胸廓與縱膈解剖 Thoracic Anatomy — 骨架、縱膈分區、大血管與呼吸肌

高效考點與陷阱

• 肋骨分三種：第 1–7 對是真肋（各自用肋軟骨直接接上胸骨）、第 8–10 對是假肋（軟骨接到上一根肋骨的軟骨、不直接接胸骨）、第 11–12 對是浮肋（前端游離、完全不接胸骨）。肋緣就是第 7–10 對肋軟骨連起來的那條弧線（第 8–10 對假肋的軟骨往上掛到第 7 對）。
• 胸骨角 (sternal angle) 是胸腔最重要的體表路標：它對到第 2 肋、大約在 T4/T5 椎間盤的高度，也是氣管分叉 (carina)、主動脈弓起止、上下縱膈分界的位置。數肋骨就從這裡開始數。
• 縱膈用胸骨角的水平面分成上、下兩半；下縱膈再分前、中、後三塊。前縱膈裝胸腺、中縱膈裝心臟和心包（還有大血管根部、主支氣管、膈神經）、後縱膈裝食道、胸主動脈、奇靜脈、胸管和交感神經幹。神經源性腫瘤最愛長在後縱膈。
• 前縱膈腫塊背「4T」：胸腺瘤 (Thymoma)、畸胎瘤 (Teratoma)、胸骨後甲狀腺腫 (Thyroid)、淋巴瘤 (Terrible lymphoma)。
• 膈神經由 C3–C5 組成、支配橫膈，走在中縱膈、貼著心包往下。它在頸部就從甲狀軟骨上緣附近下來，走在前斜角肌的表面。
• 肋間神經血管束沿著每根肋骨的下緣走，由上到下排列是靜脈、動脈、神經 (VAN)。所以做胸腔穿刺時要貼「下位肋骨的上緣」進針，才不會戳到上位肋骨下緣的血管神經。
• 橫膈有三個裂孔，高度不同：T8 過下腔靜脈、T10 過食道（連同迷走神經）、T12 過主動脈（連同胸管和奇靜脈）。記數字 8–10–12。
• 長胸神經 (long thoracic nerve, C5–C7) 支配前鋸肌，受傷會出現「翼狀肩胛」(winged scapula)。
• 內胸動脈往下走到第 6 肋間會分出肌膈動脈 (musculophrenic artery)。
• 迷走神經、返喉神經和胸管都走後縱膈；奇靜脈在後縱膈往上、最後彎過右主支氣管注入上腔靜脈。

記憶口訣

• 肋骨分類「真七假三浮兩根」：第 1–7 對真肋直接接胸骨，第 8–10 對假肋接上位軟骨，第 11–12 對浮肋不接胸骨。
• 前縱膈腫瘤「4T」：Thymoma（胸腺瘤）、Teratoma（畸胎瘤）、Thyroid（胸骨後甲狀腺腫）、Terrible lymphoma（淋巴瘤）——四個 T 開頭一次記完。
• 膈神經「C3、4、5，撐住橫膈才有命」：對應英文的「C3, 4, 5 keep the diaphragm alive」。
• 橫膈三裂孔「八進靜脈、十過食道、十二走主動脈」：T8 下腔靜脈、T10 食道、T12 主動脈，數字剛好 8–10–12。
• 肋間血管神經束「上到下：靜、動、神 (VAN)」：穿刺走下位肋骨的上緣，避開肋骨下緣溝裡的血管神經。
• 胸骨角「第二肋的路標」：摸到胸骨角就對到第 2 肋，氣管在這裡分叉、上下縱膈在這裡分界。

胸腔上接頸部、下以橫膈和腹腔隔開，外面是一圈由肋骨、胸骨和胸椎組成的骨架。這個籠子既要夠硬保護心肺，又要能撐開縮小來呼吸。國考解剖學在胸廓最愛考三件事：肋骨和縱膈的分類、每個縱膈區裝了什麼、還有神經血管走在哪。

