色素異常疾病：白斑、肝斑與發炎後色素沉著（Vitiligo, Melasma, PIH）

色素異常分兩個方向：色素變少的白斑（vitiligo），以及色素變多的肝斑（melasma）與發炎後色素沉著（post-inflammatory hyperpigmentation，PIH）。三者都靠臨床診斷、都很影響外觀與心理，但機轉與治療各走各的路，考試最愛拿它們一起比較。

高效考點與陷阱

• 白斑的本質是黑色素細胞被免疫系統破壞、消失，不是黑色素細胞還在卻做不出色素。後者是白化症（albinism）那類色素合成障礙。這個差別最愛考。
• 白斑病灶缺乏黑色素保護，更容易曬傷、皮膚癌風險也升高，所以更要嚴格防曬，別以為紫外線對白斑有療效就不防曬。
• 白斑的遺傳機率約 20 到 30%，不是 70% 以上。
• 白斑常合併自體免疫疾病，最常見的是自體免疫甲狀腺疾病（橋本氏或 Graves'），大約 20 到 30% 的病人會合併；看到白斑要順手篩甲狀腺。
• 白斑第一線是外用類固醇、外用鈣調磷酸酶抑制劑或光療；口服類固醇只用於快速進展期穩定病情，不是第一線、也不長期用。
• 白斑照光後的復色常呈毛囊模式（follicular pattern），黑色小點以毛孔為中心，來源是毛囊外根鞘（outer root sheath）的黑色素幹細胞被活化、往上移行到表皮。
• Koebner 現象（皮膚受傷處長出新病灶）在白斑活性期常見；伍氏燈（Wood's lamp）照射會讓白斑與正常皮膚色差更明顯，幫助診斷。
• 接觸酚類（phenol）、monobenzone、hydroquinone 等化學物質會直接破壞黑色素細胞，造成看起來像白斑的化學性白斑（chemical leukoderma），常見於工廠職業暴露。
• 肝斑（melasma）中文名有「肝」，但跟肝功能無關，別被名字騙。它在膚色較深的人種（Fitzpatrick III–VI）更常見，不是白人比較多。
• 肝斑治療防曬是基石，雷射效果不穩、復發率高，處理不當還會反黑（PIH），CO₂ 這類汽化雷射尤其風險高，不是最佳選擇。外用首選 hydroquinone（抑制 tyrosinase）。
• 三合一藥膏（hydroquinone＋tretinoin＋fluocinolone）是肝斑的標準用藥，但不能長期擦，長期用 hydroquinone 有褐黃病（ochronosis）風險。
• PIH 是深膚色人種最常見的色素異常；治療要先處理背後的發炎源（如痤瘡、濕疹），雷射與換膚在深膚色容易惡化或誘發新的 PIH。表皮型 PIH（棕色）比真皮型（藍灰色）好治。

記憶口訣

• 「一白兩黑」：色素異常三兄弟——白斑是減色素（白），肝斑與 PIH 是增色素（黑）。
• 「白斑細胞死光光」：白斑是黑色素細胞被免疫破壞、消失，不是還在卻罷工，這點跟白化症分家。
• 「白斑找甲狀腺」：白斑常合併自體免疫，最常見甲狀腺，看到白斑順手篩甲狀腺。
• 「復色從毛孔」：白斑照光復色從毛囊外根鞘幹細胞冒出，以毛孔為中心的黑點。
• 「肝斑不關肝」：肝斑跟肝功能無關，防曬才是治療的命根。
• 「三合一不能久擦」：肝斑三合一藥膏有效但時間有限，久用 hydroquinone 會褐黃病。
• 「深膚打雷射，小心反黑」：深膚色做雷射、換膚易誘發 PIH 反黑。

黑色素由表皮基底層的黑色素細胞製造，再送給周圍的角質細胞決定膚色。這條線任何一段出問題都會反映在膚色上：白斑是黑色素細胞整個被消滅、皮膚變白；肝斑是黑色素製造被紫外線與荷爾蒙推高、臉部變褐；PIH 則是一場發炎過後，黑色素被過量製造並留下痕跡。三者在有色人種（skin of color）身上都更受重視，因為外觀對比明顯、心理衝擊大，且治療本身也更容易留下新的色素問題。

病因與病生理機轉

白斑是後天的自體免疫脫色病。自體反應性的 CD8+ T 細胞透過 IFN-γ 為主的免疫路徑攻擊並破壞黑色素細胞，病灶區的黑色素細胞因此缺乏或完全消失。免疫與黑色素生成相關基因的多型性（如 PTPN22、NLRP1、CTLA-4、FOXP3 等）增加了體質上的易感性；治療停止後會復發，跟停留在皮膚裡的組織駐留記憶 T 細胞（tissue-resident memory T cells）有關。臨床上分成非節段型（NSV，雙側對稱、最常見、自體免疫為主）、節段型（SV，單側沿皮節分布）與混合型。

肝斑是後天的慢性色素過度沉著，成因是多因子的，範圍超出黑色素細胞本身。紫外線誘發黑色素生成是主要扳機，透過 MSH/cAMP、KIT、Wnt 等訊號把 tyrosinase 與 MITF 調高；此外還有真皮血管增生、基底膜受損、肥大細胞與發炎介質增加、纖維母細胞分泌的旁分泌促黑因子。肝斑還有一組跟紫外線無關的獨特機轉：H19 RNA 與 WIF-1（Wnt inhibitory factor 1）表現下降，這是肝斑有、發炎後色素沉著與單純曬黑沒有的特點。

