下肢解剖 Lower Limb Anatomy — 腰薦神經叢、神經損傷與體表定位

高效考點與陷阱

• 下肢的神經來自腰薦神經叢（L1–S4）。腰叢（L1–L4）走在腰大肌（psoas major）之內與周圍，主管大腿前側與內側；薦叢（L4–S4）在骨盆後壁，主管臀部、大腿後側與整條小腿以下。腰叢與薦叢由腰薦神經幹（lumbosacral trunk，L4–L5）連起來。

• 大腿三個腔室各配一條神經：前腔室（伸膝）由股神經、內腔室（內收）由閉孔神經、後腔室（屈膝，即腿後肌群 hamstrings）由坐骨神經。這是下肢定位題的骨架。

• 坐骨神經是全身最粗的神經，在梨狀肌（piriformis）下方離開骨盆、走在髖關節後方，所以髖關節後脫臼容易傷到它。它在膝上分成脛神經與腓總神經。

• 腓總神經（common fibular / peroneal nerve）是下肢最常受傷的神經，繞過腓骨頸（fibular neck）處表淺易傷，受損造成垂足（foot drop）、無法背屈與外翻，走路呈跨閾步態。翹腳壓迫或腓骨頸骨折都可能傷它。

• 臀上神經（superior gluteal nerve）支配臀中肌、臀小肌與闊筋膜張肌，管髖外展。它受損時站在患側，骨盆會往對側垮下——這就是 Trendelenburg 徵象。臀上血管與神經是唯一從梨狀肌「上方」出骨盆的，其餘都走下方。

• 小腿分四個腔室：前腔室（背屈，深腓神經）、外側腔室（外翻，淺腓神經）、淺後腔室（蹠屈，腓腸肌與比目魚肌）、深後腔室（脛神經、脛後動脈）。腔室症候群最常發生在前腔室、多在脛骨骨折後。

• 髖關節主要血流來自內側與外側迴旋股動脈（medial / lateral circumflex femoral artery），兩者是深股動脈（profunda femoris）的分支；股骨頸骨折會切斷這條血流，導致股骨頭缺血性壞死。

• 膝反射（knee jerk）測 L2–L4、由股神經傳；踝反射（ankle jerk）測 S1、由脛神經傳。膝關節由股骨、脛骨、髕骨構成，腓骨不參與。

• 跗骨隧道（tarsal tunnel）在內踝後方，裡面有脛神經、脛後動脈與三條肌腱（脛後肌、屈趾長肌、屈長肌）。這裡摸得到脛後動脈脈搏，發炎時傷到脛神經。

記憶口訣

• 腰叢六分支「I, I Get Laid On Fridays」：Iliohypogastric、Ilioinguinal、Genitofemoral、Lateral femoral cutaneous、Obturator、Femoral。中文抓「兩髂、生殖股、股外側皮、閉孔、股」。

• 大腿三腔室配神經「前股、內閉、後坐」：前腔室股神經（伸膝）、內腔室閉孔神經（內收）、後腔室坐骨神經（屈膝）。

• 股三角內容物由外到內「神・動・靜」：Femoral Nerve、Artery、Vein，最外是神經，靜脈在最內側（近股管）。

• 鵝足三肌「縫・股薄・半腱」：Sartorius、Gracilis、semiTendinosus 三條肌腱一起貼在脛骨粗隆內側，英文首字「Say Grace before Tea」。

• 兩條隱靜脈「大隱走前內、小隱走後外」：大隱靜脈（GSV）過內踝前方、上行到腹股溝匯入股靜脈；小隱靜脈（SSV）過外踝後方、上行到膕窩匯入膕靜脈。

• 膝關節三聯傷「前十字＋內側副＋內側半月」：Unhappy triad，外側撞擊固定的腿常一起扯斷這三個。

• 反射對節段「膝二三四、踝 S1」：膝反射 L2–L4（股神經），踝反射 S1（脛神經）。

下肢解剖在國考是高頻定位題。題目常給一個情境——某處骨折、某條神經受壓、某個動作做不出來、某處摸得到脈搏——要你反推是哪條神經、哪塊肌肉、哪段血管。

讀下肢的訣竅，是先把「神經—腔室—動作」三者綁成一組，再把骨骼標誌、血管與體表定位掛上去。下面依腰薦神經叢、下肢神經、臀髖、大腿、膝、小腿、踝足、血管、靜脈、皮節的順序整理。