胸廓骨架：肋骨、胸骨與肋緣

胸廓的外框是肋骨、胸骨和胸椎圍成的。肋骨在後面接胸椎、在前面透過肋軟骨接胸骨，一根根往下斜、往外彎。

肋骨依前端怎麼接分成三類。第 1–7 對是真肋，各自用自己的肋軟骨直接接上胸骨。第 8–10 對是假肋，它們的軟骨不直接接胸骨，改成接到上一根肋骨的軟骨上。第 11–12 對是浮肋，前端只有一小塊軟骨帽、完全游離，不接胸骨。

第 8–10 對假肋的軟骨往上接到第 7 對肋骨的軟骨，第 7–10 對的肋軟骨連起來就形成胸廓下緣那條弧線，叫肋緣 (costal margin)，是橫膈和腹壁肌肉的附著處。

胸骨從上到下分三段：胸骨柄 (manubrium)、胸骨體 (body) 和劍突 (xiphoid process)。胸骨柄和胸骨體交界處往前突起，就是胸骨角。

胸骨角是胸腔最重要的路標。它對到第 2 肋，約在 T4/T5 椎間盤的高度，這條水平面正好通過氣管分叉、主動脈弓的起止，也是上、下縱膈的分界。臨床上要數第幾肋，習慣先摸到胸骨角定位第 2 肋，再往下數。

肋骨往下斜、往外彎的排列有個好處：吸氣輔助肌一收縮，就能把肋骨往上、往外提，帶動胸骨前挺，胸腔容積跟著變大。

縱膈分區與內容物

縱膈是左右兩片肺之間的中央區，裝著心臟和大部分進出胸腔的管路。搞懂它的分區，等於掌握胸腔腫塊鑑別的地圖。

傳統分法先用胸骨角的水平面把縱膈切成上縱膈和下縱膈。下縱膈再依心包的前後分成三塊。

前縱膈在心包前方、胸骨後方，主要裝胸腺（成人多已萎縮成脂肪）。中縱膈就是心包和它包住的心臟，還有大血管的根部、主支氣管和膈神經。後縱膈在心包後方、脊椎前方，走著食道、胸主動脈、奇靜脈、胸管和交感神經幹。其中胸管夾在食道後方和脊椎之間。

近年影像上常用 ITMIG 的三分法：前血管區 (prevascular，相當於前縱膈)、內臟區 (visceral，相當於中縱膈，裝心臟、大血管、淋巴結和部分食道氣管)、脊椎旁區 (paravertebral，相當於後縱膈)。

不同區好發不同腫瘤，這是考試重點。前縱膈腫塊要想「4T」：胸腺瘤、畸胎瘤、胸骨後甲狀腺腫、淋巴瘤。後縱膈（脊椎旁）則以神經源性腫瘤最常見。

上縱膈裡的大構造由前往後排也有固定順序：最前面是胸腺和頭臂靜脈、上腔靜脈這些靜脈，接著是主動脈弓和它的分支，再往後是氣管，最後面是食道（胸管更靠後，在食道的左後方）。胸骨柄的正後方剛好是主動脈弓，所以胸骨柄的深穿刺傷最容易傷到主動脈弓。

縱膈的另一個意義是「通道」。腦神經分支、交感神經鏈、大血管、氣管和食道都從這裡穿過，所以疾病可以沿著筋膜面在頭頸、縱膈上下、甚至腹腔之間連續蔓延。

主要臟器：心、肺、胸腺、食道、氣管

心臟位在中縱膈，外面包著心包。

兩片肺各自占據一側的胸膜腔。右側橫膈頂著肝臟；左側橫膈下方則有肝臟、胃底、脾臟和結腸，所以左右橫膈的高度和鄰接器官不一樣。

胸腺位在前縱膈（前血管區），小孩時期最大、負責 T 細胞成熟，成年後逐漸被脂肪取代。

食道從上縱膈一路往下穿過中縱膈後方和後縱膈，最後穿橫膈進腹腔。

氣管從上縱膈往下，在胸骨角的高度（carina）分成左、右主支氣管。右主支氣管比較短、比較直、比較垂直，所以異物或吸入物比較容易掉進右側。

大血管：動脈與靜脈

動脈這邊，主動脈分成升主動脈、主動脈弓和降胸主動脈三段。肺動脈幹從右心室出來，在主動脈弓下方、大約 T4/T5（氣管分叉附近）的高度分成左、右肺動脈，把缺氧血送去肺。內胸動脈沿胸骨兩側往下走，到第 6 肋間會分出肌膈動脈。

