眼科 - 屈光與斜視

弱視 (Amblyopia) 與相關眼科疾病

一、弱視定義與成因

• 定義：視覺發育關鍵期（出生至 7-8 歲）內，因視覺刺激不足或異常，導致大腦視覺皮層發育受阻。即使矯正後，最佳矯正視力仍無法達到正常水平，且眼部檢查無器質性病變。
• 成因分類：
  • 斜視性弱視 (Strabismic amblyopia)：由於斜視導致雙眼視覺不平衡，大腦為避免複視而抑制斜視眼的影像。
  • 屈光不正性弱視 (Refractive amblyopia)：
    • 屈光參差性弱視 (Anisometropic amblyopia)：雙眼屈光度差異過大。
    • 高度屈光不正性弱視 (High refractive error amblyopia)：雙眼或單眼高度屈光不正（尤其是高度遠視或散光）未矯正。近視較不容易導致深度弱視。
  • 形覺剝奪性弱視 (Deprivation amblyopia)：因視覺通路阻塞（如先天性白內障、嚴重眼瞼下垂、角膜混濁、玻璃體出血、眼瞼腫瘤遮蓋瞳孔）導致光線無法正常進入眼睛。此類型最嚴重且預後最差。單側性先天性白內障比雙側更容易造成嚴重弱視，因健眼會抑制患眼。
    • 白瞳 (Leukocoria)：瞳孔區呈現白色反光，是兒童眼科急症，須鑑別診斷，包括先天性白內障 (congenital cataract)、視網膜母細胞瘤 (retinoblastoma)、早產兒視網膜病變 (retinopathy of prematurity, ROP) 等。
• 重要觀念：
  • 老年人因白內障 導致的視力下降不屬於弱視，因弱視是視覺發育期的問題。
  • 兩眼同時弱視 可能發生，例如雙眼高度屈光不正未矯正，或雙眼形覺剝奪。
  • 擁擠現象 (Crowding Phenomenon)：弱視患者在看多個視標時，視力會比看單一視標時差。

二、屈光不正 (Refractive Error)

• 定義：眼睛的光學系統無法將平行光線精確聚焦在視網膜上，導致視力模糊。
• 眼睛屈光系統：主要由角膜 (cornea) 和水晶體 (lens) 構成，負責將光線聚焦在視網膜上。
  • 水晶體提供約 15-20 屈光度 (diopters, D) 的屈光力。
• 正視眼 (Emmetropia)：在不調節的情況下，光線能精準聚焦在視網膜上。
• 常見類型：
  • 遠視 (Hypermetropia)：光線聚焦於視網膜後方，看遠需額外調節，看近需更多調節，導致看近物模糊。兒童調節力強可代償，但高度遠視仍易導致弱視。
  • 近視 (Myopia)：光線聚焦於視網膜前方，導致看遠物模糊。主要成因是眼軸長度過長，儘管角膜和水晶體的屈光力也有影響，但眼軸長度是決定近視度數最重要的因素。較不容易導致深度弱視。
  • 散光 (Astigmatism)：角膜或晶狀體表面彎曲度不均勻，導致光線無法聚焦成單一點，使物體成像模糊不清，特別是看直線或曲線時會變形。
  • 老花 (Presbyopia)：因水晶體調節能力下降導致近距離視力模糊，與年齡相關。
• 假性近視 (Pseudomyopia)：
  • 定義：眼睛調節功能過度活躍，睫狀肌持續收縮，導致看遠時影像模糊，但眼軸長度未增加，而是水晶體屈光力增加。點散瞳劑後度數會消失。
  • 治療：目的為放鬆睫狀肌。常使用散瞳劑 (cycloplegics)，如阿托品 (atropine)，麻痺睫狀肌，解除痙攣。
  • 縮瞳劑 (miotics)：會刺激睫狀肌收縮，加重假性近視症狀，並造成暗處視力變差，不適用於治療假性近視。

三、斜視 (Strabismus) 類型與成因

• 定義：兩眼視軸不平行，是一種眼位異常，兩眼無法同時注視同一目標，不屬於屈光不正。
• 斜視類型與弱視關係：
  • 恆定性斜視：易導致嚴重弱視。包括內斜視 (Esotropia) 或外斜視 (Exotropia)。
    • 調節性內斜視 (Accommodative esotropia)：最常見兒童內斜視類型。多見於中度至高度遠視患者，因看近物需過度調節 (accommodation)，導致過度內聚 (convergence)，造成眼睛向內偏斜。
  • 間歇性斜視：較不容易導致嚴重弱視。
    • 間歇性交替性外斜視 (Intermittent alternating exotropia)：兩眼輪流斜視，大腦輪流抑制，兩眼皆有視覺刺激，故不易產生單眼弱視。
  • 麻痺性斜視：
    • 外展神經 (第六對腦神經) 麻痺：支配外直肌，導致患眼向內偏斜 (內斜視)。
    • 先天性上斜肌麻痺 (Congenital superior oblique muscle palsy)：常見兒童垂直性斜視，病因多為滑車神經 (第四對腦神經) 問題或上斜肌本身異常。因上斜肌功能不足，患眼呈現上斜視 (hypertropia)，患者常歪頭傾向健側以代償。
• 隱斜視 (Heterophoria)：雙眼融合功能被破壞時，眼球會出現潛在的偏斜。
• 其他相關成因：早產兒網膜症 (ROP) 造成的黃斑部異位 (ectopic macula) 會導致真正的斜視。
• 斜視手術時機：針對葛瑞夫茲病引起的斜視，通常建議在甲狀腺功能穩定、眼眶發炎期過後，且斜視角度穩定至少六個月後再考慮手術。