腰薦神經叢：腰叢與薦叢

下肢的神經全部來自腰薦神經叢（L1–S4），分成上下兩部分。

腰叢（lumbar plexus，L1–L4）藏在腰大肌裡與周圍。它的分支跟腰大肌的相對位置常考：閉孔神經（obturator nerve）從腰大肌內側緣出來，股神經（femoral nerve）從外側緣出來，生殖股神經（genitofemoral nerve）則穿出走在腰大肌前面。

腰叢的六條分支要背：髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經、股外側皮神經、閉孔神經、股神經。生殖股神經管提睪肌（cremaster）。要注意肉膜肌（dartos）是交感神經支配、不屬於腰叢，這是常見陷阱。

薦叢（sacral plexus，L4–S4）在骨盆後壁。分支包括臀上神經、臀下神經、坐骨神經、陰部神經、閉孔內肌神經、大腿後側皮神經。閉孔神經是腰叢的、不是薦叢的，這一點常被拿來當錯誤選項。

連接上下兩叢的是腰薦神經幹（lumbosacral trunk，L4–L5）。臀上動脈常走在腰薦神經幹與第一薦神經之間，是骨盆後壁的定位標誌。

下肢六大神經與經典損傷

股神經（femoral nerve，L2–L4）支配大腿前腔室，管伸膝（股四頭肌）與屈髖（髂腰肌）。受損時伸膝無力、膝反射消失，大腿前側與小腿內側（延續為隱神經）皮膚感覺喪失。常見於骨盆外傷、髖部手術或腹膜後血腫。

閉孔神經（obturator nerve，L2–L4）支配大腿內收肌群，跟閉孔動脈一起供應內收肌。受損時大腿內收無力、大腿內側麻木，可見於骨盆手術或閉孔疝氣。

坐骨神經（sciatic nerve，L4–S3）是全身最粗的神經，支配腿後肌群與膝以下所有肌肉。它在梨狀肌下方出骨盆、走髖關節後方，髖後脫臼、骨盆骨折或臀部注射位置不當都可能傷它。臀部注射要避開內上象限，就是怕傷坐骨神經。它在膝上分成脛神經與腓總神經。

腓總神經（common fibular nerve）是下肢最常受傷的神經。它繞過腓骨頸、位置表淺，翹腳久壓、腓骨頸骨折或膝部手術都可能傷它。結果是垂足：背屈與外翻無力、足背與小腿外側麻木、走路要把腳抬高避免拖地（跨閾步態）。它的深支（深腓神經）管前腔室背屈肌與第一趾蹼的皮膚感覺，淺支（淺腓神經）管外側腔室外翻肌與足背大部分皮膚。

脛神經（tibial nerve）走小腿後腔室，管蹠屈與內翻。受損時踝反射消失、足底感覺喪失，可見於膝部外傷或膝後的貝克氏囊腫（Baker cyst）壓迫。它在內踝後方的跗骨隧道受壓就是跗骨隧道症候群。

臀上神經（superior gluteal nerve，L4–S1）管髖外展（臀中肌、臀小肌），也支配闊筋膜張肌。受損時出現 Trendelenburg 步態：站患側時骨盆往對側垮。臀下神經（inferior gluteal nerve，L5–S2）管髖伸直（臀大肌），受損時從坐姿起身、爬樓梯會吃力。

下肢神經損傷對照

臀部與髖關節

臀部的神經血管幾乎都從梨狀肌下方出骨盆，只有臀上神經與臀上動脈走梨狀肌上方，這是常考的分界。坐骨神經在坐骨大孔（greater sciatic foramen）出口處位置最靠外側。

外旋肌群（梨狀肌、上下孖肌、閉孔內肌、股方肌）附著在大轉子附近。支配閉孔內肌的神經也支配上孖肌，所以一條神經傷到、兩塊肌肉一起無力。

臀大肌與其他外旋肌不同，它主要附著在髂脛束（iliotibial tract）與臀肌粗隆、不在大轉子上，所以大轉子碎裂時臀大肌功能最不受影響。髂脛束的遠端接受闊筋膜張肌與臀大肌兩條肌肉的止端。

髖關節是球窩關節，關節囊韌帶強韌。成人主要血流來自內側與外側迴旋股動脈，兩者都是深股動脈的直接分支；股骨頭圓韌帶（ligamentum teres）內雖有小動脈，但成人供血很少。股骨頸骨折切斷迴旋股動脈供血，容易造成股骨頭缺血性壞死。

