耳鼻咽喉解剖 ENT Anatomy — 耳、鼻腔與副鼻竇、咽、喉的結構與臨床定位

高效考點與陷阱

• 外耳道外三分之一有毛囊、皮脂腺和耵聹腺（變性的頂漿腺 apocrine gland），內三分之二沒有。耵聹腺只在外段。
• 中耳三塊聽小骨由外到內依序是錘骨（malleus，貼鼓膜）、砧骨（incus）、鐙骨（stapes，足板嵌入卵圓窗）。聽小骨透過鼓膜面積與卵圓窗面積的比值，把聲壓放大約 20–30 dB。
• 耳蝸的音調分布（tonotopic organization）：底部（base）感受高頻，頂部（apex）感受低頻。噪音性聽損先影響耳蝸底部的高頻感受區（4 kHz 最早受損）。
• 耳蝸有三層液腔：前庭階（scala vestibuli）和鼓室階（scala tympani）充滿外淋巴液（perilymph），中間的蝸管（scala media / cochlear duct）充滿內淋巴液（endolymph）。Corti 器位在蝸管內的基底膜上。
• 鼻腔外側壁有三層鼻甲。每一層鼻甲下方各有一個鼻道。下鼻道只引流鼻淚管。中鼻道引流上頜竇、前篩竇和額竇。上鼻道引流後篩竇和蝶竇。
• 竇口鼻道複合體（osteomeatal complex）位在中鼻道和前篩竇區域。大多數副鼻竇的引流都經過這裡。這個區域堵塞是鼻竇炎的核心病理機轉。
• 上頜竇的自然開口在內側壁上方（不是底部），所以重力無法幫助引流。這是上頜竇容易積液的解剖原因。
• 額竇到青春期末才完全發育。出生時只有上頜竇和篩竇存在。
• 咽部由上到下分三段：鼻咽（nasopharynx，軟顎以上）、口咽（oropharynx，軟顎到會厭谷）、下咽（hypopharynx，與喉並行到上食道括約肌）。
• Rosenmüller 窩（pharyngeal recess / fossa of Rosenmüller）在鼻咽外側壁、耳咽管開口後方。它是鼻咽癌最常起源的位置，外側緊鄰內頸動脈。
• 喉返神經（recurrent laryngeal nerve，CN X 分支）支配除了環甲肌以外的所有喉內肌。環甲肌由上喉神經外支（external branch of superior laryngeal nerve）支配。環甲肌負責拉緊聲帶、升高音調。
• 鐙骨肌由 CN VII 支配，鼓膜張肌由 CN V3 支配。兩者都在中耳，但來自不同咽弓。

記憶口訣

• 「錘砧鐙，敲傳踩」：聽小骨由外到內的順序——錘骨被鼓膜敲動、砧骨傳導、鐙骨踩進卵圓窗。
• 「底高頂低」：耳蝸底部收高頻、頂部收低頻。噪音先打底部，所以 4 kHz 先掉。
• 「下淚中三上後蝶」：下鼻道引流鼻淚管，中鼻道引流三個竇（上頜＋前篩＋額），上鼻道引流後篩和蝶竇。
• 「竇口堵，鼻竇炎」：osteomeatal complex 在中鼻道，堵住就炎。
• 「鼻咽口咽下咽，軟顎會厭兩分界」：咽三段的分界點——軟顎分開鼻咽與口咽，會厭谷分開口咽與下咽。
• 「環甲拉緊升音，上喉外支管」：環甲肌（cricothyroid）功能是拉緊聲帶升音調，由上喉神經外支支配。其餘喉內肌全歸喉返神經。

耳鼻咽喉在解剖上集中在頭頸區的狹小空間裡，結構精密、神經支配交錯。國考常從副鼻竇引流路徑、中耳結構、咽部分段和喉部神經支配幾個方向出題。

把耳、鼻、咽、喉的構造與引流路徑理順，臨床定位題就能快速排除。

外耳

外耳包括耳廓（pinna / auricle）和外耳道（external auditory canal）。

外耳道在成人約 2–3 公分長，從耳廓延伸到鼓膜。外三分之一是軟骨段，內襯角化鱗狀上皮，有毛囊、皮脂腺和耵聹腺（ceruminous glands，變性的頂漿腺）。內三分之二是骨性段，上皮較薄，沒有毛囊和腺體。

