骨盆與會陰解剖 Pelvis & Perineum — 骨盆底、陰部神經與盆腔神經血管

高效考點與陷阱

• 骨盆入口（pelvic inlet）的界線由薦岬、髂骨弓狀線、恥骨梳（pecten pubis）、恥骨嵴與恥骨聯合上緣圍成，髂嵴不參與。骨盆入口骨折最容易傷到恥骨梳。大骨盆（假骨盆）在入口上方、裝著乙狀結腸，不裝腎臟。

• 骨盆橫膈（pelvic diaphragm）＝提肛肌＋尾骨肌＋筋膜，呈漏斗狀、是會陰的頂。排便時它「放鬆」讓糞便通過，不是收縮幫忙排便，這是常見陷阱。

• 提肛肌裡的恥直腸肌（puborectalis）在肛直腸交界繞成 U 形吊帶，把直腸往前拉出約 80–90 度的肛直腸角，是維持排便自制的關鍵。排便時它放鬆、角度變直。

• 肛管以梳狀線（pectinate line）為界，上下來源不同：線上是內臟區（柱狀上皮、上直腸動脈來自腸繫膜下動脈、淋巴回髂內淋巴結、自律神經、痛覺不敏感），線下是體壁區（鱗狀上皮、下直腸動脈、淋巴回腹股溝淺淋巴結、陰部神經、對痛敏感）。

• 肛門內括約肌（IAS）是直腸環肌延續的平滑肌、不隨意，交感神經使它收縮、維持靜止時的肛門張力；肛門外括約肌（EAS）是骨骼肌，由陰部神經的下直腸支支配、可隨意收縮。

• 陰部神經（pudendal nerve，S2–S4）是會陰的主要體神經。它從坐骨大孔出骨盆、勾過坐骨棘與薦棘韌帶、再從坐骨小孔進入會陰，走在坐骨肛門窩外側壁的陰部管（Alcock 氏管）。薦棘韌帶受傷最容易傷到它。

• 陰部神經的分支是下直腸神經、會陰神經、陰莖（陰蒂）背神經；前陰囊神經不是它的分支（那是髂腹股溝神經）。

• 盆腔自律神經：副交感來自骨盆內臟神經（pelvic splanchnic，S2–S4），管勃起與膀胱收縮（口訣「副交感 point」）；交感來自上下腹神經叢下行的腹下神經，管射精與膀胱頸關閉（「交感 shoot」）。前列腺手術要避開骨盆內臟神經，以免術後勃起障礙。

• 女性骨盆腔站立時最低點是直腸子宮陷凹（rectouterine pouch，Douglas 陷凹），是腹腔積液最先積的地方；男性對應的是直腸膀胱陷凹。

記憶口訣

• 陰部神經走行「大孔出、勾棘、小孔進、走 Alcock」：從坐骨大孔離開骨盆、勾過坐骨棘與薦棘韌帶、經坐骨小孔進會陰、走陰部管。

• 勃起與射精「副交感 point、交感 shoot」：Parasympathetic＝Point（勃起，骨盆內臟神經），Sympathetic＝Shoot（射精，腹下神經）。

• 梳狀線上下「上內臟、下體壁」：線上動脈淋巴神經走內臟路（IMA、髂內結、自律），線下走體壁路（下直腸、腹股溝淺結、陰部神經）。

• 提肛肌三部「恥尾、恥直、髂尾」：pubococcygeus、puborectalis、iliococcygeus，再加尾骨肌一起組成骨盆橫膈。

• 骨盆入口界線「岬・弓・梳・嵴」：薦岬、弓狀線、恥骨梳、恥骨嵴＋恥骨聯合；髂嵴不在其中。

骨盆與會陰在國考是穩定的定位題來源。題目常考骨盆壁的孔洞穿了什麼、骨盆底由哪些肌肉組成、會陰的深淺隙裝了什麼、陰部神經怎麼走、髂內動脈有哪些分支，以及盆腔自律神經管什麼功能。

讀這一區的訣竅，是由外到內：先骨性骨盆與骨盆壁，再骨盆底（骨盆橫膈），接著會陰的兩個三角與深淺隙，最後把神經血管掛上去。

骨性骨盆與骨盆壁

骨盆以骨盆入口（骨盆緣）分成上下兩部。入口以上是大骨盆（假骨盆），屬於腹腔下部、裝著乙狀結腸與小腸；入口以下是小骨盆（真骨盆），裝著骨盆內臟。

骨盆入口的界線由薦岬（promontory）、髂骨的弓狀線、恥骨梳（pecten pubis／恥骨線）、恥骨嵴與恥骨聯合上緣連成，髂嵴不參與。骨盆入口處骨折最容易傷到恥骨梳。