大腿上部的十字吻合（cruciate anastomosis）由內外側迴旋股動脈、臀下動脈與第一穿通動脈組成，臀上動脈不參與。腰大肌與髂肌合併後附著在股骨的小轉子（lesser trochanter）上。

大腿：前、內、後三腔室

大腿分三個腔室，各由一條神經與一組動作對應。

前腔室是股四頭肌與縫匠肌，由股神經支配，主要伸膝、屈髖，不能伸髖（伸髖是臀大肌的事）。股骨的內收結節（adductor tubercle）位在內上髁上方，是內收大肌的止點標誌。

內腔室是內收肌群（內收長肌、短肌、大肌、股薄肌、恥骨肌），由閉孔神經支配，配閉孔動脈供血。股薄肌與內收長肌同屬閉孔神經。

後腔室是腿後肌群（半腱肌、半膜肌、股二頭肌），由坐骨神經支配，起自坐骨粗隆——但股二頭肌短頭例外，它起自股骨粗線、不在坐骨粗隆上。

大腿的重要通道：股三角（femoral triangle）上界是腹股溝韌帶、外界是縫匠肌、內界是內收長肌，內容物由外到內是股神經、股動脈、股靜脈。腹股溝韌帶外端附著在髂前上棘、內端在恥骨結節，由腹外斜肌腱膜形成。

股動脈往下穿過內收大肌的內收裂孔（adductor hiatus）後進入膕窩，改名膕動脈。這段路走在內收管（adductor / Hunter canal）裡，管內還有股靜脈與隱神經（saphenous nerve），隱神經之後穿出供應小腿內側皮膚。

膝關節

膝關節由股骨、脛骨、髕骨構成，腓骨不參與。髕骨包在股四頭肌的肌腱裡，髕韌帶（patellar ligament）往下附著在脛骨粗隆（tibial tuberosity）。

前十字韌帶（ACL）位在關節囊之內、但在滑液膜之外（extrasynovial），這是常考的空間關係。

內側半月板與脛側副韌帶（內側副韌帶）緊貼相連，所以內側副韌帶扯斷時內側半月板常一起受傷。外側撞擊固定中的腿，會造成前十字韌帶、內側副韌帶、內側半月板同時傷的三聯傷（unhappy triad）。

膝反射（knee jerk）測 L2–L4 節段、經股神經，是股四頭肌的牽張反射。

小腿：四個腔室與腔室症候群

小腿由骨間膜與筋膜分成四個腔室，每個腔室的神經血管固定：

前腔室有脛前肌、伸拇長肌、伸趾長肌，加上深腓神經與脛前動脈，管背屈。脛前動脈在腓骨頸附近穿過骨間膜上緣進入前腔室，所以腓骨頸骨折可能傷到脛前動脈。前腔室是腔室症候群最常受累的一區。

外側腔室有腓骨長肌與短肌、淺腓神經，管外翻。

淺後腔室有腓腸肌、比目魚肌、蹠肌，管蹠屈。深後腔室有脛後肌、屈趾長肌、屈拇長肌，加上脛神經與脛後動脈。

腔室症候群是腫脹的肌肉壓迫腔室內的血管神經。臨床用「5P」記：Pain（被動牽拉時劇痛、與傷勢不成比例）、Pressure、Paresthesia、Pallor、Pulselessness（脈搏消失是晚期）。最常在脛骨骨折後發生，處置是緊急筋膜切開術，通常兩切口放鬆四個腔室。

踝與足

踝關節由脛骨、腓骨、距骨（talus）三塊骨頭構成；距骨正好夾在內踝與外踝之間。跗骨中只有距骨沒有任何肌肉或肌腱附著。

跗骨隧道（tarsal tunnel）在內踝後方，由屈肌支持帶蓋住，裡面由前到後有脛後肌腱、屈趾長肌腱、脛後動脈、脛神經、屈拇長肌腱。這裡摸得到脛後動脈脈搏；隧道發炎壓到脛神經就是跗骨隧道症候群；把裡面所有肌腱割斷，最受影響的是腳趾的屈曲。脛前肌走前方、不經跗骨隧道。

