酒糟是一種慢性的臉部發炎性皮膚病，核心表現是臉部正中央持續泛紅、微血管擴張、丘疹膿疱與陣發性潮紅。好發於 30 到 50 歲成人，女性居多，膚色白皙、凱爾特（Celtic）血統的人風險更高。
高效考點與陷阱
- 酒糟的丘疹膿疱沒有粉刺（comedone），這是跟痤瘡最關鍵的差別。看到粉刺想痤瘡，沒粉刺加上臉紅、微血管擴張才是酒糟。
- 紅斑性狼瘡的蝴蝶斑會避開鼻唇溝（法令紋），酒糟則正好侵犯臉部正中央、包含鼻唇溝。這是最愛考的鑑別點。
- 外用類固醇會讓酒糟惡化（類固醇誘發型酒糟），是誘發因子而非治療；診斷酒糟後別再開類固醇。
- Doxycycline 40 mg 緩釋劑用的是抗發炎劑量（次抗菌劑量），靠的是抗發炎作用，不是殺菌。
- 眼睛型酒糟可發生在多達 75% 的酒糟病人，常被漏診；反覆的霰粒腫（chalazion）或麥粒腫（hordeolum）要想到它，嚴重可角膜炎危及視力。
- 鼻贅（rhinophyma）是最常見的贅瘤型，以男性為主。
- 治療紅斑用外用 α 腎上腺素受體促效劑（brimonidine、oxymetazoline）收縮血管；丘疹膿疱的最有效外用藥是 ivermectin。
- 紅斑血管擴張型（ETR，Subtype 1）最難治得滿意；丘疹膿疱型（Subtype 2）對治療反應通常較好。
- 2017 診斷標準：符合「一個診斷性特徵」或「兩個主要表現型」即可診斷。診斷性特徵只有兩個——臉部正中央持續紅斑、贅瘤變化。
- 必背數字：ETR 型潮紅、微血管擴張；brimonidine 0.33% gel 30 分鐘起效、3–6 小時達高峰、兩級改善 NNT 約 5；oxymetazoline 1% cream NNT 約 11。
記憶口訣
- 「紅・疹・鼻・眼」：酒糟四型依序是紅斑血管擴張型、丘疹膿疱型、鼻贅（贅瘤）型、眼睛型。
- 「有粉刺是痘痘，沒粉刺才酒糟」：酒糟丘疹膿疱不長粉刺，這一點把它和痤瘡分開。
- 「狼瘡繞開法令紋，酒糟陷進去」：SLE 蝴蝶斑避開鼻唇溝，酒糟侵犯臉中央含鼻唇溝。
- 「類固醇越擦越糟」：外用類固醇讓酒糟惡化，是誘發因子不是解藥。
- 「紅縮血管，疹靠 ivermectin」：紅斑用 brimonidine 收縮血管，丘疹膿疱首選 ivermectin。
- 「四十消炎不殺菌」：doxycycline 40 mg 緩釋是抗發炎劑量，不走殺菌路。
酒糟是門診常見的臉部慢性病，反覆發作、時好時壞。它跟痤瘡一樣長在臉上、也會冒膿疱，但機轉與治療都不同，考試最愛拿兩者比較。除了外觀困擾，它對生活品質的衝擊不小，容易帶來尷尬、自卑、焦慮、憂鬱與社交迴避，評估心理社會影響有助於決定治療的積極程度。
病因與病生理機轉
酒糟的成因是多因子的，目前理解圍繞在先天免疫失調、神經血管反應異常、以及微生物與外在誘因的交互作用。
先天免疫這端，病人臉部的抗菌胜肽 cathelicidin（LL-37）明顯增加，加上活化過頭的 kallikrein-5（KLK5，一種絲胺酸蛋白酶）把 cathelicidin 切成促發炎的片段，引發血管增生與發炎細胞浸潤。神經血管這端，皮膚的溫度、辣椒素等刺激會活化感覺神經上的 TRP（transient receptor potential）通道，觸發血管擴張與潮紅，所以熱、辣、酒精、情緒都會誘發臉紅。微生物這端，毛囊裡的蠕形蟎（Demodex folliculorum）密度在酒糟病人偏高，牠與相關細菌被認為會進一步刺激免疫反應。紫外線傷害與血管本身的高反應性也參與其中。這也說明為什麼防曬、避開誘因、以及針對蠕形蟎與發炎的藥物（如 ivermectin）會有效。
臨床表現
酒糟的表現依表現型分成四種，臨床上病人常同時有好幾型。
紅斑血管擴張型（erythematotelangiectatic，Subtype 1）以臉部正中央持續泛紅、陣發性潮紅、微血管擴張為主，皮膚容易受刺激、有灼熱刺痛感，是四型裡最難治得滿意的。
丘疹膿疱型（papulopustular，Subtype 2）在臉中央紅斑上長出圓頂狀的紅色丘疹和小膿疱，關鍵是沒有粉刺（跟痤瘡不同），可能合併潮紅與微血管擴張，對治療反應通常不錯。
