酒糟（Rosacea，玫瑰斑）

酒糟是一種慢性的臉部發炎性皮膚病，核心表現是臉部正中央持續泛紅、微血管擴張、丘疹膿疱與陣發性潮紅。好發於 30 到 50 歲成人，女性居多，膚色白皙、凱爾特（Celtic）血統的人風險更高。

高效考點與陷阱

• 酒糟的丘疹膿疱沒有粉刺（comedone），這是跟痤瘡最關鍵的差別。看到粉刺想痤瘡，沒粉刺加上臉紅、微血管擴張才是酒糟。

• 紅斑性狼瘡的蝴蝶斑會避開鼻唇溝（法令紋），酒糟則正好侵犯臉部正中央、包含鼻唇溝。這是最愛考的鑑別點。

• 外用類固醇會讓酒糟惡化（類固醇誘發型酒糟），是誘發因子而非治療；診斷酒糟後別再開類固醇。

• Doxycycline 40 mg 緩釋劑用的是抗發炎劑量（次抗菌劑量），靠的是抗發炎作用，不是殺菌。

• 眼睛型酒糟可發生在多達 75% 的酒糟病人，常被漏診；反覆的霰粒腫（chalazion）或麥粒腫（hordeolum）要想到它，嚴重可角膜炎危及視力。

• 鼻贅（rhinophyma）是最常見的贅瘤型，以男性為主。

• 治療紅斑用外用 α 腎上腺素受體促效劑（brimonidine、oxymetazoline）收縮血管；丘疹膿疱的最有效外用藥是 ivermectin。

• 紅斑血管擴張型（ETR，Subtype 1）最難治得滿意；丘疹膿疱型（Subtype 2）對治療反應通常較好。

• 2017 診斷標準：符合「一個診斷性特徵」或「兩個主要表現型」即可診斷。診斷性特徵只有兩個——臉部正中央持續紅斑、贅瘤變化。

• 必背數字：ETR 型潮紅、微血管擴張；brimonidine 0.33% gel 30 分鐘起效、3–6 小時達高峰、兩級改善 NNT 約 5；oxymetazoline 1% cream NNT 約 11。