PIH 是皮膚發炎或受傷之後的色素沉著。發炎過程刺激黑色素製造增加，並把黑色素過量送給角質細胞，色素沉積在表皮、真皮或兩者。沉在表皮的呈棕色、比較好治；掉進真皮的呈藍灰色、比較難退。

臨床表現

白斑是界線分明的乳白色斑與斑塊，好發於臉、手、生殖器、身體皺褶、以及受傷處（Koebner 現象），也可能侵犯眼睛、口腔黏膜。因為外觀明顯，對社會適應與自信心的衝擊很大。白斑常合併其他自體免疫病，最常見是甲狀腺疾病，其次有第一型糖尿病、惡性貧血、Addison 病。

肝斑是對稱的褐色到灰褐色斑塊，長在曬得到太陽的臉部。分布以臉部正中央（centrofacial，最常見）為主，也有兩頰型（malar）與下顎型（mandibular），常見於前額、臉頰、上唇、下巴。

PIH 是先前發炎部位長出的棕色到深棕色斑，分布跟著原本的發炎範圍走。最常見的扳機是痤瘡，其次濕疹、接觸性皮膚炎、外傷、感染（膿痂疹、毛囊炎）、換膚雷射等治療、以及扁平苔癬、狼瘡等發炎性皮膚病。

診斷

三者都以臨床診斷為主，很少需要切片。伍氏燈是共用的好幫手，但看的東西不同。白斑用伍氏燈會讓脫色區域更白、與正常皮膚對比更明顯，協助辨認界線。肝斑與 PIH 則用伍氏燈判斷色素深度：表皮型在燈下會被強化、真皮型不會、混合型部分強化，這個深度直接影響治療選擇。

白斑因為和自體免疫關係密切，診斷後要順手篩檢相關疾病，尤其甲狀腺。要評估白斑活性，可參考血清或病灶水疱液中升高的 CXCL9、CXCL10 趨化因子當生物標記。

鑑別診斷

治療與處置

白斑的治療目標是止住脫色進展、誘導復色、預防復發。第一線是外用藥：外用類固醇（如 fluticasone propionate）、外用鈣調磷酸酶抑制劑（tacrolimus、pimecrolimus）、以及 ruxolitinib 1.5% cream，後者是 JAK 抑制劑、作用在 IFN-γ 路徑，已核准用於臉部受影響、12 歲以上的非節段型白斑。光療方面，窄頻 UVB（NB-UVB）是廣泛型白斑的主力，可搭配外用藥；局部或節段型可用標靶光療；308 nm 準分子雷射對局部病灶特別有效。快速進展的病人可用口服類固醇小脈衝（mini-pulse）搭配 NB-UVB 穩定病情，但不是第一線、也不長期用；口服 JAK 抑制劑則是新興選項。穩定、局限、藥物無效的病灶可考慮手術，如黑色素細胞移植、punch 植皮、抽吸水疱植皮。白斑區缺乏黑色素保護，防曬一樣重要。

肝斑的治療是長期、多管齊下，復發率高。基石是嚴格的廣效防曬，涵蓋 UVA、UVB、可見光與紅外線，偏好帶色（tinted）防曬，因為氧化鐵等物理性成分能擋可見光；能停的荷爾蒙誘因盡量停。外用第一線包括三合一藥膏（hydroquinone 4%＋tretinoin 0.05%＋fluocinolone acetonide 0.01%），是標準用藥但不宜長期，長期用 hydroquinone 有褐黃病（ochronosis）風險；單方 hydroquinone 2–4%（抑制 tyrosinase）；外用 A 酸（tretinoin、tazarotene 0.045%）較適合長期；azelaic acid 15–20%（抑 tyrosinase、抗發炎）；kojic acid、tranexamic acid、維生素 C、niacinamide 當替代或輔助。口服 tranexamic acid 針對真皮血管與發炎，但要注意血栓風險。處置類選項有化學換膚（glycolic、salicylic、trichloroacetic acid）、雷射與脈衝光（深膚色要小心 PIH 風險），這些在肝斑都可能反黑或復發，用得保守。

PIH 的治療原則跟肝斑相近，但更強調先處理背後的發炎源：把痤瘡、濕疹等原始發炎病治好，避免摳抓，做好防曬避免既有斑加深。外用可用 hydroquinone 2–4%（限時）、三合一藥膏（限時）、外用 A 酸（tretinoin、tazarotene、adapalene，適合長期、促進表皮更新）、azelaic acid，以及 kojic acid、維生素 C、niacinamide、甘草萃取等。換膚選較安全的 glycolic、salicylic acid；雷射在深膚色要非常小心，可能加重或誘發新的 PIH。

有色人種（Fitzpatrick III–VI）這一群要特別留意：PIH 與肝斑是他們最常見的皮膚困擾，發炎性治療與雷射、換膚更容易引發 PIH，所以做法要保守、先做小範圍試打，長期管理偏好外用 A 酸勝過 hydroquinone，肝斑則特別受惠於口服 tranexamic acid。

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