頸部解剖學 Neck Anatomy — 三角、筋膜、血管、神經與淋巴分區

高效考點與陷阱

• 頸動脈鞘裡裝三樣東西：頸動脈在內側、內頸靜脈在外側、迷走神經 (CN X) 躲在兩者後方之間；交感神經叢和一些淋巴結也在鞘內。舌咽神經 (CN IX) 走在鞘的後外側，不在鞘內，是常考的陷阱。
• 總頸動脈在 C4（甲狀軟骨上緣）分岔成內、外頸動脈。內頸動脈在頸部「一條分支都沒有」，直接上行進顱底的頸動脈管——這是很愛考的陷阱，問「頸部第一分支」時答案永遠不是內頸動脈。
• 外頸動脈有 8 條分支，終末兩支是上頜動脈和顳淺動脈（口訣見下區）。
• 椎動脈是鎖骨下動脈的分支，從第 6 頸椎 (C6) 的橫突孔鑽進去、一路穿到 C1 出來（記 C6 進、不是 C7）。
• 副神經 (CN XI) 走在後三角、位置很表淺——後三角淋巴結切片或手術最容易誤傷它，傷了會斜方肌無力，聳肩和手臂上舉受限。
• 返喉神經左右不對稱：右側繞鎖骨下動脈、左側繞主動脈弓，兩側都沿氣管食道溝上行；甲狀腺或食道手術傷到它會聲帶麻痺、聲音沙啞。
• 胸管只注入「左」邊（左內頸靜脈與左鎖骨下靜脈的交會處），所以只有左頸手術才會有乳糜漏 (chylous leak) 的風險。
• 甲狀腺的血流：上甲狀腺動脈來自外頸動脈、下甲狀腺動脈來自甲狀頸幹；四顆副甲狀腺幾乎都靠下甲狀腺動脈供血，甲狀腺手術結紮血管時要特別保留這條。
• 頸部淋巴結分成 6 區 (Level I–VI)，是頭頸癌分期和頸部廓清手術共用的語言；Level VI 有一顆 Delphian node（環甲膜前方），腫大常反映喉或甲狀腺的病灶。
• 危險間隙 (danger space) 在咽後間隙的正後方，是頸部感染直通後縱膈的高速公路——深頸感染會致命，就是走這條路擴散。

記憶口訣

• 外頸動脈 8 分支「前三後二、內一終二」：前面三條（上甲狀腺、舌、顏面）、後面兩條（枕、耳後）、內側一條（咽升），最後終末兩條（上頜、顳淺），3＋2＋1＋2 剛好 8。想背英文串就用經典的「Some Anatomists Like Freaking Out Poor Medical Students」。
• 頸動脈鞘內容「外靜內動、迷走殿後」：內頸靜脈在外側、頸動脈在內側、迷走神經壓在兩者後方。
• 返喉神經「右鎖左弓」：右邊繞鎖骨下動脈、左邊繞主動脈弓。
• 胸鎖乳突肌動作「轉對側、倒同側」：一邊收縮把臉轉向對側、頭倒向同側；兩邊一起收縮就是低頭。
• 二腹肌「前 V3、後 VII」：前腹由下頜舌骨肌神經 (CN V3) 管、後腹由顏面神經 (CN VII) 管——同一條肌肉兩個肚子、兩條不同的神經，是經典考點。
• 舌骨下肌群「頸襻管三條、甲頦搭 C1 便車」：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌由頸襻 (ansa cervicalis, C1–C3) 管；甲狀舌骨肌和頦舌骨肌則是 C1 的神經纖維「搭舌下神經 (CN XII) 的便車」過去支配的。
• 椎動脈「六進一出」：從 C6 橫突孔鑽進、C1 橫突孔穿出。

頸部把頭接到軀幹，短短一段裡卻塞滿了氣管、食道、大血管、神經和內分泌腺。國考解剖學最愛考的，就是「哪個構造在哪個三角、被哪層筋膜包住、由哪條神經管」這種空間對應。把三角的邊界和內容物搞熟，等於先拿一半分數。

頸部三角與分區

胸鎖乳突肌是頸部的分界線。它把頸部斜切成前三角和後三角兩大塊，看到「某構造在哪個三角」的題目，先想它落在這條肌肉的前緣還是後緣。

前三角的三個邊是：胸鎖乳突肌前緣、頸部中線、下頜骨下緣。它裡面再細分成四個小三角。

頜下三角由二腹肌的前腹、後腹和下頜骨圍成，裝著頜下腺、頜下淋巴結、舌下神經 (CN XII)、還有顏面動脈和顏面靜脈。

頦下三角由左右兩側二腹肌前腹和舌骨圍成，裡面是頦下淋巴結。

頸動脈三角是重點，裡面有頸動脈鞘（總頸動脈、內頸靜脈、迷走神經），還有內頸動脈、外頸動脈和它的分支起點。

肌肉三角裝的是舌骨下（帶狀）肌群，還有深部的甲狀腺、副甲狀腺、氣管和食道。要注意外頸動脈不在這裡，它在旁邊的頸動脈三角。

後三角的三個邊是：胸鎖乳突肌後緣、斜方肌前緣、鎖骨中三分之一。它裡面走著副神經 (CN XI)、頸神經叢、外頸靜脈、頸橫動脈、第五區 (Level V) 淋巴結、斜角肌，還有臂神經叢的神經根。副神經在這裡位置表淺，是後三角手術最怕傷到的構造。