• 口周皮膚炎（perioral dermatitis）好發年輕女性，20 到 45 歲最多。

• 外用類固醇是口周皮膚炎最重要的誘因與惡化因子。治療第一步就是把類固醇停掉，不是換更強的類固醇繼續擦——這是最愛考的陷阱。

• 停類固醇後兩到四週會有反彈性惡化，要事先衛教，否則病人自行擦回類固醇，病就永遠好不了。

• 口服 doxycycline 會光致敏（photosensitization），開藥時一定要衛教防曬。

• 病灶有膿疱、對治療反應差時，做細菌培養排除金黃色葡萄球菌（S. aureus）感染。

• 口周皮膚炎會避開唇紅緣（vermilion border），留下一圈淨空的皮膚，這是它和酒糟、痤瘡最好認的分布特徵。

記憶口訣

• 「紅・疹・鼻・眼」：酒糟四型依序是紅斑血管擴張型、丘疹膿疱型、鼻贅（贅瘤）型、眼睛型。

• 「有粉刺是痘痘，沒粉刺才酒糟」：酒糟丘疹膿疱不長粉刺，這一點把它和痤瘡分開。

• 「狼瘡繞開法令紋，酒糟陷進去」：SLE 蝴蝶斑避開鼻唇溝，酒糟侵犯臉中央含鼻唇溝。

• 「類固醇越擦越糟」：外用類固醇讓酒糟惡化，是誘發因子不是解藥。

• 「紅縮血管，疹靠 ivermectin」：紅斑用 brimonidine 收縮血管，丘疹膿疱首選 ivermectin。

• 「四十消炎不殺菌」：doxycycline 40 mg 緩釋是抗發炎劑量，不走殺菌路。

• 口周皮膚炎記「類固醇是兇手不是解藥」——外用類固醇既是誘因也是惡化因子，第一線治療是停掉它。

• 分布記「繞著嘴巴長，唇緣留一圈」——病灶環口分布，但避開唇紅緣。

• 用藥記「外用 metro／erythro／pimecrolimus，口服 doxycycline 記得防曬」——doxycycline 會光致敏。

酒糟是門診常見的臉部慢性病，反覆發作、時好時壞。它跟痤瘡一樣長在臉上、也會冒膿疱，但機轉與治療都不同，考試最愛拿兩者比較。

除了外觀困擾，它對生活品質的衝擊不小，容易帶來尷尬、自卑、焦慮、憂鬱與社交迴避，評估心理社會影響有助於決定治療的積極程度。

病因與病生理機轉

酒糟的成因是多因子的，目前理解圍繞在先天免疫失調、神經血管反應異常、以及微生物與外在誘因的交互作用。

先天免疫這端，病人臉部的抗菌胜肽 cathelicidin（LL-37）明顯增加，加上活化過頭的 kallikrein-5（KLK5，一種絲胺酸蛋白酶）把 cathelicidin 切成促發炎的片段，引發血管增生與發炎細胞浸潤。神經血管這端，皮膚的溫度、辣椒素等刺激會活化感覺神經上的 TRP（transient receptor potential）通道，觸發血管擴張與潮紅，所以熱、辣、酒精、情緒都會誘發臉紅。

微生物這端，毛囊裡的蠕形蟎（Demodex folliculorum）密度在酒糟病人偏高，牠與相關細菌被認為會進一步刺激免疫反應。紫外線傷害與血管本身的高反應性也參與其中。

這也說明為什麼防曬、避開誘因、以及針對蠕形蟎與發炎的藥物（如 ivermectin）會有效。

臨床表現

酒糟的表現依表現型分成四種，臨床上病人常同時有好幾型。

紅斑血管擴張型（erythematotelangiectatic，Subtype 1）以臉部正中央持續泛紅、陣發性潮紅、微血管擴張為主，皮膚容易受刺激、有灼熱刺痛感，是四型裡最難治得滿意的。

丘疹膿疱型（papulopustular，Subtype 2）在臉中央紅斑上長出圓頂狀的紅色丘疹和小膿疱，關鍵是沒有粉刺（跟痤瘡不同），可能合併潮紅與微血管擴張，對治療反應通常不錯。

贅瘤型（phymatous，Subtype 3）是皮膚增厚、毛孔明顯，皮脂腺與結締組織肥厚。最常見的是鼻贅（rhinophyma），以男性為主；其他部位還有下巴（gnathophyma）、額頭（metophyma）、耳朵（otophyma）、眼皮（blepharophyma）。

眼睛型（ocular，Subtype 4）可出現在多達 75% 的酒糟病人，卻常被漏診。症狀有異物感、乾澀、灼熱、癢，眼結膜充血、眼瞼緣微血管擴張，反覆長霰粒腫或麥粒腫；少數會角膜炎（可能危及視力）、鞏膜外層炎、鞏膜炎或虹膜炎。

診斷

酒糟靠臨床診斷。2017 年更新的分類採表現型（phenotype）取向：符合「一個診斷性特徵」或「兩個主要表現型」就能診斷。

診斷性特徵有兩個，各自都足以獨立診斷：臉部正中央持續紅斑（會週期性加重、分布有特徵性），以及贅瘤變化（臉部纖維化合併皮脂腺增生）。主要表現型單獨出現不足以確診，包括丘疹膿疱、潮紅（暫時性紅斑）、微血管擴張、眼睛表現。

次要特徵用來評估嚴重度，有灼熱或刺痛、乾燥外觀、水腫、斑塊形成。

臨床上要協助病人記錄誘因日記，找出個人的加重因子：日曬、極端溫度、風吹、炎熱；熱飲、酒精（尤其紅酒）、辛辣食物；壓力、焦慮、尷尬；運動、熱水澡；刺激性清潔品與化妝品；以及外用類固醇、血管擴張劑等藥物。

