消化系統藥理 GI Pharmacology — 制酸、止吐、促動力與瀉劑止瀉

消化系統藥物的考題有固定的出法：胃酸抑制的機轉、止吐藥屬於哪一個受體、腸躁症該用哪一支、以及某個藥的招牌副作用。抓住受體分類，大部分題目都能推出來。

高效考點與陷阱

• 胃壁細胞的頂端面有氫鉀幫浦（H+/K+-ATPase），這是分泌胃酸的最後一步。細胞的基底側面有三個受體在催它：M3（乙醯膽鹼，走 IP3）、CCK2（胃泌素，走 IP3）、H2（組織胺，走 Gs → cAMP）。前列腺素 E 則相反，它經由 Gi 把 cAMP 壓下去。
• 質子幫浦抑制劑（PPI）是前驅藥。它要先被吸收進血流、再回到壁細胞的分泌小管，在那裡的強酸環境被活化，然後與氫鉀幫浦 α 次單元上的 cysteine 形成共價鍵、不可逆地把它關掉。所以問「何者需要被吸收進壁細胞、堆積在小管內、代謝轉換後才能不可逆抑制 H+/K+-ATPase」，答案是 esomeprazole 這類 PPI，不是 cimetidine 也不是 metoclopramide。
• PPI 要飯前 30–60 分鐘吃。因為它只能關掉「正在工作」的幫浦，要讓藥物濃度在進食刺激幫浦活化時剛好到位。
• PPI 是目前最強的制酸藥，治療糜爛性食道炎 12 週內癒合率 83.6%，H2 阻斷劑只有 51.9%。急性腦損傷病人的壓力性潰瘍出血，首選靜脈 PPI（pantoprazole）。
• H2 阻斷劑四支的差別是考點：強度（potency）差到 50 倍，famotidine 最強；首渡代謝最小的是 nizatidine（生體可用率接近 100%）。cimetidine 是老藥，兩個招牌副作用要記：抑制 CYP450（一堆藥物交互作用）、抗雄性素（長期使用造成陽痿與男性女乳）。所以「長期治胃潰瘍導致陽痿」問的就是 cimetidine。
• 鉀離子競爭型制酸劑（P-CAB）與 PPI 不同：它是可逆的，靠與管腔內的 K+ 做離子競爭來擋住幫浦。
• misoprostol 是 PGE1 的類似物（不是 PGI2、不是 PGF2α）。口服吸收快，代謝產物才有藥理活性，半衰期很短。它同時抑制胃酸分泌與保護胃黏膜（增加黏液與碳酸氫鹽），主要用來預防 NSAID 引起的潰瘍。孕婦禁用——它會收縮子宮，正因如此，它也被拿來與 mifepristone 併用作為早期人工流產的藥物。
• 止吐藥依受體分家，這是最會考的一張表：5-HT3 拮抗劑（ondansetron、granisetron、palonosetron）、D2 拮抗劑（metoclopramide、prochlorperazine、droperidol）、NK1 拮抗劑（aprepitant）、H1 拮抗劑（promethazine、doxylamine）、蕈毒鹼拮抗劑（scopolamine）、類固醇（dexamethasone）。
• 化療引起的噁心嘔吐要在化療開始前先給。第一線是 5-HT3 拮抗劑（ondansetron），常合併 NK1 拮抗劑（aprepitant）與 dexamethasone。
• metoclopramide 的招牌副作用是錐體外症狀（急性肌張力不全、靜坐不能、遲發性運動障礙），因為它阻斷 D2 受體。年輕人特別容易發生。處理用抗膽鹼／抗組織胺藥：diphenhydramine 或 benztropine。
• ondansetron 的招牌副作用是頭痛、便秘與 QT 延長。所以 5-HT3 拮抗劑（如 palonosetron）絕對不能拿來治便秘——它本身就會造成便秘，這是考題的正解陷阱。
• 孕吐的第一線是 doxylamine（H1 拮抗）＋ pyridoxine（B6） 的複方（商品名 Diclegis）。不是 ondansetron。
• 促動力藥有三條路：D2 拮抗（metoclopramide，糖尿病胃輕癱 gastroparesis 首選）、5-HT4 致效（tegaserod、prucalopride；cisapride 因 QT 延長下市）、乙醯膽鹼酯酶抑制（neostigmine，用於急性結腸假性阻塞／Ogilvie 症候群）。
• 腸躁症的用藥絕對不能對調，這是每年都考的分流：
  • 腹瀉型（IBS-D）：alosetron（5-HT3 拮抗，主要用於女性、療效最好）、loperamide、eluxadoline、rifaximin。
  • 便秘型（IBS-C）：lubiprostone（PGE1 衍生物，開氯離子通道）、linaclotide（活化 GC-C）、tegaserod（5-HT4 致效）、prucalopride。
  • 把 linaclotide 用在腹瀉型是錯的——它是促分泌藥，只會讓腹瀉更嚴重。
• loperamide 與 diphenoxylate 都是鴉片受體致效劑，都用來止瀉，兩者都不具止痛作用。loperamide 是 P-醣蛋白的受質、進不了中樞，所以沒有成癮性；diphenoxylate 高劑量能進中樞，因此製劑裡加了 atropine 來防止濫用。
• dextromethorphan 是鴉片衍生物，有明顯止咳作用，但幾乎不成癮（codeine 會）。
• crofelemer 是 CFTR 氯離子通道抑制劑，專門用在 HIV 抗病毒藥物引起的腹瀉。
• alvimopan 是周邊限制型的 μ 鴉片受體拮抗劑，用於改善術後腸阻塞。它不進中樞，所以不會拮抗鴉片類止痛藥的止痛效果；但因為有心血管毒性的疑慮，使用天數受限、只在住院期間短期給。
• orlistat 作用在腸道，抑制胰脂酶、減少脂肪吸收，是減肥藥（不是中樞食慾抑制劑）。
• cyproheptadine 同時是 H1 與 5-HT2 拮抗劑，用於冷因性蕁麻疹與類癌瘤的平滑肌症狀（也是血清素症候群的解毒劑）。
• diphenhydramine 是第一代 H1 拮抗劑，能過血腦障壁，所以除了抗過敏，還可以拿來緩解藥物引起的錐體外症狀。第二代（cetirizine、loratadine）不過血腦障壁，做不到這件事。

