肺臟解剖 Lung Anatomy — 肺葉、肺節、胸膜與支氣管樹

肺臟解剖是解剖學考科的常客，考點集中在肺葉與肺裂、支氣管樹的左右差異、支氣管肺節段、胸膜的神經支配，以及肺門與縱膈構造的空間關係。

高效考點與陷阱

• 右肺三葉（上、中、下），由水平裂與斜裂分開；左肺兩葉（上、下），只有斜裂。左肺上葉的舌葉（lingula）相當於右肺的中葉，位置在左上葉，不是左下葉。
• 體表投影：右肺水平裂在前胸約對到第 4 肋（第 4 肋軟骨、第 4 肋下緣附近）；斜裂在前方約第 6 肋，往後走到約第 2 胸椎棘突高度。
• 肺裂常常長不完整。右水平裂完整的只有 54%，不完整 35%，完全沒有 11%；右斜裂完整 77%，左斜裂完整 72%。所以「肺裂一定完整」是錯的敘述。
• 氣管起自第 6 頸椎（C6）高度的環狀軟骨下緣，食道也從這裡開始。氣管在胸骨角、也就是第 4／第 5 胸椎（T4／T5）高度分成左右主支氣管。這個高度同時是肺動脈幹分成左右肺動脈的地方。考題常拿 T2 來騙人。
• 右主支氣管短、寬、走向垂直（與中線夾角約 25 度）；左主支氣管長、窄、比較水平（約 45 度）。異物、抽吸物優先掉進右側。左右主支氣管的夾角合起來約 70 度左右，「約 150 度」是錯的。
• 氣管軟骨是 C 形（後壁沒有軟骨，是氣管肌與黏膜），隆突（carina）處的軟骨才是特殊的龍骨狀。細支氣管（bronchiole）管壁已經沒有軟骨，靠平滑肌和周圍肺實質的牽引維持通暢。
• 右肺 10 個支氣管肺節段，左肺 8 到 10 個。每一節段有自己的節段支氣管和節段肺動脈，所以可以單獨切除而不影響鄰近節段。
• 肺動脈走在節段的正中央，肺靜脈走在節段與節段的交界。手術找肺靜脈就是在找節段的邊界。
• 胸膜腔是潛在空間，裡面只有 0.1–0.2 mL/kg 的胸膜液，不是空氣。肺臟不在胸膜腔裡面，它是被臟層胸膜包住、頂在胸膜腔外面。左右兩側胸膜腔各自獨立、互不相通。
• 胸膜腔壓力在功能性肺餘量時是 −3 到 −5 cmH₂O 的負壓，這個負壓把肺撐開。負壓一旦消失（氣胸、大量胸水），或是支氣管被塞住（吸收性塌陷），肺就會塌陷。肺栓塞塞的是血流不是氣道，通常不會造成肺塌陷。
• 壁層胸膜會痛，臟層胸膜不會痛。肋骨部的壁層胸膜由肋間神經支配，痛在原地；縱膈部和橫膈中央部的壁層胸膜由膈神經（C3–C5）支配，痛會轉位到同側頸部外側與鎖骨上方（不是轉到手臂或背部）。
• 胸膜頂會向上超過第一肋、突進頸根部約 2–3 公分。所以頸根部的穿刺或外傷有機會造成氣胸。
• 肺下緣與胸膜下緣差兩根肋骨：鎖骨中線肺下緣第 6 肋、胸膜第 8 肋；腋中線 8 與 10；肩胛線 10 與 12。胸腔穿刺選在肩胛線第 9 肋間會刺到肺（那裡肺下緣還在第 10 肋），腋中線第 9 肋間則已經低於肺下緣，落在肋膈隱窩裡。
• 肺門構造排列：右肺門最高的是右上葉支氣管（走在右肺動脈上方，叫 eparterial bronchus）；左肺門最高的是左肺動脈（它跨過左主支氣管上方）。兩側都是肺靜脈最低最前。
• 肺韌帶（pulmonary ligament）在肺根的正下方，是臟層與壁層胸膜相接後往下延伸的雙層皺褶，不在肺尖也不在肺底。
• 右肺動脈比較長，走在升主動脈與上腔靜脈的後方、右主支氣管的前方。左肺動脈則是從左主支氣管上方跨過去。肺動脈幹的開口在升主動脈基部的左前方，而且肺動脈幹被心包膜包住。
• 奇靜脈弓跨過右主支氣管上方再匯入上腔靜脈，會在右肺上葉的內側面壓出壓跡。
• 肺是雙重血液供應：肺動脈送缺氧血來換氣，支氣管動脈是體循環的分支，送含氧血養支氣管壁、臟層胸膜和部分食道。左側支氣管動脈通常直接從胸主動脈發出，右側常源自第 3 後肋間動脈；「主幹由左側第二肋間動脈分出」是錯的。
• 淋巴引流沿著支氣管走（不是沿肺動脈）。順序是肺內淋巴結 → 支氣管肺（肺門）淋巴結 → 氣管支氣管淋巴結 → 支氣管縱膈幹。氣管分叉下方的那群叫下氣管支氣管淋巴結，也就是隆突下（subcarinal）淋巴結，左下肺葉的淋巴會先回流到這裡。
• 壁層胸膜的淋巴引流跟肺完全不同，它走胸壁：肋骨部的壁層胸膜引流到腋淋巴結、肋間淋巴結和胸骨旁淋巴結。