贅瘤型（phymatous，Subtype 3）是皮膚增厚、毛孔明顯，皮脂腺與結締組織肥厚。最常見的是鼻贅（rhinophyma），以男性為主；其他部位還有下巴（gnathophyma）、額頭（metophyma）、耳朵（otophyma）、眼皮（blepharophyma）。
眼睛型（ocular，Subtype 4）可出現在多達 75% 的酒糟病人，卻常被漏診。症狀有異物感、乾澀、灼熱、癢，眼結膜充血、眼瞼緣微血管擴張，反覆長霰粒腫或麥粒腫；少數會角膜炎（可能危及視力）、鞏膜外層炎、鞏膜炎或虹膜炎。
診斷
酒糟靠臨床診斷。2017 年更新的分類採表現型（phenotype）取向：符合「一個診斷性特徵」或「兩個主要表現型」就能診斷。
診斷性特徵有兩個，各自都足以獨立診斷：臉部正中央持續紅斑（會週期性加重、分布有特徵性），以及贅瘤變化（臉部纖維化合併皮脂腺增生）。主要表現型單獨出現不足以確診，包括丘疹膿疱、潮紅（暫時性紅斑）、微血管擴張、眼睛表現。次要特徵用來評估嚴重度，有灼熱或刺痛、乾燥外觀、水腫、斑塊形成。
臨床上要協助病人記錄誘因日記，找出個人的加重因子：日曬、極端溫度、風吹、炎熱；熱飲、酒精（尤其紅酒）、辛辣食物；壓力、焦慮、尷尬；運動、熱水澡；刺激性清潔品與化妝品；以及外用類固醇、血管擴張劑等藥物。
鑑別診斷
| 疾病 | 關鍵區別點 | 一句鑑別 |
|---|---|---|
| 痤瘡（acne vulgaris） | 有粉刺、通常無微血管擴張 | 有粉刺偏痤瘡、無粉刺加臉紅偏酒糟 |
| 全身性紅斑性狼瘡（SLE） | 蝴蝶斑避開鼻唇溝、常有全身症狀 | 避開鼻唇溝偏狼瘡、侵犯鼻唇溝偏酒糟 |
| 脂漏性皮膚炎 | 侵犯頭皮與髮際、油膩黃屑 | 上到頭皮髮際偏脂漏 |
| 口周皮膚炎（perioral dermatitis） | 分布在口周、會避開唇紅緣 | 病灶繞口、留一圈唇緣淨空 |
| 類癌症候群（carcinoid syndrome） | 潮紅合併腹瀉等全身症狀 | 潮紅加全身症狀要查類癌 |
治療與處置
所有病人都做的一般處置：衛教這是慢性病、認識並避開誘因，用溫和不刺激的保養品，每天擦廣效防曬（SPF 30 以上），需要時用遮瑕化妝掩飾。因為病人常同時有多種表現型，實務上常需要合併治療；緩解後建議以外用藥維持，降低復發。
針對持續紅斑，外用 brimonidine 0.33% gel（高品質證據）一天一次，約 30 分鐘起效、3 到 6 小時達高峰，兩級改善的 NNT 約 5；外用 oxymetazoline 1% cream（中品質證據）一天一次，NNT 約 11；雷射或脈衝光（IPL）可處理紅斑與微血管擴張，通常 1 到 4 次。
針對丘疹膿疱這類發炎病灶，輕度先用外用藥：ivermectin 1% cream（高品質證據）一天一次連 8 到 12 週，是最有效的外用藥；azelaic acid 15–20%（高品質證據）一天兩次連 8 到 12 週；metronidazole 0.75–1%（中品質證據）一天兩次連 8 到 12 週，是長年的標準用藥。中到重度加上全身性治療：doxycycline 40 mg 緩釋劑（中到高品質證據）一天一次連 8 到 12 週，用的是抗發炎劑量而非抗菌劑量；tetracycline 250–500 mg 一天兩次後遞減；嚴重時用 isotretinoin 0.25–0.3 mg/kg/天（高品質證據）連 12 到 16 週。
針對微血管擴張，用雷射（脈衝染料雷射、Nd:YAG、脈衝光）或電燒。針對贅瘤變化，發炎期的贅瘤用口服 doxycycline、tetracycline 或 isotretinoin；已纖維化的贅瘤則靠手術切除或汽化雷射。針對眼睛型，輕度做眼瞼清潔加人工淚液；中到重度用口服 doxycycline 40 到 100 mg、外用 cyclosporine 0.05% 眼藥水；嚴重或持續不退要轉眼科。
參考文獻
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