記憶口訣

• 「三催一擋」：催胃酸的是 M3、CCK2、H2 三個受體；擋胃酸的是前列腺素（走 Gi 壓 cAMP）。misoprostol 就是補這個「擋」。
• 「PPI 是臥底」：它是前驅藥，要潛入壁細胞的酸性小管才會被啟動，然後用共價鍵把幫浦「焊死」（不可逆）。
• 「Fa 最強，Ni 最少」：H2 阻斷劑裡 famotidine 強度最強（差 50 倍），nizatidine 首渡代謝最少。
• 「Ci 一手抓 CYP，一手抓睪固酮」：cimetidine 兩個招牌——抑制 CYP450、抗雄性素（陽痿、男性女乳）。
• 「化療前先擋三道」：5-HT3（ondansetron）＋ NK1（aprepitant）＋ 類固醇（dexamethasone），要在化療「開始前」給。
• 「D2 拮抗會抖」：metoclopramide、prochlorperazine 擋 D2 → 錐體外症狀；解法是 diphenhydramine 或 benztropine。
• 「setron 塞住，不能通」：5-HT3 拮抗劑（-setron）的副作用是便秘，所以絕不可能拿來治便秘。
• 「D 用 alosetron，C 用 lubiprostone」：腸躁症腹瀉型（Diarrhea）用 alosetron，便秘型（Constipation）用 lubiprostone／linaclotide。反過來用就是錯的。
• 「止瀉的鴉片不止痛」：loperamide 與 diphenoxylate 都是鴉片受體致效劑，但都不止痛；loperamide 進不了腦（不成癮），diphenoxylate 會，所以配 atropine 防濫用。

