上肢解剖 Upper Limb Anatomy — 臂神經叢、神經損傷與體表定位

高效考點與陷阱

• 臂神經叢由 C5–T1 五條神經根組成，順序是根（roots）→ 幹（trunks）→ 分部（divisions）→ 索（cords）→ 分支（branches）。三條「索」的命名，是依它們與腋動脈第二段（在胸小肌後方）的相對位置，所以包圍腋動脈第二段的正是索這一層。

• 神經根層的分支要背兩條：肩胛背神經（dorsal scapular nerve，C5，穿過中斜角肌，支配菱形肌與提肩胛肌）、長胸神經（long thoracic nerve，C5–C7，支配前鋸肌）。長胸神經受損就是翼狀肩胛（winged scapula）。

• 五大終末神經的家：肌皮神經、正中神經來自內外側索（屈肌群、前臂旋前、手部），橈神經、腋神經來自後索（伸肌群），尺神經來自內側索（手內在肌）。口訣是「後索管伸、前側管屈」。

• 腋神經與肱骨外科頸（surgical neck）綁在一起：外科頸骨折或肩關節前脫臼會傷腋神經，造成三角肌無力（無法外展上臂）與肩部外側皮膚麻木。

• 橈神經走肱骨的橈神經溝（spiral groove），與深肱動脈（profunda brachii / deep brachial artery）伴行；此處受傷造成垂腕（wrist drop）、前臂無法伸直。橈神經支配「所有伸肌」，包括三頭肌、旋後肌、外展拇長肌、伸拇短肌。

• 正中神經是腕隧道症候群的主角，最先影響大魚際肌與屈拇長肌（flexor pollicis longus）的功能；旋前圓肌（pronator teres）中央撕裂也會直接壓到穿行其間的正中神經。

• 尺神經走肱骨內上髁（medial epicondyle）後方（就是「麻筋」的位置），支配骨間肌與內側兩條蚓狀肌；受損時食指的外展、內收都出問題，出現爪形手（claw hand）與 Froment 徵象。

• 旋轉肌袖（rotator cuff）＝棘上肌、棘下肌、小圓肌、肩胛下肌（SITS）。棘上肌啟動外展的前 15 度、協助三角肌，也是最常撕裂的一條；棘上肌與棘下肌都由肩胛上神經（suprascapular nerve）支配。

• 鼻煙盒（anatomic snuffbox）底部摸到的脈搏是橈動脈；此處壓痛要想到舟狀骨（scaphoid）骨折，舟狀骨因逆行血流供應，骨折後有缺血性壞死風險。

• 皮節記三個點：拇指 C6、中指 C7、小指 C8。車禍後只有拇指麻、其餘手指正常，定位在 C6。

記憶口訣

• 臂神經叢五層「根幹分索支」：由近到遠是 Roots → Trunks → Divisions → Cords → Branches，中文五個字「根・幹・分・索・支」順著背。

• 旋轉肌袖「SITS 坐穩肩膀」：Supraspinatus、Infraspinatus、Teres minor、Subscapularis。動作再配一句「棘上外展、棘下小圓外旋、肩胛下內旋」。

• 橈神經「伸肌全歸橈」：手肘、手腕、手指凡是做伸直的肌肉幾乎都吃橈神經，所以橈神經一斷就垂腕。

• 兩種肘「外網內高」：網球肘（tennis elbow）痛在外上髁（伸肌總腱），高爾夫球肘（golfer elbow）痛在內上髁（屈肌總腱）。

• 上幹下幹兩種麻痺「上幹侍者、下幹爪手」：Erb 麻痺傷上幹（C5–C6），手臂內收內旋像等小費的侍者手（waiter's tip）；Klumpke 麻痺傷下幹（C8–T1），手內在肌無力成爪形手。