幾條足底肌腱的路徑常考：屈拇長肌腱繞過距骨體後方、再走載距突（sustentaculum tali）下方的溝進足底；腓骨長肌腱從外側橫越足底、附著到內側的第一蹠骨與楔狀骨；屈拇長肌腱與屈趾長肌腱在足底內側交叉（Henry 氏結）。

足背可摸到足背動脈（dorsalis pedis），它發出足底深弓動脈與弓狀動脈；足底則有內側與外側足底動脈。深腓神經管第一趾蹼（大趾外側與第二趾內側之間）的皮膚，這區麻木要想到深腓神經。伴行小隱靜脈、管小腿後外側與小趾感覺的是腓腸神經（sural nerve）。

踝扭傷方向也要分：內翻扭傷最常見，傷外側韌帶（最常是前距腓韌帶 ATFL）；外翻扭傷較少但較嚴重，傷內側的三角韌帶（deltoid ligament），可能合併內踝骨折。腓骨近端骨折合併踝關節傷叫 Maisonneuve 骨折。

下肢血管與體表定位

動脈由近到遠：股動脈發出深股動脈（profunda femoris），深股動脈再發出內外側迴旋股動脈與穿通動脈。深股動脈是淺股動脈阻塞時最重要的側枝循環。

股動脈本幹穿內收裂孔後成膕動脈，膕動脈在膝後發出各條膝動脈（genicular arteries）；降膝動脈是股動脈的分支、不是膕動脈的分支，這是陷阱。膝關節脫臼時膕動脈易受傷，要緊急評估。

膕動脈往下分成脛前動脈與脛腓幹，脛腓幹再分脛後動脈與腓動脈。足背摸足背動脈、內踝後方摸脛後動脈，兩處是評估下肢灌流的體表脈搏點。踩破足底外側動脈出血時，往近端壓跗骨隧道處的脛後動脈最能止血。

下肢靜脈

淺靜脈系統有兩條：大隱靜脈（great saphenous vein）起自足背靜脈弓、過內踝「前方」上行到大腿內側，最後在腹股溝匯入股靜脈；小隱靜脈（small saphenous vein）過外踝「後方」上行到小腿後側，在膕窩匯入膕靜脈。

因為大隱靜脈直接進股靜脈、不經膕靜脈，所以膕靜脈血栓時大隱靜脈的血流最不受影響。深靜脈系統（股、膕、脛前後、腓靜脈）與同名動脈伴行，深部靜脈栓塞最常發生在這裡。

皮節與反射

下肢皮節記幾個定位點：L4 管小腿內側與膝，L5 管足背與大趾，S1 管足外側與足底。臨床上大趾背側感覺看 L5、足外側看 S1。

反射對應節段：膝反射（股四頭肌）測 L2–L4、經股神經；踝反射（跟腱）測 S1、經脛神經。用反射搭配皮節，可以快速把病灶定位到某一條神經根或某一條周邊神經。

參考文獻

1. MR Imaging of the Lumbosacral Plexus: A Review of Techniques and Pathologies. Neufeld EA, Shen PY, Nidecker AE, et al. Journal of Neuroimaging. 2015 Sep-Oct;25(5):691-703. doi:10.1111/jon.12253.
2. High-Resolution 3-T MR Neurography of the Lumbosacral Plexus. Soldatos T, Andreisek G, Thawait GK, et al. Radiographics. 2013 Jul-Aug;33(4):967-87. doi:10.1148/rg.334115761.
3. Demystifying MR Neurography of the Lumbosacral Plexus: From Protocols to Pathologies. Muniz Neto FJ, Kihara Filho EN, Miranda FC, et al. BioMed Research International. 2018;2018:9608947. doi:10.1155/2018/9608947.
4. Diagnosis and Treatment of Acute Extremity Compartment Syndrome. von Keudell AG, Weaver MJ, Appleton PT, et al. Lancet. 2015;386(10000):1299-1310. doi:10.1016/S0140-6736(15)00277-9.
5. 2024 ACC/AHA Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2024;83(24):2497-2604. doi:10.1016/j.jacc.2024.02.013.
6. Does the Clinical Examination Predict Lower Extremity Peripheral Arterial Disease? Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A. JAMA. 2006;295(5):536-46. doi:10.1001/jama.295.5.536.
7. Management of Varicose Veins and Venous Insufficiency. Hamdan A. JAMA. 2012;308(24):2612-21. doi:10.1001/jama.2012.111352.