四、假性斜視與真性斜視比較

五、眼球運動與調節 (Accommodation)

• Duction：單眼運動。
• Version：雙眼同向運動。
• Vergence：雙眼異向運動，例如兩眼向內看（會聚, convergence）或向外看（散開, divergence）。
• 調節 (Accommodation)：眼睛為看清近物而進行的生理反應，包括睫狀肌收縮、晶狀體變厚、瞳孔縮小和眼球內聚 (convergence)。
• 會聚 (Convergence) 的四種成分：
  1. 強直性會聚 (Tonic convergence)：由眼外肌的基礎張力維持。
  2. 調節性會聚 (Accommodative convergence)：伴隨調節反應而產生。
  3. 融合性會聚 (Fusional convergence)：為了維持雙眼單視 (binocular single vision)。
  4. 近反射會聚 (Proximal convergence)：由意識到物體接近而引發。

六、斜視診斷與測量方法

• 遮蓋-揭蓋測試 (Cover-Uncover Test)：診斷隱斜視最基本且常用的方法。
• 交替遮蓋測試 (Alternate Cover Test)：測量斜視的總量。
• 稜鏡遮蓋測試 (Prism Cover Test)：量化斜視的度數。
• Krimsky測試 (Prism Reflex Test)：利用稜鏡估計斜視度數，適用於無法配合遮蓋測試的嬰幼兒。
• 角膜光反射檢查 (Hirschberg test)：判斷真假斜視的關鍵，通過觀察角膜光點位置來判斷眼位是否正位。

七、斜視相關定律與現象

• Hering's Law of Equal Innervation (赫林氏等量神經支配定律)：大腦會向兩眼對應的協同肌發出等量的神經衝動。
• 原發性斜視 (Primary deviation)：健眼固視時，患眼偏斜的角度。
• 繼發性斜視 (Secondary deviation)：患眼固視時，健眼偏斜的角度。
• 麻痺性斜視的特點：繼發性斜視通常大於原發性斜視。
• 機制：患眼固視時，大腦向患眼的外展神經發出超量衝動，依赫林氏定律，這些超量衝動會同時傳遞給健眼的內直肌，導致健眼內斜程度更大。

八、眼外肌及其主要功能與神經支配

• 眼外肌共有六條：四條直肌（上、下、內、外直肌）和兩條斜肌（上、下斜肌）。
• 內直肌 (Medial Rectus Muscle)：使眼球內轉 (Adduction)。
• 外直肌 (Lateral Rectus Muscle)：使眼球外轉 (Abduction)。
• 上直肌 (Superior Rectus Muscle)：使眼球上轉 (Elevation)，在眼球外展位時上轉作用最顯著。
• 下直肌 (Inferior Rectus Muscle)：使眼球下轉 (Depression)，在眼球外展位時下轉作用最顯著。
• 下斜肌 (Inferior Oblique Muscle)：使眼球外旋 (Excyclotorsion) 和上轉 (Elevation)，在眼球內收位時上轉作用最強。
• 上斜肌 (Superior Oblique Muscle)：
  • 支配神經：滑車神經 (Trochlear Nerve, CN IV)。
  • 主要作用：使眼球下轉 (Depression)、內旋 (Intorsion) 和外轉 (Abduction)。當麻痺時，患眼會向上偏斜，內旋功能受損。
  • 解剖特點：肌腱穿過滑車 (trochlea)。
  • 當眼球向內下方看時，內直肌負責內轉，上斜肌負責下轉。

九、弱視的治療

• 治療原則：早期發現、早期治療，去除導致弱視的原因，並強迫弱視眼使用。學齡前兒童的視力篩檢非常重要。
• 矯正屈光不正：配戴適當眼鏡。調節性內斜視的第一步治療是配戴足夠度數的遠視眼鏡，讓眼睛不需要過度調節，內斜視就能改善或消失。
• 遮閉療法 (Occlusion therapy) / 遮蓋療法 (Patching)：遮蓋好眼，迫使弱視眼使用，刺激視覺發育。這是治療弱視的黃金標準。
• 禁制療法 (Penalization therapy)：使用藥物（如散瞳劑）暫時模糊好眼視力。
• 手術：主要用於矯正導致弱視的潛在原因（如斜視、先天性白內障），但不能直接治療弱視。先天性白內障若影響視力發育，應及早手術。