• 腕部橈骨相關節的兩塊腕骨「舟月靠橈」：舟狀骨（scaphoid）與月狀骨（lunate）直接跟橈骨遠端相接。

• 皮節「六拇七中八小」：C6 管拇指、C7 管中指、C8 管小指。

上肢解剖在國考屬於高頻定位題。題目很少問你死背名詞，多半給一個情境——某處骨折、某條肌肉撕裂、某個動作做不出來——要你反推是哪條神經、哪塊肌肉、哪段血管出事。

所以讀上肢的重點，是把「結構的位置」跟「它壞掉會怎樣」綁在一起記。下面依臂神經叢、五大神經、旋轉肌袖、骨骼關節、前臂與手、血管、皮節的順序整理。

臂神經叢：根、幹、分部、索、支

臂神經叢由第五頸神經到第一胸神經（C5–T1）的前枝組成，分成五層：神經根、神經幹、神經分部、神經索、終末分支。

五條根先合成三條幹：上幹（C5–C6）、中幹（C7）、下幹（C8–T1）。每條幹再各分成前、後兩股（分部）。

接著重新組合成三條索，命名依它們跟腋動脈第二段的位置：外側索、內側索、後索。因為三條索是包在腋動脈第二段周圍的，考題問「哪一層包圍腋動脈第二段」，答案就是索。

各層都會發出分支，臨床上最需要背的幾條：

神經根層——肩胛背神經（dorsal scapular nerve）起自 C5，常穿過中斜角肌後走向背部，支配菱形肌與提肩胛肌。長胸神經（long thoracic nerve）起自 C5–C7，支配前鋸肌。

神經幹層——上幹發出肩胛上神經（suprascapular nerve），支配棘上肌與棘下肌。

神經索層——後索發出胸背神經（thoracodorsal nerve）支配闊背肌（latissimus dorsi），闊背肌可以內收上臂；後索也發出腋神經與橈神經。內外側索則合出正中神經，外側索延續為肌皮神經，內側索延續為尺神經。

五大終末神經與經典損傷

臂神經叢最後匯成五條終末神經：肌皮、腋、橈、正中、尺。每一條都有固定的支配範圍與經典損傷情境。

肌皮神經（musculocutaneous nerve）支配上臂前側屈肌群：喙肱肌、肱二頭肌、肱肌，所以它同時能屈上臂與屈前臂。它在肱肌與肱二頭肌之間下行，末端穿出成前臂外側皮神經（lateral cutaneous nerve of forearm），管前臂外側的皮膚感覺。它受損時屈肘明顯無力，但肱橈肌（brachioradialis，屬橈神經）不受影響，所以屈肘不會完全消失。

腋神經（axillary nerve）繞過肱骨外科頸，支配三角肌與小圓肌。肱骨外科頸骨折或肩關節前脫臼容易傷到它，結果是三角肌無力、上臂無法外展，加上肩部外側皮膚麻木。

橈神經（radial nerve）是上肢的「伸肌總管」。它在大圓肌下方進入肱骨的橈神經溝，與深肱動脈（profunda brachii）伴行，所以此處受傷常同時傷及這條血管。橈神經支配三頭肌、肘後與前臂所有伸肌、旋後肌，以及外展拇長肌、伸拇短肌等。它在橈神經溝受壓（例如手臂壓在椅背上睡著，俗稱 Saturday night palsy）會造成垂腕；它的深支延續為後骨間神經（posterior interosseous nerve），是純運動支。

正中神經（median nerve）走上臂內側、經肘窩（cubital fossa）進入前臂。肘窩的內容物由外而內是肱二頭肌肌腱、肱動脈、正中神經，正中神經位在最內側。它支配大部分前臂屈肌（包含旋前圓肌）與大魚際肌。旋前圓肌中央撕裂會直接壓到穿行其間的正中神經。它最有名的病是腕隧道症候群。

尺神經（ulnar nerve）走肱骨內上髁後方，這裡表淺，撞到會有一路麻到小指的感覺（麻筋）。它支配尺側屈腕肌、內側兩條蚓狀肌、所有骨間肌、小魚際肌與內收拇肌。骨間肌負責手指的外展與內收，所以尺神經受損時食指的外展、內收都會障礙，並出現爪形手。臨床可用 Froment 徵象（夾紙時拇指指間關節代償屈曲）測內收拇肌無力。

上肢神經損傷對照

旋轉肌袖與肩部動作

旋轉肌袖是四塊包住肩關節、維持肱骨頭在關節盂內的深層肌肉，縮寫 SITS：棘上肌（supraspinatus）、棘下肌（infraspinatus）、小圓肌（teres minor）、肩胛下肌（subscapularis）。

它們的動作要分開記：棘上肌啟動外展的前 15 度並協助三角肌；棘下肌與小圓肌負責外旋；肩胛下肌負責內旋。

支配神經方面，棘上肌與棘下肌都由肩胛上神經（suprascapular nerve）支配，所以肩胛上切迹（suprascapular notch）處神經受傷時，這兩塊肌肉會一起無力。棘上肌也是四條裡最常撕裂的一條。