消化系統藥理的骨架很清楚：胃酸這一段全部圍繞著壁細胞的三個受體與一個幫浦；止吐這一段全部圍繞著嘔吐中樞收到的五種訊號；腸道動力那一段則是「加速」與「減速」兩個方向。

考題幾乎不脫這三塊。以下依序展開。

胃酸的分泌與抑制

壁細胞怎麼分泌胃酸

胃底腺的壁細胞（parietal cell）負責分泌鹽酸。分泌的最後一步靠頂端面（分泌小管膜）上的氫鉀幫浦：把 H+ 打進管腔，同時把管腔的 K+ 換回來。

平常沒進食時，這些幫浦收在細胞內的小囊泡裡。吃東西之後，壁細胞被刺激，囊泡就跟分泌小管的膜融合，把幫浦送上去工作。

刺激來自基底側面的三個受體：

乙醯膽鹼作用在 M3 受體，胃泌素作用在 CCK2 受體，兩者都走 IP3 這條路（細胞內鈣上升）。

組織胺作用在 H2 受體，經由 Gs 蛋白活化腺苷酸環化酶、產生 cAMP。

前列腺素 E 則是反方向：它經由 Gi 蛋白抑制腺苷酸環化酶，把 cAMP 壓下來，胃酸就少了。

H+ 被打出去的同時，Cl− 也從頂端面被動地跟出去，兩者在管腔結合成鹽酸。細胞內的 Cl− 則靠基底側面的 HCO3−/Cl− 交換補回來。

搞懂這張圖，四類制酸藥就各就各位了。

質子幫浦抑制劑（PPI）

PPI 是前驅藥，這是考題的核心。

它被吸收進血流之後，會跑到壁細胞的分泌小管。那裡是全身最酸的地方（pH 約 1），PPI 在這裡被酸活化成帶正電的活性型。

活性型接著與氫鉀幫浦 α 次單元上第 4、第 5 跨膜區的 cysteine 形成共價鍵，把幫浦不可逆地關掉。要恢復泌酸，細胞得重新合成新的幫浦。

常用藥：omeprazole、esomeprazole、lansoprazole、pantoprazole、rabeprazole。

因為 PPI 只能關掉「正在活化」的幫浦，所以要在飯前 30–60 分鐘服用，讓血中藥物濃度在進食刺激幫浦上膜時剛好到位。

適應症：胃食道逆流、消化性潰瘍、幽門螺旋桿菌根除（與抗生素併用）、Zollinger-Ellison 症候群、預防 NSAID 引起的潰瘍。急性腦損傷病人的壓力性潰瘍出血，優先給靜脈 PPI。

