眼科 - 眼瞼、結膜與淚器

眼瞼疾病與眼部併發症

眼瞼惡性腫瘤

概述

• 最常見：基底細胞癌 (Basal Cell Carcinoma, BCC)，約佔 90%。
• 惡性度較高：
  • 鱗狀細胞癌 (Squamous Cell Carcinoma, SCC)。
  • 皮脂腺癌 (Sebaceous Gland Carcinoma, SGC)。

皮脂腺癌 (Sebaceous Gland Carcinoma, SGC)

• 起源：皮脂腺，特別是瞼板腺 (meibomian gland) 和蔡氏腺 (glands of Zeis)。
• 好發位置：上眼瞼 (因瞼板腺數量較下眼瞼多)。
• 臨床表現：多樣化，常被誤診為慢性眼瞼炎、霰粒腫或結膜炎。
• 惡性度：高，易延誤診斷與治療。

眼瞼痙攣 (Blepharospasm)

原發性眼瞼痙攣 (Essential Blepharospasm, BEB)

• 定義：一種局部肌張力不全症 (focal dystonia)，特徵為眼輪匝肌 (orbicularis oculi muscle) 不自主、陣發性、雙側性、強直性收縮，導致眼瞼緊閉。
• 臨床表現：
  • 眼睛閉合困難。
  • 頻繁眨眼。
• 誘發/加重因素：壓力、亮光、疲勞。
• 好發族群：中老年女性。
• 鑑別診斷：需與乾眼症、眼部刺激、半面痙攣 (hemifacial spasm) 等區分。
• 主要治療：局部注射肉毒桿菌素 (botulinum toxin)，透過阻斷神經肌肉接頭，使輪匝肌麻痺，以放鬆過度收縮的肌肉。
• 與眼睛暴露症狀的關係：最不可能引起暴露性角膜炎等與眼瞼閉合不全相關的症狀，因其會使眼睛過度閉合。

眼瞼下垂 (Ptosis)

先天性眼瞼下垂 (Congenital Ptosis)

• 定義：出生時即存在的眼瞼下垂。
• 病因：通常是提眼瞼肌 (levator palpebrae muscle) 發育不良或功能異常所致。
• 風險：單側眼瞼下垂可能遮蔽瞳孔，阻礙光線進入眼球，導致形覺剝奪性弱視 (deprivation amblyopia)。
• 治療原則：
  • 早期診斷和治療以預防弱視。
  • 弱視治療：讓患眼有機會使用，例如遮蓋健眼。
• 手術方式：
  • 提眼瞼肌縮短術：適用於提眼瞼肌功能良好者。
  • 額肌懸吊術 (frontalis suspension)：適用於提眼瞼肌功能很差者，利用額肌力量抬高眼瞼。

眼瞼裂狹小症候群 (Blepharophimosis)

• 定義：罕見遺傳性疾病，主要特徵為眼瞼裂 (palpebral fissure) 水平方向變短。
• 主要病徵：
  • 眼瞼提肌功能差 (ptosis)：導致上眼瞼下垂。
  • 眥距過寬 (telecanthus)：兩眼內眥距離過遠。
  • 反向內眥贅皮 (epicanthus inversus)：贅皮從下眼瞼向上延伸。
• 非典型特徵：眼瞼內翻 (entropion) (眼瞼緣向眼球翻轉，睫毛摩擦角膜) 不是其典型特徵。

顏面神經麻痺 (Facial Nerve Palsy) 相關眼部併發症

病因與機轉

• 病因：顏面神經 (Facial nerve, 第七對腦神經) 損傷，常見於聽神經瘤 (Acoustic neuroma) 手術後。
• 機轉：眼輪匝肌 (orbicularis oculi muscle) 無力，導致眼瞼閉合不良 (lagophthalmos)，特別是下眼瞼鬆弛，影響淚液分佈。

臨床表現

• 暴露性角膜炎 (Exposure keratopathy)：角膜長期暴露、乾燥、受損。
• 流淚 (Epiphora)：淚液無法有效泵入淚道，或因麻痺性眼瞼外翻 (Paralytic ectropion) 導致淚點外翻。
• 麻痺性眼瞼外翻：下眼瞼鬆弛、向外翻轉，淚點無法接觸眼球表面。
• 患者主訴：每早睡醒眼結膜下半部充血紅腫，流淚畏光，眼睛有異物感，提示眼睛表面受到刺激或乾燥，尤其在睡眠期間可能因閉合不全而暴露。