外耳道前方緊鄰顳下頜關節（TMJ），後方與顏面神經的乳突段相鄰。這兩個鄰近關係在手術和感染擴散時很重要。

外耳的感覺支配來自多條顱神經：CN V3（耳顳神經 auriculotemporal nerve）、CN VII、CN IX 的鼓室神經（tympanic nerve）、CN X 的耳支（auricular branch / Arnold's nerve）。CN X 的耳支刺激可引發咳嗽反射（Arnold nerve reflex），這是清外耳道時有些人會咳嗽的原因。

鼓膜的感覺由多條顱神經共同支配。外面（皮膚面）主要是 CN V3 的耳顳神經，內面（黏膜面）主要是 CN IX 的鼓室神經和 CN X 的耳支，CN VII 也有少量貢獻。所以鼓膜的體感覺涵蓋 CN V、VII、IX、X 四條顱神經。

中耳

中耳是一個含氣腔室，外側界是鼓膜，內側界是骨迷路的外壁。

鼓膜與聽小骨

鼓膜（tympanic membrane）分為鬆弛部（pars flaccida，上方）和緊張部（pars tensa，下方較大的部分）。光錐（cone of light）在正常鼓膜的前下方可見。

三塊聽小骨形成一條由外到內的傳聲鏈：錘骨柄貼在鼓膜內面，錘砧關節連到砧骨，砧鐙關節連到鐙骨，鐙骨足板嵌入卵圓窗。

聽小骨的放大機制主要靠面積比：鼓膜的有效振動面積約 55 mm²，卵圓窗面積約 3.2 mm²，面積比約 17:1。加上槓桿效果，總共放大聲壓約 20–30 dB。

中耳肌肉與神經

鼓膜張肌（tensor tympani）由 CN V3 支配，附著在錘骨柄上，收縮時拉緊鼓膜、減少振動。鼓膜張肌源自第一咽弓，和咀嚼肌一樣由三叉神經運動核支配。鐙骨肌（stapedius）由 CN VII 支配（和眼輪匝肌等表情肌相同的神經），附著在鐙骨頸上，收縮時限制鐙骨運動、保護內耳免受大聲損傷（聲反射 acoustic reflex）。鐙骨肌源自第二咽弓。

鼓索神經（chorda tympani，CN VII 分支）穿過中耳腔時走在錘骨柄與砧骨長突之間，經岩鼓裂（petrotympanic fissure）離開中耳進入顳下窩。鼓索神經攜帶舌前三分之二的味覺纖維和到顎下腺、舌下腺的副交感纖維。

顏面神經穿過中耳時走在骨管內，位在卵圓窗上方。中耳手術或慢性中耳炎侵蝕骨管時，可能傷到顏面神經。

內頸動脈（ICA）在頸動脈管內穿過顳骨，緊鄰中耳腔的前內側壁，但不在中耳腔內。

中耳腔黏膜的感覺由鼓室神經叢（tympanic plexus）提供，主要來自 CN IX 的鼓室神經（Jacobson's nerve）。

耳咽管

耳咽管（Eustachian tube / pharyngotympanic tube）開口在鼓室的前壁，向前內下方連接到鼻咽，主要功能是平衡中耳氣壓和引流分泌物。

小兒的耳咽管比成人短、寬且水平。這個解剖差異讓鼻咽的分泌物更容易逆流進中耳，是小兒中耳炎發生率高的主要原因。

耳咽管開放靠腭帆張肌（tensor veli palatini，CN V3 支配）和腭帆提肌（levator veli palatini，CN X 經咽神經叢支配）的收縮。吞嚥和打呵欠時耳咽管會短暫開放。

內耳

內耳（labyrinth）藏在顳骨的岩部（petrous part），包含聽覺和前庭兩套系統。

耳蝸（聽覺）

耳蝸繞中軸（modiolus）螺旋約兩圈半，內部分成三層液腔。

前庭階和鼓室階充滿外淋巴液（perilymph），成分類似細胞外液（高鈉低鉀）。蝸管充滿內淋巴液（endolymph），成分類似細胞內液（高鉀低鈉）。蝸管上界是前庭膜（Reissner's membrane），與前庭階隔開；下界是基底膜（basilar membrane），與鼓室階隔開。這個離子差異對毛細胞轉導（mechanotransduction）產生的內蝸電位（endocochlear potential，約 +80 mV）很重要。