靜脈這邊，上腔靜脈把上半身的血送回右心房、下腔靜脈送下半身的血。奇靜脈走在後縱膈、脊椎右側，一路往上收集肋間靜脈的血，最後彎過右主支氣管上方注入上腔靜脈。肺靜脈則把充氧血從肺送回左心房。

胸腔神經

胸腔裡有幾組臨床上很重要的神經。

膈神經由 C3–C5 組成，是橫膈唯一的運動神經。它在頸部從甲狀軟骨上緣附近下來，走在胸鎖乳突肌深面、前斜角肌表面，在鎖骨內四分之一和外四分之三的交界處進入胸腔，然後沿著心包外側往下到橫膈。

左右膈神經都夾在心包和縱膈胸膜之間下行：右膈神經貼著上腔靜脈和右心房的右側、左膈神經走在心臟的左側。右膈神經走到中心腱附近分成前、外、後三支；左膈神經因為要繞過心臟，稍微長一點。

迷走神經穿過縱膈，沿路發出返喉神經，也提供胸腔內臟的副交感支配。返喉神經左右不對稱：右側繞過右鎖骨下動脈、左側繞過主動脈弓再往上回到喉部。所以主動脈弓的動脈瘤會壓到左返喉神經，讓人聲音沙啞。交感神經幹則貼著脊椎兩側往下走。

胸膜和心包的感覺分工是考點。壁層胸膜靠肋骨的部分、還有周邊的橫膈胸膜，由肋間神經管，痛覺就落在胸壁。靠縱膈的部分和中央的橫膈胸膜，則由膈神經管，痛覺會轉位到頸部和肩膀（因為膈神經來自 C3–C5）。心包的纖維層和壁層漿膜也是膈神經管感覺，所以心包炎的痛常牽連到肩膀；心臟本身和臟層心包的自律神經則來自迷走神經和交感幹組成的心臟叢，肋間神經和心包沒什麼關係。

肋間神經走在每根肋骨的下緣、和肋間血管一起形成血管神經束。長胸神經 (C5–C7) 支配前鋸肌，受傷會讓肩胛骨內側翹起來，形成翼狀肩胛。胸管是胸腔最大的淋巴管，走在後縱膈。

呼吸肌群

平靜呼吸主要靠橫膈。橫膈是一片圓頂狀的肌肉，中央是腱膜（中心腱）、周邊是肌肉，附著在劍突、下六對肋軟骨的內面、腰部的弓狀韌帶，還有上兩節腰椎（形成左右腳）。它一收縮就往下壓，把胸腔拉大、吸氣進來。

橫膈有三個裂孔讓管路通過，高度不一樣：T8 在中心腱處讓下腔靜脈通過、T10 在肌肉部讓食道和迷走神經通過（食道裂孔主要由橫膈右腳的肌纖維圍成）、T12 在主動脈裂孔讓主動脈連同胸管、奇靜脈通過。記 8–10–12。

用力吸氣時會再徵召輔助肌，例如外肋間肌、頸部的斜角肌和胸鎖乳突肌，把肋骨提得更高更外。

呼氣在平靜時是被動的——肺和胸壁的彈性回縮就夠了。要用力呼氣時，才會靠腹壁肌肉和內肋間肌主動把肋骨往下壓、把橫膈往上頂。

胸壁還有一些和區域麻醉、體表解剖相關的肌肉，例如前鋸肌、胸大肌、胸小肌、胸橫肌、斜方肌、大菱形肌和豎脊肌，它們之間的筋膜面（豎脊肌平面、前鋸肌平面、脊椎旁間隙等）是神經阻斷術下針的層次。

常考高頻對照

參考文獻

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