記憶口訣

• 「右三左二，左邊讓心」：右肺三葉、左肺兩葉，左邊少一葉是為了把空間讓給心臟（心切跡與舌葉）。
• 「4 平 6 斜」：從前胸看，水平裂約在第 4 肋、斜裂約在第 6 肋。
• 「短、寬、直，異物走右邊」：右主支氣管的三個特徵，一次記住異物為什麼偏心。
• 「RALS」：Right Anterior, Left Superior — 右肺動脈在右主支氣管的「前」方，左肺動脈在左主支氣管的「上」方。反過來說，右肺門最高的是支氣管，左肺門最高的是肺動脈。
• 「VAP：迷走在後，膈神經在前」：Vagus Posterior、Phrenic Anterior，兩條神經與肺根的前後關係。
• 「C3、4、5 撐住橫膈」（C3, 4, 5 keep the diaphragm alive）：膈神經來自 C3–C5，所以它管的胸膜（縱膈部、橫膈中央部）發炎時，痛會轉位到頸肩。
• 「肺 6-8-10，胸膜 8-10-12」：鎖骨中線、腋中線、肩胛線三條線上，肺下緣與胸膜下緣的肋骨高度，永遠差兩根。
• 「壁痛臟不痛」：壁層胸膜有體神經、會痛；臟層胸膜只有自主神經、不會痛。
• 「動脈走中間，靜脈走邊界」：肺節段裡，動脈跟著支氣管在中央，靜脈在節段之間。

肺臟的形態學不難背，難的是把它跟旁邊的縱膈構造串起來。國考很少單純問「右肺幾葉」，比較常給一個臨床情境：胸膜炎的痛跑到肩膀、肺癌壓到某條神經而聲音沙啞、胸腔穿刺扎在某個位置。這些題目要的是空間關係，不是名詞。