Corti 器坐在蝸管內的基底膜（basilar membrane）上，是聽覺的終端感受器。外毛細胞（約 12000 個）負責放大訊號，內毛細胞（約 3500 個）負責把機械訊號轉成神經訊號。每個內毛細胞連接 10–20 條傳入神經纖維。

音調分布：耳蝸底部的基底膜窄而硬，對高頻敏感；頂部的基底膜寬而鬆，對低頻敏感。噪音性聽損最先影響 4 kHz 附近的毛細胞，因為耳蝸底部最先暴露在高能量聲波中。

卵圓窗讓鐙骨的振動傳入前庭階的外淋巴液。圓窗（round window）在鼓室階末端，膜的彈性讓不可壓縮的液體能來回振動。

前庭系統（平衡）

三個半規管（anterior、posterior、lateral）感受旋轉加速度。每個半規管末端有一個壺腹（ampulla），裡面的壺腹嵴（crista ampullaris）上有毛細胞被膠質的壺腹帽（cupula）覆蓋。頭轉動時內淋巴液流動推動壺腹帽，彎曲毛細胞纖毛。

橢圓囊（utricle）和球囊（saccule）感受線性加速度和頭部位置。它們的感受斑（macula）上的毛細胞被耳石膜（otolithic membrane）覆蓋，耳石膜裡嵌有碳酸鈣結晶（otoconia / otoliths）。頭部傾斜時重力拉動耳石膜，改變毛細胞的彎曲方向。

良性陣發性姿勢性眩暈（BPPV）最常因為後半規管裡的耳石碎片脫落造成。

CN VIII 前庭耳蝸神經

耳蝸的訊號經螺旋神經節（spiral ganglion）的第一級神經元，由耳蝸支送到橋延交界的耳蝸核。前庭的訊號經前庭神經節（vestibular ganglion / Scarpa's ganglion），由前庭支送到前庭核。兩支合稱 CN VIII，穿過內聽道離開顳骨。

內耳的血供來自迷路動脈（labyrinthine artery），通常是前下小腦動脈（AICA）的分支，偶爾直接從基底動脈分出。迷路動脈隨 CN VII 和 CN VIII 穿過內聽道進入內耳，是內耳唯一的動脈來源。迷路動脈阻塞會造成突發性感覺神經性聽損。

內聽道裡同時有 CN VII 和 CN VIII 通過。聽神經瘤（vestibular schwannoma）通常起源於 CN VIII 前庭支的許旺細胞，在內聽道或小腦橋腦角生長。

鼻腔

鼻中隔（nasal septum）把鼻腔分成左右兩半。中隔由前方的方形軟骨（septal cartilage）、後上方的篩骨垂直板（perpendicular plate of ethmoid）和後下方的犁骨（vomer）組成。

鼻腔外側壁有三層骨性突出——上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲。每層鼻甲的下方各形成一個鼻道。

鼻腔大部分內襯假複層柱狀纖毛上皮（pseudostratified columnar ciliated epithelium），上面覆蓋黏液層。纖毛持續朝鼻咽方向擺動，負責黏液纖毛清除（mucociliary clearance）。

嗅上皮位在鼻腔頂部和上鼻甲內側，面積約 2.5 cm²。嗅覺神經元的軸突穿過篩板到嗅球。

鼻腔的主要血供來自蝶腭動脈（sphenopalatine artery，外頸動脈分支）和前篩動脈（anterior ethmoidal artery，眼動脈分支）。Kiesselbach 氏區（Little's area）在鼻中隔前下方，是多條動脈吻合的地方，也是鼻出血最常見的部位。

小兒鼻腔到 5 歲大約只有成人容積的 40%。新生兒的鼻甲發育不全、鼻孔小，鼻腔可佔整體氣道阻力的 50%。

副鼻竇

四組副鼻竇是含氣的骨腔，開口通到鼻腔。

上頜竇

出生時就存在，是最大的副鼻竇。成人容積約 15 mL。自然開口位在內側壁的上方，不在底部，所以站立時竇內液體不會靠重力流出。這個開口經篩漏斗（ethmoidal infundibulum）通到中鼻道的半月裂孔（hiatus semilunaris）。

