逆的；疤痕性落髮的毛囊被破壞、被纖維疤痕取代，頭皮變得平滑、看不到毛孔，是不可逆的。臨床上看到平滑無毛孔的頭皮就要想到疤痕性，需要切片和轉皮膚科。

非疤痕性再分瀰漫、型態性、局部三種。休止期落髮（telogen effluvium）是最常見的瀰漫性落髮，頭髮成把地在洗頭或梳頭時掉，誘因有生理或情緒壓力、藥物、甲狀腺疾病、營養缺乏，或找不到原因；顯微鏡下是末端呈棒狀、根部有白色球狀的休止期毛，去除誘因後 6 到 9 個月自行恢復。生長期落髮（anagen effluvium）則在化療後數天到數週發生。雄性禿（androgenetic alopecia）是整體最常見的落髮，男性是雙顳與頭頂變薄、但枕部和顳側緣保留，女性是頭頂瀰漫變薄、但前髮線保留。

局部落髮裡最必考的是圓禿（alopecia areata），是自體免疫引起的圓形斑塊落髮，招牌是驚嘆號毛（exclamation point hair）——髮幹往頭皮方向變細，特別在擴大斑塊的邊緣，這是 pathognomonic 的表現，還可見黃點、黑點與斷髮。頭癬（tinea capitis）是皮癬菌感染毛髮和毛囊，斑狀落髮合併脫屑、枕部淋巴結腫，一定要口服抗黴菌藥，因為外用藥進不了毛囊。牽引性落髮（traction alopecia）來自長期拉扯（緊綁馬尾、辮子），沿髮際線落髮；拔毛癖（trichotillomania）是強迫性拔頭髮，斑塊內是不同長度的斷髮加上新生的頭髮。

診斷有個好用的拉髮試驗（hair pull test）：抓 50 到 60 根頭髮輕輕往遠端滑拉，掉超過 2 根算陽性；多個區域都陽性偏向休止期或生長期落髮，只有單一區域陽性偏向圓禿。

記憶口訣

• 兩大類記「看毛囊口在不在：在＝非疤痕可逆，消失＝疤痕不可逆」——平滑無毛孔的頭皮就想疤痕性。
• 圓禿記「驚嘆號毛（exclamation point hair）＝圓禿」——髮幹近頭皮端變細的驚嘆號毛是 pathognomonic。
• 休止期落髮記「壓力產後掉一把、棒狀白球髮、半年自己好」——去除誘因後 6 到 9 個月恢復。
• 頭癬記「頭癬要口服，外用進不了毛囊」——tinea capitis 一定要全身性抗黴菌藥。
• 拉髮試驗記「掉超過 2 根算陽性；多區是 effluvium、單區是圓禿」。
• 生長期落髮記「化療後幾天到幾週就掉」——anagen effluvium 和化療時間關聯緊密。

頭髮有生長期（anagen）、退化期（catagen）、休止期（telogen）的週期，落髮的型態常反映週期哪裡出了問題，或毛囊本身被破壞。以下依疤痕性與非疤痕性的分類逐一說明，最後整理診斷方法。

分類框架：非疤痕性與疤痕性

落髮分成非疤痕性（毛囊保留、可逆）和疤痕性（毛囊被破壞、不可逆）兩大類。兩者最實用的區分是看毛囊口：非疤痕性落髮保留毛囊口，頭皮上還看得到毛孔；疤痕性落髮的頭皮平滑、毛囊口消失。非疤痕性再依分布分成瀰漫、型態性、局部三種。

非疤痕性落髮

休止期落髮（telogen effluvium）是最常見的瀰漫性落髮。頭髮成把地在洗澡或梳頭時掉落，誘因包括生理或情緒壓力、藥物、甲狀腺疾病、營養缺乏，也可能是原發找不到原因。顯微鏡下看到末端呈棒狀、根部有球狀白色毛球的休止期毛。它是自限的，去除潛在原因後 6 到 9 個月內恢復。處理以衛教和找出病因為主；若同時有雄性禿，局部 minoxidil 在長回來的過程可能有幫助。

生長期落髮（anagen effluvium）在接觸化療後數天到數週發生，發生率約 65%，停掉致病藥物後通常自限；頭皮降溫可預防，minoxidil 在重新生長期可能有幫助。

雄性禿（androgenetic alopecia）是整體最常見的落髮，帶有家族史、緩慢進行。男性型是額顳與頭頂變薄，最後掉光但枕部與顳側緣保留；女性型是頭頂瀰漫變薄、前髮線保留。治療以局部 minoxidil 2 到 5% 為第一線，停藥會復發，副作用有多毛與接觸性皮膚炎；男性可加上口服 finasteride 當輔助。要注意 finasteride 是 5α-還原酶抑制劑，減少二氫睪固酮（DHT）的生成，機轉和直接阻斷雄激素受體的藥物（如 spironolactone）不同。