以下依照肺葉、支氣管樹、肺節、胸膜、肺門、血管神經淋巴的順序展開。

肺葉、肺裂與體表投影

右肺被兩條裂分成三葉。斜裂（oblique fissure，又叫大裂）把下葉切開，水平裂（horizontal fissure，又叫小裂）再把上葉與中葉分開。

左肺只有斜裂，分成上葉與下葉。左肺上葉往前下方伸出一塊舌狀的部分叫舌葉（lingula），在構造上相當於右肺的中葉。

考題最愛問舌葉在哪一葉。答案是左肺上葉。它不是獨立的一葉，也不在下葉。

左肺之所以少一葉、還多了心切跡（cardiac notch），是因為心臟大部分偏左，把左肺的空間吃掉了。

體表投影是另一個高頻考點。站姿的成年人，右肺水平裂在前胸約對到第 4 肋（第 4 肋軟骨附近），斜裂在前方約第 6 肋。

斜裂往後上方走，大約到第 2 胸椎棘突的高度。臨床上聽診肺尖與上葉要聽前胸上方，聽下葉要聽背部。

肺裂長得完不完整，變異很大。一份系統性回顧的數字是：右水平裂完整只有 54%，不完整 35%，完全缺如 11%；右斜裂完整 77%，左斜裂完整 72%。

裂不完整代表肺葉之間有實質相連。這會影響手術剝離，也讓感染或積液更容易跨葉擴散。

支氣管樹與氣管隆突

氣管從第 6 頸椎（C6）高度的環狀軟骨下緣開始，往下走進胸腔。食道的起點也在 C6，兩者一起從頸部進胸腔。

氣管在胸骨角的高度、也就是第 4 與第 5 胸椎之間，分岔成左右主支氣管。這個分岔點的內側有一塊龍骨狀的軟骨隆起，叫隆突（carina）。

同一個高度還發生另一件事：肺動脈幹在這裡分成左右肺動脈。考題喜歡把這個高度改成 T2 或 T6 來當誘答。

氣管的軟骨是 C 形的，開口朝後。後壁沒有軟骨，只有氣管肌（trachealis）與黏膜，這讓食道在氣管後方吞嚥食團時有膨脹的空間。

隆突處的軟骨是唯一的例外，形狀特殊，不是 C 形。

左右主支氣管長得不一樣。右主支氣管比較短、比較寬，走向也比較垂直，與中線的夾角大約 25 度。

左主支氣管比較長、比較窄，走得比較水平，夾角大約 45 度。它還得從主動脈弓下方鑽過去。

所以吸入的異物、平躺時逆流的胃內容物，優先掉進右主支氣管。吸入性肺炎好發在右下葉（平躺時）或右上葉後段，就是這個道理。

兩條主支氣管的夾角合起來大約 70 度。國考出現過「左右支氣管夾角約 150 度」的敘述，那是錯的。

進入肺門之後，主支氣管分成葉支氣管（lobar bronchus，右三左二），再分成節段支氣管（segmental bronchus）。

再往下分就是細支氣管（bronchiole）。這裡有個關鍵構造差異：細支氣管的管壁已經沒有軟骨了。

沒有軟骨的管子怎麼不塌？靠管壁的平滑肌，還有周圍肺實質對它的徑向牽引（radial traction）。肺氣腫破壞了肺實質，這股牽引力消失，呼氣時細支氣管就會塌陷，這是阻塞性疾病的病理基礎之一。