上頜竇底部緊鄰上排後牙的牙根。牙源性感染可直接擴散到上頜竇，造成牙源性鼻竇炎（odontogenic sinusitis）。

篩竇

出生時就存在，由 3–15 個氣房（air cells）組成。前篩竇引流到中鼻道，後篩竇引流到上鼻道。每個氣房有獨立的開口（直徑約 1–2 mm），開口很小容易堵塞。

篩竇的外側壁是紙樣板（lamina papyracea），很薄。篩竇炎或篩竇手術可能穿破紙樣板，讓感染或出血進入眼眶。

額竇

由前篩氣房向上發育而來。大約 5–6 歲時移到眶上緣以上，青春期末才完全發育。不是每個人都有額竇——約 5% 的人先天缺乏。

額竇引流經過額鼻管（frontonasal duct）到中鼻道。

蝶竇

位在蝶骨體內，上方緊鄰蝶鞍（sella turcica）和垂體，外側鄰近海綿竇和內頸動脈。蝶竇引流到蝶篩隱窩（sphenoethmoidal recess），位在上鼻甲後上方。

經蝶竇入路（transsphenoidal approach）是切除垂體腫瘤最常用的手術路徑。

竇口鼻道複合體

竇口鼻道複合體（osteomeatal complex, OMC）是中鼻道和前篩竇區域的統稱，包含篩漏斗、半月裂孔（hiatus semilunaris）和篩泡（ethmoid bulla）。

上頜竇、前篩竇和額竇的引流路徑都通過 OMC。這個區域黏膜腫脹或息肉堵塞時，多個竇同時失去引流，是鼻竇炎的主要病理機轉。副鼻竇的纖毛朝自然開口方向擺動，堵塞後黏液纖毛清除失效，分泌物積聚助長細菌繁殖。

咽部

咽部是一條肌性管道，從顱底延伸到第六頸椎水平（約環狀軟骨下緣），分成三段。

咽壁外層有三層咽縮肌（上、中、下咽縮肌 superior / middle / inferior constrictor），由後向前包繞咽壁，收縮時產生蠕動波推動食團。三層咽縮肌的運動支配都來自 CN X 經咽神經叢（pharyngeal plexus）。

鼻咽

鼻咽從顱底到軟顎上緣。前方經後鼻孔（choanae）與鼻腔相通。

外側壁上有耳咽管開口。耳咽管開口後方有一個外側凹陷，稱為 Rosenmüller 窩（pharyngeal recess）。鼻咽癌最常起源於 Rosenmüller 窩。Rosenmüller 窩的外側緊鄰內頸動脈，上方緊鄰顱底的卵圓孔和棘孔區域。

耳咽管開口的後上緣有耳咽管隆突（torus tubarius），由耳咽管軟骨撐起。下方有腭帆提肌形成的 torus levatorius。

腺樣體（adenoids / nasopharyngeal tonsils）位在鼻咽頂部和後壁，是 Waldeyer 淋巴環的一部分。腺樣體在兒童期增生最明顯，之後逐漸萎縮。過度增生可堵塞後鼻孔和耳咽管開口，造成口呼吸和反覆中耳積液。

鼻咽的感覺支配主要來自 CN V2（上頜支）和 CN IX。

口咽

口咽從軟顎延伸到會厭谷（vallecula），包含腭扁桃腺、舌根、軟顎和口咽後壁。

腭扁桃腺位在前弓（palatoglossal arch）和後弓（palatopharyngeal arch）之間的扁桃腺窩。扁桃腺外側靠近內頸動脈。扁桃腺的血供來自面動脈（facial artery）的扁桃腺支（最大來源）、升顎動脈（ascending palatine artery）、舌動脈的舌背支（dorsal lingual branch）和升咽動脈（ascending pharyngeal artery）。上甲狀腺動脈不供應腭扁桃腺。