十、白內障 (Cataract) 與其手術後併發症

• 定義與症狀：
  • 白內障：眼睛內水晶體混濁，導致視力模糊。
  • 主要症狀包括視力逐漸下降、看東西有眩光 (glare)、對比敏感度變差，有時出現單眼複視 (monocular diplopia)。
  • 眼睛乾澀 (dryness) 與白內障無直接關聯。
• 白內障的全身性疾病相關性：
  • 糖尿病 (Diabetes Mellitus)：高血糖導致水晶體滲透壓改變，形成糖尿病性白內障，年輕患者可能進展快速。
  • 強直性肌肉失養症 (Myotonic Dystrophy)：常合併特殊的「聖誕樹狀白內障 (Christmas tree cataract)」。
  • 異位性皮膚炎 (Atopic Dermatitis)：嚴重患者，尤其是長期搔抓眼部或使用類固醇，易發展出前囊下或後囊下白內障。
• 白內障手術：移除混濁的水晶體並植入人工水晶體。
  • 若手術取出水晶體後未植入人工水晶體 (intraocular lens, IOL)，眼睛會失去水晶體的屈光力，導致光線聚焦在視網膜後方，造成高度遠視 (hyperopia)。
• 白內障手術後併發症：
  • 水晶體後囊混濁 (Posterior Capsular Opacity, PCO)：俗稱「二次白內障」或「後發性白內障」，是白內障手術後最常見的併發症。
    • 病因：殘留在人工水晶體後方囊袋上的水晶體上皮細胞增生、移行並纖維化。
    • 治療：銣雅鉻雷射 (Nd:YAG laser) 後囊切開術 (posterior capsulotomy)，安全有效，能迅速改善視力。
  • 續發性青光眼 (Secondary glaucoma)：先天性白內障手術後較高的風險產生。

十一、視力表與視力評估

• 視力 (Visual acuity)：測量眼睛分辨細節的能力，通常用 Snellen chart (史奈倫視力表) 測量。
• 小數視力 (Decimal Acuity)：與最小視角 (minimal angle of resolution, MAR) 成反比。
  • 1.0 視力 代表 MAR 為 1 分角。
  • 0.4 視力 代表 MAR 為 2.5 分角。
• 史奈倫 (Snellen) 視力表：
  • 通常以分數表示，例如20/20 (英制) 或 6/6 (公制)。
  • 分母：代表正常人能看清該行字體的距離。
  • 分子：代表受測者能看清該行字體的距離。
  • 小數視力與 Snellen 視力換算：
    • 小數視力 = 20 / Snellen 視力分母。
    • 範例：0.4 視力 相當於 20/50。
• 裸視 (Unaided vision)：
  • 裸視 1.5 表示眼睛在沒有任何矯正下能看到比一般標準 (1.0) 更小的字，代表眼睛屈光狀態非常好，光線能精確聚焦在視網膜上。
  • 雖然不排除輕度遠視的可能性 (透過調節力可達高視力)，但幾乎可以排除近視。
  • 裸視 0.5 表示視力低於正常，可能是近視、遠視、散光或其他眼疾造成，不能單純判斷。

十二、散光鏡片度數表示與轉換

• 表示方式：散光鏡片度數有兩種表示方式：負柱鏡 (minus cylinder) 和 正柱鏡 (plus cylinder)。
• 轉換規則 (轉軸法)：
  1. 新的球鏡度數 (new sphere) = 舊的球鏡度數 (old sphere) + 舊的柱鏡度數 (old cylinder)。
  2. 新的柱鏡度數 (new cylinder) = 舊的柱鏡度數 (old cylinder) 改變符號。
  3. 新的軸位 (new axis) = 舊的軸位 (old axis) ± 90° (若舊軸位 ≤ 90°，則加 90°；若舊軸位 > 90°，則減 90°)。

十三、葛瑞夫茲病 (Graves' disease) 與甲狀腺眼病變 (TED)

• 定義：葛瑞夫茲病是一種自體免疫疾病，導致甲狀腺功能亢進，並常合併甲狀腺眼病變 (TED)。
• 眼部表現：眼球突出 (proptosis)、眼瞼退縮 (lid retraction)、複視 (diplopia)、眼眶疼痛、視神經壓迫等。
• 複視成因：主要是眼外肌發炎、水腫、纖維化，導致肌肉肥厚和功能受限，引起眼球運動障礙和斜視。
• 受侵犯的眼外肌：最常受侵犯的是下直肌 (inferior rectus muscle)，其次是內直肌 (medial rectus muscle)。
• 影像學特徵 (CT/MRI)：眼外肌肥厚特徵是「肌腹 (muscle belly) 肥大，但肌腱 (tendon) 不受影響」。這是與其他眼眶發炎性疾病的重要鑑別點。
• 鑑別診斷：重症肌無力 (myasthenia gravis) 也可能引起眼肌麻痺。

十四、醫療倫理：知情同意 (Informed Consent)

• 核心目的：確保病人自主 (patient autonomy)。
• 病人自主：指病人在充分了解病情、治療選項、預期效益、潛在風險及替代方案後，自主決定是否接受或拒絕醫療處置的權利。
• 醫療人員職責：以病人能理解的方式，提供所有相關資訊，確保病人在沒有脅迫的情況下做出決定。
• 本質：知情同意是一個溝通和教育的過程，旨在建立醫病信任，並尊重病人的個人價值觀和選擇。