筋膜層與間隙

頸部的筋膜像一層層包裹的塑膠袋，把不同構造隔成獨立的隔間。這些隔間決定了感染會往哪裡跑，也決定了外科要從哪條路進去。

最外層是淺筋膜，裡面包著薄薄的闊頸肌 (platysma)。

再往深處是幾層深筋膜。包覆筋膜（investing layer，又叫胸鎖乳突肌–斜方肌筋膜）像領圈一樣把這兩塊肌肉裹起來。

內臟筋膜（又叫氣管前筋膜 pretracheal fascia）就在舌骨下肌群的後方，往前包住甲狀腺，也把咽、喉、氣管、食道包起來，也就是頸部正中央那一整包會吞嚥、會呼吸的構造。

椎前筋膜蓋在椎前肌群（頸長肌、頭長肌）外面；再外一層的椎旁筋膜則包住脊旁肌、膈神經和頸神經根。

頸動脈鞘是獨立的一管，裡面走內頸動脈、內頸靜脈、迷走神經 (CN X)、交感神經叢和淋巴結。

這些筋膜之間留下幾個潛在間隙。咽後間隙在咽的後方，裡面是脂肪和淋巴結，是深頸感染擴散的通道。危險間隙 (danger space) 就在咽後間隙的正後方——它之所以叫「危險」，是因為它一路向下通到後縱膈，感染從這裡下去就會變成縱膈炎，死亡率很高。

肌肉與神經支配

頸部肌肉可以按位置和功能分成幾群，考題最愛問的就是「這條肌肉由哪條神經管」。

闊頸肌薄薄一片藏在淺筋膜裡，由顏面神經 (CN VII) 支配。胸鎖乳突肌有胸骨頭和鎖骨頭兩個起點，由副神經 (CN XI) 加上 C2–C3 支配，動作是「轉對側、倒同側」，兩側一起收縮就低頭。斜方肌負責提、縮、旋轉肩胛骨，一樣由副神經 (CN XI) 加 C3–C4 支配。

舌骨上肌群負責在吞嚥時把舌骨和喉往上拉。二腹肌是這裡的考點——它前腹由下頜舌骨肌神經 (CN V3) 管、後腹由顏面神經 (CN VII) 管。莖突舌骨肌由顏面神經 (CN VII) 支配；下頜舌骨肌構成口腔底、由下頜舌骨肌神經 (CN V3) 支配；頦舌骨肌則是 C1 的纖維搭舌下神經 (CN XII) 過去支配。

舌骨下（帶狀）肌群作用相反，是把舌骨和喉往下壓。胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌都由頸襻 (ansa cervicalis, C1–C3) 支配；只有甲狀舌骨肌是例外，它跟頦舌骨肌一樣，是 C1 纖維搭舌下神經 (CN XII) 的便車。這個例外幾乎每年都被拿出來考。

椎前肌群在最深處。頸長肌和頭長肌讓頸部前屈，前直肌和外側直肌讓頭前屈並穩定。斜角肌（前、中、後）由頸脊神經支配，吸氣時上提肋骨、也幫忙側彎頸部；前、中斜角肌之間的縫隙正好是臂神經叢和鎖骨下動脈穿出的地方。

頸神經叢與膈神經

頸神經叢由 C1–C4 的前支組成，藏在胸鎖乳突肌深面、後三角一帶，管頸部的皮膚感覺和幾條重要的運動神經。

它的皮支有四條。枕小神經管耳後和枕部皮膚。耳大神經沿著胸鎖乳突肌表面往上、再繞過它的後緣，管耳廓、耳垂、腮腺區和下頜角的皮膚。頸橫神經管頸前皮膚。鎖骨上神經管鎖骨上方和肩部的皮膚。

因為耳大神經走在胸鎖乳突肌表面、位置很淺，這條肌肉上三分之一的撕裂傷特別容易傷到它，典型表現就是下頜角的皮膚感覺麻掉。要注意肩胛上神經不是頸神經叢的分支，它來自臂神經叢，別被名字混淆。