骨盆壁上有幾個孔洞讓構造進出：坐骨大孔、坐骨小孔、閉孔管。要注意陰部管（Alcock 氏管）不是穿過骨盆壁的通道，它在坐骨肛門窩的外側壁上。坐骨棘上附著尾骨肌、上孖肌與薦棘韌帶；梨狀肌不附著在坐骨棘（它起自薦骨前面）。

骨盆橫膈與提肛肌

骨盆底的主體是骨盆橫膈（pelvic diaphragm），由提肛肌、尾骨肌與其筋膜組成，呈漏斗狀、構成會陰的頂，托住骨盆內臟。

提肛肌分三部分：恥尾肌（pubococcygeus，含男性的恥前列腺肌、女性的恥陰道肌）、恥直腸肌（puborectalis）、髂尾肌（iliococcygeus）。恥直腸肌在肛直腸交界繞成 U 形吊帶，把直腸往前牽拉，形成約 80–90 度的肛直腸角，是排便自制的關鍵；排便時它放鬆、角度變直。

一個常見陷阱：排便時骨盆橫膈的肌肉是「放鬆」讓糞便通過，不是收縮幫忙排便。骨盆橫膈主要由 S3–S4 的分支支配，陰部神經也有貢獻。

會陰：兩個三角與深淺會陰隙

會陰是兩腿之間的菱形區，以兩側坐骨粗隆的連線分成前後兩個三角。前面是泌尿生殖三角，裝外生殖器與尿道（女性還有陰道）；後面是肛門三角，裝肛管與兩側的坐骨肛門窩。

會陰膜（perineal membrane）是泌尿生殖三角裡的一片三角形纖維肌膜，兩側接坐骨恥骨支、中央接會陰體，把會陰分成上下兩個空間。

會陰淺隙（superficial perineal pouch）在會陰膜與淺會陰筋膜之間，上界就是會陰膜。內容物有陰莖根（陰莖腳與陰莖球）、坐骨海綿體肌、球海綿體肌、會陰淺橫肌，女性的大前庭腺（Bartholin 腺）與前庭球也在這裡。球海綿體肌收縮可在排尿末期把尿道殘尿擠出；坐骨海綿體肌壓迫陰莖腳、幫助維持勃起。

會陰深隙（deep perineal pouch）在會陰膜之上。內容物有外尿道括約肌、會陰深橫肌，男性的球尿道腺（Cowper 腺）也在這裡；女性則有部分尿道與陰道通過。前庭球在會陰淺隙、不在深隙，這是常考的分辨點。

會陰體

會陰體（perineal body）是泌尿生殖三角與肛門三角交界的一個纖維肌結，位在肛管前方、陰道或陰莖球後方，是多條會陰肌肉的匯集點。

附著在會陰體上的肌肉包括球海綿體肌、會陰淺橫肌與深橫肌、肛門外括約肌、提肛肌。坐骨海綿體肌與外尿道括約肌不附著在會陰體上，所以會陰體受傷時這兩條的作用最不受影響。會陰體在生產時容易撕裂，破壞後與骨盆器官脫垂、大便失禁有關。

肛管與括約肌

肛管以梳狀線（pectinate line）為界，上下兩區的來源、血流、淋巴與神經都不同。線上屬內臟區：柱狀上皮、由上直腸動脈（來自腸繫膜下動脈）供血、淋巴回流到髂內淋巴結、受自律神經支配、對痛覺不敏感。線下屬體壁區：鱗狀上皮、由下直腸動脈供血、淋巴回流到腹股溝淺淋巴結、受陰部神經支配、對痛敏感。所以梳狀線下方的淋巴最常匯到腹股溝淺淋巴結。

肛門內括約肌（internal anal sphincter）是直腸環狀平滑肌向下增厚而成、不隨意，交感神經使它收縮、維持靜止時的肛門張力。肛門外括約肌（external anal sphincter）是骨骼肌、由陰部神經的下直腸支支配，可隨意收縮。肛管管壁的平滑肌主要受骨盆內臟神經（副交感）支配，這條神經受損對肛管壁肌肉收縮影響最大。