它比 H2 阻斷劑強：糜爛性食道炎 12 週內的癒合率是 83.6% 對 51.9%。

長期使用的疑慮（觀察性研究的關聯，因果尚未確定）：困難梭狀桿菌感染、腸道感染、骨折、慢性腎病。

鉀離子競爭型制酸劑（P-CAB）

P-CAB 打的是同一個幫浦，但方式不同：它與管腔的 K+ 做離子競爭，可逆地擋住 H+/K+ 交換。

不需要酸活化、起效快，這是它與 PPI 的分野。

H2 受體拮抗劑

H2 阻斷劑競爭性地擋住壁細胞基底側面的 H2 受體，讓組織胺無法經 Gs 產生 cAMP，胃酸分泌因此下降。

四支藥的差異是考點：

強度（potency）差距可達 50 倍，最強的是 famotidine。

首渡代謝最小的是 nizatidine，它的生體可用率接近 100%。

cimetidine 是最老的一支，兩個副作用年年考：它會抑制 CYP450（造成一堆藥物交互作用），還有抗雄性素作用——長期使用會導致陽痿與男性女乳。

臨床上 H2 阻斷劑適合輕中度的逆流與消化不良；要癒合糜爛性食道炎或治療潰瘍，PPI 仍然明顯優於它。

黏膜保護劑

misoprostol 是 PGE1 的類似物。它補上前面說的「前列腺素這條煞車」：經由 Gi 抑制 cAMP，同時增加黏液與碳酸氫鹽分泌、增加黏膜血流。

它的藥理性質常被單獨考：口服吸收快，代謝產物才具有藥理活性，血中半衰期很短（不是 20 小時）。它不只抑制胃酸，也有黏膜保護作用。

主要用途是預防長期使用 NSAID 的病人發生潰瘍。

孕婦禁用——misoprostol 會引起子宮收縮。也正因為這個作用，它被拿來與 mifepristone（抗黃體素）併用，作為早期懷孕的人工流產藥物。

sucralfate 在酸性環境下形成黏稠的凝膠，覆蓋在潰瘍面上當物理屏障；鉍製劑（bismuth）則兼具黏膜保護與抑制幽門螺旋桿菌的作用。

止吐藥：依受體分家

嘔吐由延腦的嘔吐中樞發動。它接收四路訊號：化學受器觸發區（CTZ，在第四腦室底，血腦障壁外）、腸道的迷走神經傳入、前庭系統、以及大腦皮質。

止吐藥就照這些路上的受體分家。

5-HT3 受體拮抗劑

化療藥會刺激小腸的嗜鉻細胞大量釋放血清素，血清素再作用在迷走神經末梢與 CTZ 的 5-HT3 受體上，引發嘔吐。

ondansetron、granisetron、palonosetron 就是把這個 5-HT3 受體擋掉。

它們是化療引起噁心嘔吐（CINV）與術後噁心嘔吐（PONV）的第一線，而且要在化療開始之前先給才有效。

副作用：頭痛、便秘、劑量相關的 QT 延長。

便秘這個副作用直接變成考點：5-HT3 拮抗劑（例如 palonosetron）最不適合拿來治療便秘——它本身就讓人便秘。

D2 受體拮抗劑

metoclopramide、prochlorperazine、droperidol、domperidone 擋的是 CTZ 的多巴胺 D2 受體。

metoclopramide 比較特別，它同時有促動力作用（加速胃排空），所以既能止吐、又能治胃輕癱。

副作用是這一類的重點：鎮靜、躁動，以及最重要的錐體外症狀——急性肌張力不全、靜坐不能、遲發性運動障礙。年輕人尤其容易出現。droperidol 還有 QT 延長與心律不整的風險。

處理錐體外症狀用抗膽鹼／第一代抗組織胺藥：diphenhydramine 或 benztropine。

其他受體的止吐藥

NK1 受體拮抗劑（aprepitant）擋的是 CTZ 的 P 物質。用於化療引起的噁心嘔吐，常與 5-HT3 拮抗劑、類固醇組成三合一處方。

類固醇（dexamethasone）的機轉還不完全清楚，可能與抑制花生四烯酸的產生有關，但它對化療止吐的效果很好。

H1 拮抗劑（promethazine、doxylamine、diphenhydramine）擋的是嘔吐中樞與前庭的 H1 受體，對動暈症有效。

孕吐的第一線是 doxylamine（H1 拮抗）加上 pyridoxine（維生素 B6）的複方，不是 ondansetron。

蕈毒鹼拮抗劑（scopolamine）擋嘔吐中樞的 M 受體，也是動暈症用藥。

順帶一提 cyproheptadine：它同時擋 H1 與 5-HT2，用於冷因性蕁麻疹與類癌瘤的平滑肌症狀，也是血清素症候群的解毒劑。它不是止吐的主流用藥。

促動力藥：讓腸胃動起來

促動力藥有三條路，各有各的招牌適應症。

D2 拮抗：metoclopramide。它擋掉多巴胺對胃腸道的抑制，加速胃排空。**糖尿病造成的胃輕癱（gastroparesis）**是它的經典適應症——病人常抱怨餐後嚴重脹氣。代價是錐體外症狀。