三角肌（deltoid）是外展上臂的主力，由腋神經支配。外展的起始需要棘上肌先帶動，之後由三角肌接手，所以棘上肌可視為協助三角肌外展的角色。

肩胛骨的肌肉止端也常考：肱二頭肌長頭的肌腱穿過盂肱關節、附著在關節盂上緣與盂唇（glenoid labrum）；闊背肌由胸背神經支配，可內收上臂。

骨骼標誌與關節

肱骨（humerus）上的標誌：外科頸（surgical neck）在肱骨頭下方，是腋神經繞行處也是好發骨折處；三角肌粗隆（deltoid tuberosity）在肱骨骨幹外側，是三角肌止端；內上髁（medial epicondyle）後方走尺神經。

肘部的關節面要分清楚：肱骨外側的肱骨小頭（capitulum）與橈骨頭（head of radius）相接；肱骨內側的滑車（trochlea）與尺骨的滑車切迹相接。

前臂兩塊粗隆是兩條屈肘肌的止端：橈骨粗隆（radial tuberosity）是肱二頭肌的止端，尺骨粗隆（tuberosity of ulna）是肱肌（brachialis）的止端。

腕部與橈骨遠端相接的是近側列腕骨的舟狀骨（scaphoid）與月狀骨（lunate）。尺側屈腕肌（flexor carpi ulnaris）附著在豆狀骨（pisiform）上。

兩種肘部過度使用傷害的位置剛好相反：網球肘痛在外上髁（前臂伸肌總腱起點），高爾夫球肘痛在內上髁（前臂屈肌總腱起點）。

前臂肌肉的神經支配規則

前臂肌肉的支配可以用「屈肌歸正中與尺、伸肌歸橈」當骨架，再記幾個例外。

前臂旋前與旋後由兩條不同神經管：旋前圓肌（pronator teres）由正中神經支配，旋後肌（supinator）由橈神經支配。

橈神經（多經後骨間神經）支配的前臂肌肉包括外展拇長肌（abductor pollicis longus）、伸拇短肌（extensor pollicis brevis）等，所以「與旋後肌同一條神經支配」的答案會是這些伸肌側的肌肉。

尺側屈腕肌雖然是屈肌，卻由尺神經支配（另一條例外是屈指深肌的尺側半）。

手部：內在肌、腕隧道與鼻煙盒

手部內在肌的兩組重點：蚓狀肌（lumbricals）起自屈指深肌（flexor digitorum profundus）的肌腱；骨間肌（interossei）負責手指相對於中指的外展與內收。內側兩條蚓狀肌與所有骨間肌由尺神經支配。

腕隧道（carpal tunnel）由屈肌支持帶（flexor retinaculum）與腕骨溝圍成，內含正中神經與九條肌腱：四條屈指淺肌、四條屈指深肌、一條屈拇長肌。腕隧道症候群壓迫正中神經，屈拇長肌的肌腱與大魚際肌功能最先受影響。

要分清楚哪些走「隧道內」哪些走「支持帶淺層」：正中神經走在屈肌支持帶深層（隧道內），而尺動脈與尺神經走在屈肌支持帶的淺層，經 Guyon 氏管（Guyon canal）進入手掌。

鼻煙盒（anatomic snuffbox）由伸拇長肌與伸拇短肌的肌腱圍成，底部是舟狀骨；在此摸到的脈搏是橈動脈。鼻煙盒壓痛提示舟狀骨骨折，因舟狀骨血流是逆行供應，骨折後近端易缺血性壞死。

上肢血管

腋動脈（axillary artery）以胸小肌為界分成三段，沿途發出胸肩峰動脈、外側胸動脈、肩胛下動脈等分支；三條神經索包圍的是它的第二段。

腋動脈越過大圓肌下緣後改名肱動脈（brachial artery），在肘窩分成橈動脈與尺動脈。橈神經在橈神經溝與深肱動脈（profunda brachii）伴行，所以此段橈神經受傷常一併傷及深肱動脈。

橈動脈延伸到腕部，在鼻煙盒底部可摸到脈搏，最後參與手掌動脈弓。臨床用 Allen 測試評估橈動脈、尺動脈與掌弓的通暢度。

皮節與感覺分布

上肢皮節（dermatome）最常考三個定位點：拇指是 C6、中指是 C7、小指是 C8。上臂外側是 C5、前臂內側到小指側是 C8–T1。

所以車禍或椎間盤病變造成「只有拇指感覺喪失、其餘手指正常」時，定位在 C6 神經根。這與周邊神經損傷造成的分布不同——皮節看的是神經根，周邊神經看的是單一神經的支配區。

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