運動方面，頸襻 (ansa cervicalis, C1–C3) 管前面提到的舌骨下肌群。膈神經 (phrenic nerve) 由 C3–C5 組成，往下走進胸腔支配橫膈。膈神經同時負責橫膈中央和縱膈那一片壁層胸膜的感覺，所以這些地方被刺激時（例如下肺葉病灶壓到），痛覺會沿著它牽涉到同側的頸部和肩膀——這也是為什麼胸腔的問題有時會以頸肩痛來表現。

血管：動脈與靜脈

頸部的大動脈都源自主動脈弓一帶，往上供應頭、頸和腦。

總頸動脈在 C4（甲狀軟骨上緣）分岔成內、外頸動脈。內頸動脈在頸部沒有任何分支，直接進顱底的頸動脈管，去供應腦和眼眶。

外頸動脈就熱鬧多了，一路發出 8 條分支：上甲狀腺動脈、咽升動脈、舌動脈、顏面動脈、枕動脈、耳後動脈，最後兩條終末支是上頜動脈和顳淺動脈。

椎動脈是鎖骨下動脈的分支，從 C6 的橫突孔進去，一路穿過上面各節頸椎的橫突孔到 C1 出來，再繞進枕骨大孔供應腦幹和小腦。同樣來自鎖骨下動脈的甲狀頸幹會發出下甲狀腺動脈、頸橫動脈和肩胛上動脈。

靜脈這邊，內頸靜脈負責把腦和深部臉的血引流回來，走在頸動脈鞘裡，最後和鎖骨下靜脈合成頭臂靜脈。外頸靜脈引流頭皮和淺層臉部，走在胸鎖乳突肌的表面，注入鎖骨下靜脈。前頸靜脈引流頸前，兩側之間有頸靜脈弓相通。

腺體：甲狀腺、副甲狀腺與唾液腺

甲狀腺位在頸前 C5–T1 的高度，兩個側葉由中間的峽部相連。它的血流上端來自外頸動脈的上甲狀腺動脈、下端來自甲狀頸幹的下甲狀腺動脈；靜脈這邊，上、中甲狀腺靜脈回內頸靜脈，下甲狀腺靜脈則回頭臂靜脈。功能上它分泌 T3、T4 和降鈣素 (calcitonin)。

副甲狀腺通常有四顆（上兩顆、下兩顆），貼在甲狀腺的後面。它們幾乎都靠下甲狀腺動脈供血，所以甲狀腺手術結紮血管時，保住這條動脈就是保住副甲狀腺的功能。副甲狀腺分泌副甲狀腺素 (PTH)，管血鈣。

頜下腺位在頜下三角，它的導管（Wharton 氏管）開口在舌下的乳突；副交感支配走鼓索神經 (chorda tympani，來自 CN VII) 再經頜下神經節。舌下腺躺在口腔底，由許多小導管直接開口到口腔底。

常考高頻對照

淋巴結分區與臨床

頸部淋巴結被分成 6 區，這套分法是頭頸癌分期和頸部廓清手術共用的地圖。

第一區 (Level I) 是頦下 (IA) 和頜下 (IB) 淋巴結。第二、三、四區沿著內頸靜脈由上到下排列，分別是上頸、中頸、下頸淋巴結。第五區是後三角、沿副神經走的淋巴結。第六區是中央區，包含氣管前、氣管旁、甲狀腺周圍的淋巴結，其中環甲膜前的 Delphian node 腫大時，常代表喉癌或甲狀腺癌。

臨床上看到某一區淋巴結轉移，往往能反推原發病灶的位置，這也是頭頸癌內視鏡和影像判讀的重要線索。

臨床相關與手術陷阱

返喉神經在甲狀腺和食道手術中是頭號保護對象。它左右繞行的路徑不同（右繞鎖骨下動脈、左繞主動脈弓），但都在氣管食道溝裡上行，而且和甲狀腺下動脈的關係很近；單側受傷會聲帶麻痺、聲音沙啞，雙側受傷甚至可能呼吸道阻塞。

副神經在後三角位置表淺，做後三角淋巴結切片或頸部廓清時很容易誤傷，傷了會斜方肌無力，出現聳肩困難和手臂上舉受限（因為斜方肌幫忙旋轉肩胛骨）。

胸管在左頸注入內頸靜脈與鎖骨下靜脈的交會處，所以左側頸部手術如果傷到它，會漏出乳白色的淋巴液，也就是乳糜漏 (chylous leak)。

危險間隙讓深頸感染有機會一路往下擴散到後縱膈，變成縱膈炎，這是深頸感染被視為急重症的解剖學基礎。

頸動脈鞘把頸動脈、內頸靜脈、迷走神經包在一起，任何鞘內的病變（腫瘤、感染、外傷）都可能同時影響這三個構造，這也是為什麼頸部腫塊的鑑別一定要考慮鞘內來源。

參考文獻

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