舌根佔舌的後三分之一，表面有舌扁桃腺（lingual tonsils）。舌根的感覺和味覺由 CN IX 支配。

口咽的一般感覺主要由 CN IX 支配。

Waldeyer 淋巴環由腺樣體、兩側耳咽管扁桃腺（tubal tonsils）、腭扁桃腺和舌扁桃腺組成，環繞咽部入口提供免疫防禦。

下咽

下咽從會厭上緣延伸到環狀軟骨下緣，與喉部並行。

梨狀竇（pyriform sinus / piriform recess）是下咽的重要結構，位在喉的兩側。梨狀竇與喉入口之間以杓會厭皺襞（aryepiglottic fold）為界。吞嚥時食物沿梨狀竇繞過喉部入口進入食道。異物卡在下咽時，最常停在梨狀竇。喉上神經內支（internal branch of superior laryngeal nerve）的黏膜支穿過甲舌膜進入梨狀竇黏膜下，提供該區域的感覺。

下咽癌以梨狀竇癌最常見，預後通常較差，因為診斷時多已是晚期。

喉部

喉部位在頸前，從舌骨到氣管之間，由軟骨骨架、肌肉、黏膜和韌帶構成。

軟骨骨架

喉部有三塊不成對軟骨和三對成對軟骨。

不成對的三塊：甲狀軟骨（thyroid cartilage，最大，形成喉結）、環狀軟骨（cricoid cartilage，唯一完整環形，決定氣道最窄處的後壁）、會厭軟骨（epiglottis，附在甲狀軟骨內面，吞嚥時蓋住喉口）。

成對的三對：杓狀軟骨（arytenoid，聲帶後端附著處）、角狀軟骨（corniculate）、楔狀軟骨（cuneiform）。

環狀軟骨是嬰兒氣道最窄的地方（聲門下 subglottis）。成人氣道最窄處在聲門（glottis）。

喉部分區

喉部分成三層：聲門上區（supraglottis，從會厭到假聲帶）、聲門區（glottis，真聲帶和前後連合）、聲門下區（subglottis，真聲帶下到環狀軟骨下緣）。

真聲帶（vocal folds）由聲帶韌帶、聲帶肌（vocalis muscle，甲杓肌的內側部分）和黏膜覆蓋。聲帶振動產生發聲。聲門（glottis）是兩側聲帶之間的開口。

假聲帶（vestibular folds / false vocal cords）在真聲帶上方，正常發聲時不參與振動。

喉部神經支配

喉部由 CN X 的兩條分支支配。

上喉神經分為內支和外支。內支穿過甲舌膜進入喉部，負責聲門以上的感覺（包含喉頭和會厭的黏膜）。外支支配環甲肌——唯一不由喉返神經支配的喉內肌。

喉返神經（recurrent laryngeal nerve）從迷走神經分出後繞回上行到喉部。左喉返神經在胸腔內繞過主動脈弓（aortic arch）再上行，路徑比右側長，更容易被縱隔腔腫瘤（肺癌、食道癌、淋巴瘤）壓迫而造成聲音沙啞。喉返神經支配所有其他喉內肌（包括甲杓肌、後環杓肌、外側環杓肌、杓間肌），也負責聲門以下的感覺。

後環杓肌（posterior cricoarytenoid）是唯一能外展聲帶（打開聲門）的肌肉。其他喉內肌都讓聲帶內收或調整張力。雙側後環杓肌麻痺會造成雙側聲帶固定在中線，引起呼吸道阻塞。

單側喉返神經損傷：患側聲帶固定在旁中線位（paramedian position），造成聲音沙啞。對側聲帶仍能代償靠近中線，所以氣道通常不會嚴重受阻。

雙側喉返神經損傷：兩側聲帶固定在中線附近，氣道嚴重狹窄，可能需要緊急氣管切開。

喉部血供與淋巴引流

上喉動脈（superior laryngeal artery，上甲狀腺動脈分支）和下喉動脈（inferior laryngeal artery，下甲狀腺動脈分支）供應喉部。

聲門是喉部淋巴引流的分水嶺。聲門上區淋巴引流豐富，癌症容易早期轉移。聲門區淋巴引流稀少，聲門癌在同樣大小時轉移率較低。聲門下區淋巴引流到氣管旁淋巴結和上縱隔。

鑑別診斷

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