直腸

直腸長約 12–15 公分，腹膜覆蓋由上往下遞減：上三分之一前面與兩側有腹膜、中三分之一只有前面、下三分之一完全在腹膜外。提肛肌與肛尾韌帶協助固定直腸與周圍構造的關係。

血流上，直腸上段由上直腸動脈（腸繫膜下動脈的延續）供應，中段由中直腸動脈（髂內動脈），下段由下直腸動脈（陰部內動脈）。淋巴方面，直腸上段主要回流到腸繫膜下淋巴結。

坐骨肛門窩

坐骨肛門窩（ischioanal fossa）在肛管兩側，充滿脂肪，讓肛管排便時能擴張。它的邊界：內側是提肛肌與肛門外括約肌，外側是閉孔內肌與坐骨粗隆，後方是臀大肌與薦粗隆韌帶。閉孔外肌不參與圍成它的邊界。

窩的外側壁上有陰部管（Alcock 氏管），裡面走陰部神經與陰部內血管；所以陰部神經位在坐骨肛門窩的外側壁，提肛肌則在內側（不在外側）。下直腸神經與血管會橫越窩內到肛門。這個充滿脂肪的空間容易發生坐骨肛門窩膿瘍。

陰部神經與髂內動脈

陰部神經（pudendal nerve）起自薦神經叢（S2–S4），是會陰的主要體神經。它先從坐骨大孔離開骨盆、勾過坐骨棘與薦棘韌帶、再經坐骨小孔進入會陰，走在陰部管內。所以薦棘韌帶受傷最容易傷到陰部神經；生產時在坐骨棘附近打陰部神經阻斷可作會陰止痛。

它的分支有下直腸神經（管肛門外括約肌與肛周皮膚）、會陰神經（管會陰淺層肌與後陰囊／陰唇皮膚）、陰莖或陰蒂背神經（管龜頭感覺）。前陰囊神經不是它的分支，那來自髂腹股溝神經。

髂內動脈（internal iliac artery）分前後兩幹。前幹分支包括臍動脈（發出上膀胱動脈）、閉孔動脈、下膀胱或陰道動脈、中直腸動脈、子宮動脈、陰部內動脈、臀下動脈；後幹分支包括髂腰動脈、薦外側動脈、臀上動脈。要記幾個「不是髂內動脈分支」的陷阱：薦正中動脈來自主動脈、深髂迴旋動脈來自髂外動脈。陰部內動脈跟陰部神經一起走坐骨大孔出、坐骨小孔進，中直腸動脈是髂內動脈的另一分支、不是陰部內動脈的分支。下直腸動脈留在會陰、不進入骨盆腔。

盆腔自律神經

盆腔自律神經有一套固定的接力。上下腹神經叢（superior hypogastric plexus）在薦岬前方、由腰內臟神經來的交感纖維組成，往下分成左右兩條腹下神經（hypogastric nerves）。腹下神經再往下與副交感纖維會合，形成下下腹神經叢（inferior hypogastric plexus，即骨盆神經叢），位在直腸、陰道、膀胱兩側。

副交感來源是骨盆內臟神經（pelvic splanchnic nerves，S2–S4），經它進入骨盆神經叢，管勃起與膀胱、直腸的收縮。交感到骨盆內臟的纖維不是全部由薦交感神經幹發出，主要來自腰內臟神經經上下腹神經叢下來，這是常考的錯誤選項。

功能配對要背：副交感（骨盆內臟神經）負責勃起（point）與排空膀胱、直腸；交感（腹下神經）負責射精（shoot）與膀胱頸關閉；陰部神經負責外括約肌與會陰感覺。所以前列腺手術要避開骨盆內臟神經，才不會造成術後勃起障礙。直腸的一般內臟感覺（含痛覺）沿副交感路徑回到 S2–S4 的背根神經節。

腹膜陷凹

腹膜在骨盆器官之間反折形成陷凹。女性有前方的子宮膀胱陷凹與後方的直腸子宮陷凹（Douglas 陷凹）；男性只有直腸膀胱陷凹。站立時女性骨盆腔最低的地方是直腸子宮陷凹，所以腹腔積液或膿瘍最先積在這裡，也是後穹窿穿刺的部位。陰莖懸韌帶則附著在恥骨聯合上，固定陰莖根部。

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