再往末端，終末細支氣管（terminal bronchiole）之後進入呼吸性細支氣管、肺泡管與肺泡，構成一個腺泡（acinus），也就是真正做氣體交換的單位。

肺泡壁上有第一型與第二型肺泡上皮細胞。第一型薄而寬，負責換氣；第二型分泌表面張力素（surfactant），降低表面張力、防止肺泡塌陷。

肺泡之間還有 Kohn 孔（pores of Kohn）互相連通，提供側支通氣。這解釋了為什麼一段支氣管被塞住，該區肺組織不一定馬上完全塌掉。

支氣管肺節段

節段支氣管加上它供應的那一塊肺組織，就是一個支氣管肺節段（bronchopulmonary segment）。

右肺有 10 個節段，左肺 8 到 10 個（左上葉的尖段與後段常合成尖後段，下葉的前段與內側基底段常合成前內基底段，所以數目會少）。

右肺的節段是：上葉的尖段、後段、前段；中葉的外側段、內側段；下葉的上段、內側基底段、前基底段、外側基底段、後基底段。

左肺的節段是：上葉的尖後段、前段；舌葉的上舌段、下舌段；下葉的上段、前內基底段、外側基底段、後基底段。

每個節段都是功能上獨立的單位：一條自己的節段支氣管，一條自己的節段肺動脈。這是考點的核心。

因為獨立，外科可以只切掉一個節段（segmentectomy），保留鄰近節段的功能。早期周邊型肺癌的節段切除就是這樣做的。

節段裡面的血管排列也是考題。肺動脈跟著支氣管走在節段的正中央，肺靜脈則走在節段與節段的交界處。

換句話說，肺靜脈是節段的界標。手術要找節段的分界線，就是循著靜脈走。

胸膜與胸膜腔

胸膜是漿膜，分成兩層。臟層胸膜（visceral pleura）緊貼在肺表面，連肺裂裡面都鑽進去；壁層胸膜（parietal pleura）襯在胸壁、橫膈與縱膈的內面。

兩層在肺門處互相延續，形成一個封閉的囊。肺其實是頂在這個囊的外面、把囊壓凹進去，所以肺臟並不位於胸膜腔內。

胸膜腔（pleural cavity）是兩層之間的潛在空間。正常狀況下它只裝了約 0.1–0.2 mL/kg 的胸膜液，用來潤滑，不含空氣。

左右兩個胸膜腔完全獨立、不相通，各自包住一側的肺。這是為什麼單側氣胸不會直接變成雙側。

胸膜腔在功能性肺餘量（FRC）時是負壓，大約 −3 到 −5 cmH₂O。這個負壓對抗肺本身的彈性回縮，把肺撐在擴張狀態。

三種情況會破壞這個平衡而造成肺塌陷（atelectasis）：空氣跑進胸膜腔（氣胸）、液體積在胸膜腔（胸水），或支氣管被痰栓、腫瘤堵住，遠端氣體被血液吸收掉（吸收性塌陷）。

肺栓塞不一樣。它堵住的是肺動脈血流，氣道與胸膜腔壓力都沒變，所以通常不會造成肺塌陷（可能造成肺梗塞或表面張力素減少的區域性塌陷，但不是典型機轉）。

壁層胸膜依所在位置分成肋骨部、縱膈部、橫膈部與胸膜頂（cervical pleura）。胸膜頂會向上突出胸廓入口、進入頸根部約 2–3 公分，超過第一肋內緣。

鎖骨上方的穿刺（例如中央靜脈導管走鎖骨下路徑）之所以會造成氣胸，就是因為胸膜爬到了那麼高的地方。

肺的下緣不會填滿整個胸膜腔。壁層胸膜在肋骨部與橫膈部轉折的地方形成肋膈隱窩（costodiaphragmatic recess），平靜呼吸時肺的下緣構不到那裡。

這個隱窩是胸水最先積起來的地方，也是胸腔穿刺的安全落點。

記住肺下緣與胸膜下緣的關係：兩者永遠差兩根肋骨。鎖骨中線上肺下緣在第 6 肋、胸膜在第 8 肋；腋中線上是第 8 與第 10 肋；肩胛線上是第 10 與第 12 肋。