鑑別診斷

治療與處置

所有病人都做的一般處置：衛教這是慢性病、認識並避開誘因，用溫和不刺激的保養品，每天擦廣效防曬（SPF 30 以上），需要時用遮瑕化妝掩飾。因為病人常同時有多種表現型，實務上常需要合併治療；緩解後建議以外用藥維持，降低復發。

針對持續紅斑，外用 brimonidine 0.33% gel（高品質證據）一天一次，約 30 分鐘起效、3 到 6 小時達高峰，兩級改善的 NNT 約 5；外用 oxymetazoline 1% cream（中品質證據）一天一次，NNT 約 11；雷射或脈衝光（IPL）可處理紅斑與微血管擴張，通常 1 到 4 次。

針對丘疹膿疱這類發炎病灶，輕度先用外用藥：ivermectin 1% cream（高品質證據）一天一次連 8 到 12 週，是最有效的外用藥；azelaic acid 15–20%（高品質證據）一天兩次連 8 到 12 週；metronidazole 0.75–1%（中品質證據）一天兩次連 8 到 12 週，是長年的標準用藥。中到重度加上全身性治療：doxycycline 40 mg 緩釋劑（中到高品質證據）一天一次連 8 到 12 週，用的是抗發炎劑量而非抗菌劑量；tetracycline 250–500 mg 一天兩次後遞減；嚴重時用 isotretinoin 0.25–0.3 mg/kg/天（高品質證據）連 12 到 16 週。

針對微血管擴張，用雷射（脈衝染料雷射、Nd:YAG、脈衝光）或電燒。針對贅瘤變化，發炎期的贅瘤用口服 doxycycline、tetracycline 或 isotretinoin；已纖維化的贅瘤則靠手術切除或汽化雷射。

針對眼睛型，輕度做眼瞼清潔加人工淚液；中到重度用口服 doxycycline 40 到 100 mg、外用 cyclosporine 0.05% 眼藥水；嚴重或持續不退要轉眼科。

口周皮膚炎（Perioral Dermatitis）

口周皮膚炎是環繞口部的丘疹膿疱性發炎，好發 20 到 45 歲女性。病灶是小的紅色丘疹、膿疱與細鱗屑，長在口周、鼻唇溝與下巴，也可能延伸到眼周（此時稱 periorificial dermatitis）。

最好認的特徵是它會避開唇紅緣（vermilion border），在嘴唇周圍留下一圈乾淨的皮膚。

外用類固醇是最重要的誘因。臉上長了紅疹先擦類固醇，一開始會退，停藥又更嚴重，於是擦得更久、更強，病灶反而越滾越大——這個「越擦越糟」的病史幾乎就是診斷。吸入型類固醇（氣喘用藥）噴到口周、含氟牙膏、油膩的保養品與化妝品也是誘因。

因此第一線治療是停掉所有外用與吸入型類固醇，而不是換一支更強的類固醇繼續擦。要先跟病人講清楚：停藥後兩到四週會有一段反彈性惡化，撐過去才會改善；不預先衛教，病人多半會自己擦回類固醇。

同時把臉部保養簡化到只剩溫和洗劑與清爽保濕。

藥物治療分外用和口服。外用可選 metronidazole、erythromycin 或 pimecrolimus，療程數週。中重度、範圍大或外用反應不佳時加口服四環素類，以 doxycycline 最常用；開藥時要衛教防曬，因為 doxycycline 會造成光致敏（photosensitization）。孕婦與幼童避開四環素類，改用外用藥或口服 erythromycin。

病灶膿疱明顯、或依標準治療仍不見好轉時，做細菌培養排除金黃色葡萄球菌（S. aureus）感染。

和酒糟的關係要分清楚。兩者都是臉部的丘疹膿疱、都沒有粉刺、都會被外用類固醇惡化，但酒糟以臉部正中央（雙頰、鼻、額）的持續紅斑與微血管擴張為主，口周皮膚炎則是環口分布、微血管擴張不明顯。

參考文獻

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