治療

• 保護角膜：
  • 肉毒桿菌素 (Botulinum toxin) 注射：注射至提眼瞼肌 (levator palpebrae muscle)，使其暫時麻痺，誘發眼瞼下垂，幫助眼瞼閉合。
• 改善眼瞼位置與功能：
  • 眼瞼緊縮術 (Tarsorrhaphy)。
  • 眼瞼懸吊術 (Eyelid suspension)。

其他引起眼瞼閉合不全及相關症狀的原因

• 甲狀腺凸眼 (Thyroid eye disease)：可能導致眼瞼退縮和眼球突出，造成眼睛閉合不全，引起暴露性角膜炎。
• 肉毒桿菌注射下眼瞼 (Botulinum toxin injection to lower eyelid)：可能導致下眼瞼鬆弛或外翻，影響眼瞼閉合和淚液分佈，引起乾燥和刺激。

淚液與淚腺疾病

淚膜組成與功能

• 淚膜由三層組成：
  • 最外層：脂質層 (lipid layer)。
    • 由瞼板腺 (meibomian gland) 分泌。
    • 功能：減少淚液蒸發。
  • 中間層：水層 (aqueous layer)。
    • 由主淚腺 (lacrimal gland) 和副淚腺 (Krause and Wolfring glands) 分泌。
    • 功能：提供濕潤和營養。
  • 最內層：黏液層 (mucous layer)。
    • 由結膜的杯狀細胞 (goblet cells) 分泌。
    • 功能：幫助淚液均勻分佈在角膜表面。

淚腺腫瘤 (Lacrimal Gland Tumors)

• 分類：可分為上皮性腫瘤 (epithelial tumors) 和非上皮性腫瘤 (non-epithelial tumors)，其中上皮性腫瘤佔大多數。
• 上皮性腫瘤：
  • 最常見良性：多形性腺瘤 (pleomorphic adenoma)。
  • 最常見惡性：腺樣囊狀癌 (adenoid cystic carcinoma)。
• 非上皮性腫瘤：常見類型包含淋巴腫瘤 (lymphoma)，但其發生率不如上皮性腫瘤高。
• 臨床表現：腫瘤的生長方向和性質會影響眼球位置和是否出現疼痛感。

淚液排流系統疾病與評估

先天性鼻淚管阻塞 (Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction, CNLDO)

• 病因：多為鼻淚管末端的哈氏瓣膜 (valve of Hasner) 未完全打開或發育不全。
• 阻塞位置：鼻淚管末端，靠近鼻腔開口處。鼻淚管出口位於下鼻道 (inferior nasal meatus)。
• 好發族群：出生週歲前的嬰兒。
• 臨床表現：
  • 淚水多 (epiphora)。
  • 伴隨黃色黏稠分泌物，多積在內側眼角。
  • 按摩淚囊區 (lacrimal sac area) 會擠出分泌物。
• 預後：約 90-95% 在嬰兒一歲前會自行緩解。
• 治療：初期以保守療法為主，如淚囊按摩 (lacrimal sac massage) 有助於疏通。

Jones氏試驗 (Jones Test)

• 用途：評估淚液排流系統功能，特別是診斷淚道阻塞 (lacrimal drainage obstruction)。
• 原理：將螢光素 (fluorescein dye) 滴入結膜囊，觀察染劑是否能順利通過淚小點、淚小管、淚囊、鼻淚管，最終進入鼻腔。
• 判讀：若染劑在5分鐘內未從鼻腔排出 (可透過鼻腔棉棒或擤鼻涕觀察)，則提示可能存在淚道阻塞。

乾眼症 (Dry Eye Disease, DED)

概述

• 定義：淚液分泌不足或淚液過度蒸發，導致眼表受損及不適。
• 影響：
  • 不適感。
  • 視力模糊：角膜表面不平整。
  • 眼表受損：特別是瞼間裂區域的角膜最易出現點狀上皮糜爛。
  • 分泌物：常為黏液分泌物。

診斷指標

• 淚膜裂解時間 (Tear Film Break-Up Time, TBUT)：
  • 評估淚膜穩定度。
  • 正常值：大於10秒。
  • 乾眼症：若低於10秒，表示淚膜不穩定。

治療

• 基礎治療：補充人工淚液。
• 減少淚水排出：
  • 淚點栓塞 (Punctum plug)：適用於淚水層缺乏的乾眼症。
• 控制發炎：
  • 類固醇藥水：用於伴隨嚴重發炎的乾眼症，可短期使用。

結膜角膜疾病

結膜炎概述

• 定義：結膜的發炎。
• 常見原因：感染（病毒、細菌）和過敏。
• 臨床表現：不同類型有其特徵性的表現，如濾泡 (follicles) 和乳凸 (papillae)。