所以在肩胛線第 9 肋間下針，會扎進還在那裡的肺（肺下緣要到第 10 肋才結束）。腋中線第 9 肋間則已經低於肺下緣，落在肋膈隱窩，相對安全。

胸膜的神經支配（最常考的一段）

臟層胸膜只有自主神經（來自肺叢的內臟感覺纖維），沒有體感覺神經，所以它不會痛。肺實質本身也是一樣，肺內的腫瘤長很大也可以完全不痛。

壁層胸膜相反，它有體感覺神經，對疼痛、溫度、觸壓都很敏感。疼痛跑到哪裡，取決於是哪一段壁層胸膜。

肋骨部與橫膈的周邊部分由肋間神經支配。這裡發炎，痛就在對應的胸壁皮節上，也就是痛在原地。典型的胸膜炎（pleuritis）胸痛由肋間神經傳導。

縱膈部與橫膈的中央部分由膈神經支配。膈神經來自 C3–C5，這幾節皮節分佈在頸部外側與肩部。

所以縱膈胸膜或橫膈中央胸膜發炎時，病人會抱怨同側頸部外側與鎖骨上方在痛，這是典型的轉位痛（referred pain）。答案不會是手臂內側，也不會是肩胛骨下方。

同樣的機轉解釋了橫膈下方的病灶（肝膿瘍、脾破裂出血、腹腔鏡打氣後）為什麼會肩痛。

壁層胸膜的淋巴引流也走胸壁，不是走肺門。肋骨部的壁層胸膜引流到腋淋巴結、肋間淋巴結與胸骨旁淋巴結。這一點常被拿來跟肺的淋巴引流做對比考。

肺門與肺根的構造排列

肺根（root of lung）是進出肺門的那一束構造：主支氣管、肺動脈、兩條肺靜脈、支氣管血管、神經與淋巴管，外面包著一層胸膜鞘。

肺門的構造上下排列左右不同，這是必考題。

右肺門最高的是右上葉支氣管。它在右肺動脈的上方分出來，所以有個專有名字叫 eparterial bronchus（動脈上支氣管）。右肺動脈走在它下方、右主支氣管的前方。

左肺門最高的是左肺動脈。左肺動脈從左主支氣管的上方跨過去，所以在左肺門，最高的不是支氣管。

記法就是 RALS：Right Anterior、Left Superior。右邊的肺動脈在支氣管「前」，左邊的肺動脈在支氣管「上」。

兩側共同的是：肺靜脈的位置最低、最前面。支氣管在最後方。

神經與肺根的關係另有一組口訣。膈神經走在肺根的前方（沿著心包表面下行），迷走神經走在肺根的後方，記成 VAP（Vagus Posterior, Phrenic Anterior）。

肺根的下方，臟層與壁層胸膜相接處會往下拖出一片雙層的皺褶，叫肺韌帶（pulmonary ligament）。它像一條垂下來的裙襬，讓肺根在呼吸時有上下移動的空間。

肺韌帶的位置在肺根（hilum）處，不在肺尖、不在肺底、也不在肋骨面。

肺的內側面還會被鄰近構造壓出壓跡。右肺上葉內側被奇靜脈弓壓出一道溝——奇靜脈弓從後方往前跨過右主支氣管上方，才轉進上腔靜脈。

左肺內側面則有明顯的主動脈弓與降主動脈壓跡，還有一個大大的心切跡。

血管、神經與淋巴

雙重血液供應

肺有兩套血液供應，功能完全不同。

肺循環：肺動脈把右心室來的缺氧血送到肺泡微血管做氣體交換，換好的含氧血由肺靜脈送回左心房。這一套是給「氣體交換」用的。

支氣管循環：支氣管動脈是體循環的分支，送含氧血去餵養支氣管壁本身（一路到終末細支氣管）、臟層胸膜、肺門的淋巴結與部分食道。這一套是給「組織營養」用的。

支氣管動脈的起源要記：左側通常有兩條，直接從胸主動脈（descending thoracic aorta）發出；右側常常只有一條，源自第 3 後肋間動脈，或直接從胸主動脈發出。

考題出現過「支氣管動脈主幹通常由左側第二肋間動脈分出」，那是錯的。

支氣管靜脈的血大部分回流到奇靜脈系統（右側）與副半奇靜脈（左側）；靠近肺門的一小部分則直接匯入肺靜脈。這一小股缺氧血混進含氧血裡，形成生理性右到左分流，也是正常人動脈血氧永遠達不到 100% 的原因之一。