局部落髮中，圓禿（alopecia areata）是急性、斑塊狀的落髮，屬自體免疫。理學檢查可見驚嘆號毛（髮幹往頭皮方向變細，特別在擴大斑塊的邊緣，是 pathognomonic 的招牌）、黃點或黑點、斷髮、短的毳毛。自發緩解率高。治療上，病灶內注射 triamcinolone acetonide 是 12 歲以上的第一線；口服 baricitinib（JAK 抑制劑）比安慰劑增加超過 75% 的再生；無法忍受注射的兒童可用高效局部類固醇。

頭癬（tinea capitis）是皮癬菌感染毛髮與毛囊，表現為斑狀落髮合併或不合併脫屑、鱗屑性紅斑、枕部淋巴結腫，可能續發細菌感染。它需要全身性治療，因為外用抗黴菌藥無法穿透毛囊：Trichophyton 感染用口服 terbinafine、itraconazole、fluconazole 或 griseofulvin；Microsporum 感染用 griseofulvin；診斷要做黴菌培養。伍氏燈檢查有個常考細節：Microsporum 感染會在頭髮上呈現綠色螢光，Trichophyton 感染通常不會螢光，所以「看到螢光」不能反過來確定是 Trichophyton。

牽引性落髮（traction alopecia）來自長期拉扯頭髮的造型（緊編辮子、馬尾），沿髮際線出現落髮斑塊，處理是停止拉扯。拔毛癖（trichotillomania）是強迫性拔頭髮，額頂部斑塊往後擴，可能連眉毛睫毛也拔；斑塊形狀不規則、內有不同長度的斷髮和同時存在的新生髮，處理以習慣反轉的行為治療為主。毛髮結節脆裂症（trichorrhexis nodosa）則是髮幹因外傷（過度梳理、燙染、搔抓）或本身脆弱而斷裂。

疤痕性落髮

疤痕性（cicatricial）落髮的特徵是毛囊和位在隆突（bulge）區的幹細胞被不可逆地破壞，由纖維疤痕組織取代，理學檢查看不到毛囊口。組織病理可見毛囊與皮脂腺上皮被破壞、被纖維組織取代、皮脂腺消失，淋巴球型的還會看到侵犯隆突與峽部的淋巴球浸潤。

原發性疤痕性落髮依發炎浸潤的細胞分類：淋巴球型包括額部纖維化落髮、扁平苔癬性毛髮炎（lichen planopilaris）、中央離心性疤痕性落髮（CCCA）、盤狀狼瘡；嗜中性球型是禿髮性毛囊炎（folliculitis decalvans）；還有混合型。這類落髮的檢查需要頭皮切片並轉介皮膚科。

診斷方法

病史要問發作方式（突然或漸進）、掉髮型態（是否成把掉）、相關因素（壓力、化療、外傷）、全身症狀、家族史與情緒困擾。理學檢查看分布型態（瀰漫、型態性、局部）、有沒有毛囊口（區分疤痕性與非疤痕性）、頭皮的脫屑紅斑與淋巴結，以及特異徵象（圓禿的驚嘆號毛）。

拉髮試驗（hair pull test）是抓 50 到 60 根頭髮（約 1 到 2 平方公分），在頭頂、頂骨區和枕部各輕拉一次；掉超過 2 根算陽性。多個區域陽性偏向休止期或生長期落髮，只有單一區域陽性偏向圓禿。實驗室方面，顯微鏡可區分休止期毛（棒狀白球）和生長期毛（帶著內毛根鞘），並依臨床懷疑安排甲狀腺功能、營養與自體免疫檢查。組織病理上，非疤痕性是末端毛囊漸進性微小化、皮脂腺保留、毛囊上皮完整；疤痕性則是毛囊被硬化的膠原疤痕取代、皮脂腺消失、隆突區幹細胞被破壞。

鑑別診斷

治療與處置

治療依類型不同。休止期與生長期落髮找出並去除誘因後多會自行恢復。雄性禿以局部 minoxidil 2 到 5% 為第一線，男性可加口服 finasteride。圓禿的第一線是病灶內 triamcinolone acetonide（12 歲以上），較廣泛或難治者可用口服 JAK 抑制劑 baricitinib，兒童可用高效局部類固醇。頭癬一定要全身性抗黴菌藥。牽引性落髮和拔毛癖的核心是移除拉扯或以行為治療處理拔毛習慣。疤痕性落髮因為不可逆，重點是早期切片確診、依發炎型別治療以阻止進一步破壞。中重度落髮的病人焦慮、憂鬱比例較高，衛教與合理的期待很重要。

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