結膜炎分泌物型態

• 水性分泌物 (Watery discharge)：通常與病毒感染（如腺病毒）或急性過敏反應有關。
• 黏液膿狀分泌物 (Mucopurulent discharge)：常見於細菌感染或披衣菌感染。
• 嚴重膿狀分泌物 (Severe purulent discharge)：通常是嚴重細菌感染，特別是淋病雙球菌感染，分泌物量多且濃稠。
• 黏液分泌物 (Mucoid discharge)：通常與慢性過敏性結膜炎（如春季型結膜炎）或乾眼症有關。

腺病毒結膜炎 (Adenoviral Keratoconjunctivitis)

• 病原體：腺病毒。
• 傳染性：高度傳染性，主要經由接觸傳播，易造成流行。
• 發病模式：常先單眼發病，數天後傳染至另一眼。
• 臨床表現：結膜充血、異物感、流淚；常伴隨耳前淋巴結腫大 (pre-auricular lymphadenopathy)。分泌物常為水性。
• 治療：
  • 原則：支持性療法。
  • 類固醇眼藥水：可減輕發炎反應和不適，但不能縮短病程，且可能抑制免疫反應、延長病毒清除時間，甚至增加繼發感染風險。

新生兒結膜炎 (Ophthalmia Neonatorum)

• 定義：在出生後一個月內發生的結膜炎。
• 病因：通常與分娩時接觸到母親產道中的病原體有關。

砂眼 (Trachoma)

• 病原體：砂眼披衣菌 (Chlamydia trachomatis)，一種細胞內寄生菌。
• 病程：慢性結膜角膜炎。
• 診斷依據：在結膜上皮細胞的細胞質內形成嗜鹼性 (basophilic) 的包涵體 (inclusion bodies) (Giemsa染色)。
• 臨床特徵：
  • 慢性期形成特有的濾泡 (follicles) 和乳頭 (papillae)，尤其在上瞼結膜。
  • 輪部濾泡 (limbal follicles) 是特有表現，癒合後留下特徵性凹陷疤痕，稱為 Herbert pits，是診斷上最具特異性的病徵。
  • 長期慢性發炎導致結膜瘢痕化，形成 Arlt line，進而引起倒睫 (trichiasis) 和角膜混濁，最終可能導致失明。
• 分泌物：常為黏液膿狀。

春季卡他性結膜炎 (Vernal Keratoconjunctivitis, VKC)

• 定義：一種慢性、雙側、季節性過敏性眼疾，主要影響兒童和青少年，特別是在溫暖的季節。
• 臨床特徵：
  • 眼睛劇癢、異物感、畏光、黏液分泌物。
  • 上眼瞼結膜可見巨型乳頭狀突起 (giant papillae)，呈鵝卵石狀 (cobblestone papillae)。
  • Horner-Trantas dots：位於角膜緣 (limbus) 上的白色或黃白色小點，由嗜酸性球 (eosinophils) 和上皮細胞碎屑堆積而成，表示嚴重的過敏反應。

翼狀贅片 (Pterygium)

• 定義：結膜組織增生並侵犯角膜的退化性疾病，外觀呈三角形。
• 好發位置：最常見從鼻側 (nasal side) 結膜開始，向角膜中央生長。
• 主要危險因子：長期紫外線暴露、乾燥、灰塵、慢性眼部刺激。
• 臨床表現：
  • 異物感。
  • 眼睛發紅。
  • 視力模糊 (若侵犯到瞳孔區或引起散光)。

結膜病變鑑別

血管性眼部病變

頸動脈海綿竇瘻管 (Carotid Cavernous Fistula, CCF)

• 病因：頸內動脈與海綿竇靜脈之間形成異常連接，導致動脈血直接流入靜脈系統。
• 機轉：海綿竇內壓力升高，影響與海綿竇相通的眼部靜脈回流，如眼上靜脈 (superior ophthalmic vein)。
• 臨床表現：
  • 結膜和鞏膜血管充血、擴張，呈現彎曲、膨脹的「螺旋狀」或「香腸狀」特徵。
  • 搏動性眼球突出 (pulsatile proptosis)。
  • 眼部雜音 (bruit)。
  • 複視 (diplopia)。

眼球表面感覺神經支配

• 眼球表面的感覺神經主要由三叉神經 (trigeminal nerve) 的第一分支，即眼神經 (ophthalmic nerve, V1) 所支配。
• 功能：負責傳導疼痛、溫度和觸覺。