肺動脈與縱膈的空間關係

肺動脈幹從右心室發出，開口位在升主動脈基部的左前方，而且整段被心包膜包覆（心包同時包住升主動脈與肺動脈幹）。

肺動脈幹在 T4／T5 高度分成左右肺動脈。

右肺動脈比較長，橫著往右走，經過升主動脈與上腔靜脈的「後方」，然後走在右主支氣管的「前方」進入右肺門。

左肺動脈比較短，從左主支氣管的「上方」跨過去。它的上緣還連著動脈韌帶（ligamentum arteriosum）接到主動脈弓下緣。

神經支配

肺與支氣管由肺叢（pulmonary plexus）支配，肺叢分前、後兩部分，位在肺根的前後。

交感神經來自 T1–T4 的脊髓節段（經交感神經幹的胸神經節）。作用是讓支氣管平滑肌舒張（支氣管擴張）、肺血管收縮、抑制腺體分泌。

副交感神經來自迷走神經。作用相反：支氣管收縮、血管舒張、腺體分泌增加。迷走神經也負責臟層胸膜與氣道的內臟感覺（牽張反射、咳嗽反射）。

喉返神經雖然不支配肺，卻是肺部腫瘤的重要考點。左喉返神經從迷走神經分出後，繞過主動脈弓（在動脈韌帶下方），再沿氣管食道溝往上回到喉部。

左肺門或主肺動脈窗（aortopulmonary window）的腫瘤或轉移淋巴結壓到它，病人就會聲音沙啞、聲帶麻痺。肺癌病人出現聲帶麻痺，第一個要想的是喉返神經，不是膈神經（膈神經受累是打嗝或橫膈抬高）。

呼吸肌的神經支配順帶一提，因為考題會結合脊髓損傷。吸氣主力是橫膈（膈神經，C3–C5）與肋間外肌（肋間神經，T1–T11）。

高位胸椎（例如 T1 附近）的脊髓損傷，膈神經來自頸髓所以還在，橫膈仍能動；但整排肋間肌失去支配而癱瘓，胸廓無法有效擴張，受傷初期的肺活量因此大幅下降。

淋巴引流

肺內的淋巴管沿著支氣管樹走，不是沿著肺動脈走。這是一個常見的誘答陷阱。

引流順序是：肺內淋巴結（pulmonary nodes）→ 支氣管肺淋巴結（bronchopulmonary nodes，就是肺門淋巴結）→ 氣管支氣管淋巴結（tracheobronchial nodes）→ 支氣管縱膈幹（bronchomediastinal trunk）→ 右淋巴總管或胸管。

氣管支氣管淋巴結分上、下兩群。位在氣管分叉「下方」的那一群叫下氣管支氣管淋巴結，也就是臨床上講的隆突下淋巴結（subcarinal nodes）。它不叫主動脈弓淋巴結。

隆突下淋巴結是肺癌分期與支氣管內視鏡超音波（EBUS）採樣的關鍵站點。左下肺葉的淋巴會先跨到這裡，之後才多半轉往右側引流。

右上肺葉的淋巴走右側的支氣管縱膈幹匯入右淋巴總管，不是匯入胸管。

臨床相關

胸部影像判讀要靠肺葉與肺裂的位置。前後位胸片上，右中葉的實變會抹掉右心緣（silhouette sign），左舌葉的實變抹掉左心緣，下葉的實變則抹掉橫膈的輪廓。

外科切除的層級也是照著解剖分的：楔形切除、節段切除（依節段支氣管與節段動脈）、肺葉切除（依肺裂）、全肺切除。肺裂不完整的病人，肺葉切除的剝離會困難很多。

支氣管鏡的定位靠隆突。從隆突分出去之後，看到管腔比較寬、比較直的那一邊就是右側；先出現的第一個開口通常是右上葉支氣管。

疾病擴散的模式也跟著解剖走。吸入性肺炎跟著重力與右主支氣管的角度走；結核好發在肺尖與下葉上段（那裡氧分壓高、淋巴引流較差）；肺癌轉移先跑肺門淋巴結再上縱膈淋巴結。

血管壓迫氣道的併發症在小兒特別重要：肺動脈吊帶（pulmonary artery sling）、雙主動脈弓等血管環會從外面壓扁氣管或主支氣管，造成反覆喘鳴。

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