5-HT4 致效：tegaserod、prucalopride。活化腸神經上的 5-HT4 受體、促進乙醯膽鹼釋放，讓腸道蠕動增加。tegaserod 也可用於胃食道逆流與便秘型腸躁症。cisapride 是同類藥，但因為嚴重的 QT 延長與致死性心律不整而下市。

乙醯膽鹼酯酶抑制：neostigmine。它讓乙醯膽鹼在腸道累積，用於急性結腸假性阻塞（Ogilvie 症候群）——腸道明明沒有機械性阻塞卻整段脹起來，這時給 neostigmine 效果最好。

紅黴素（erythromycin）也有促動力作用，它是 motilin 受體的致效劑，臨床上偶爾拿來加速胃排空。

瀉劑與止瀉藥

瀉劑

滲透性瀉劑把水拉進腸腔：聚乙二醇（PEG）、氧化鎂（MgO）、乳果糖（lactulose）。安全有效，是慢性便秘的主力。

刺激性瀉劑刺激結腸蠕動與分泌：番瀉葉（senna）、bisacodyl。

膨脹性瀉劑吸水增加糞便體積：洋車前子（psyllium）。水喝夠可以治便秘，水給得少反而能吸住水分而止瀉。

促分泌劑增加腸道的液體分泌：lubiprostone 是 PGE1 的衍生物，打開腸上皮的氯離子通道；linaclotide 活化鳥苷酸環化酶 C（GC-C）。兩者都核准用於慢性便秘與便秘型腸躁症。

促動力型：prucalopride、tegaserod（5-HT4 致效）。

止瀉藥

loperamide 是 μ 鴉片受體致效劑，作用在腸道，讓蠕動變慢、肛門括約肌張力上升，水分因此有更多時間被吸收。

它的關鍵特性是不過血腦障壁（它是 P-醣蛋白的受質，會被擋在腦外），所以沒有中樞作用、沒有成癮性，也沒有止痛作用。

diphenoxylate 同樣是鴉片受體致效劑、同樣沒有止痛作用，但它高劑量時能進入中樞，因此製劑裡刻意加了 atropine，用抗膽鹼的不適感來防止濫用。

兩者的比較是考題常客：都是鴉片類、都止瀉、都不止痛；差別在能不能過血腦障壁與成癮性。

順著這條線還有一支：dextromethorphan 也是鴉片衍生物，有明顯的止咳作用，但幾乎不會成癮（codeine 會）。

其他止瀉藥：

crofelemer 是 CFTR 氯離子通道抑制劑，減少腸道分泌，專門用於 HIV 抗病毒藥物引起的腹瀉。

膽酸結合劑（cholestyramine）用於膽酸性腹瀉（例如克隆氏症合併迴腸吸收不良）。

octreotide（somatostatin 類似物）抑制多種腸道荷爾蒙分泌，用於難治性腹瀉。

rifaximin 是幾乎不吸收的抗生素，用於腹瀉型腸躁症。

腸躁症的分流用藥

這一段每年都考，方向搞反就是零分。

腹痛的部分可用抗痙攣藥（scopolamine 這類抗膽鹼藥）與三環抗憂鬱劑；慢性腹痛應避免使用鴉片類止痛藥（依賴性與腸道副作用）。

其他常考的腸胃道藥物

alvimopan 是周邊限制型的 μ 鴉片受體拮抗劑，用於改善腸道手術後的腸阻塞（postoperative ileus）。

它進不了中樞，所以可以與鴉片類止痛藥併用而不會拮抗止痛效果。但它有心血管毒性的疑慮，因此使用天數受限、只用於住院病人短期治療。

orlistat 抑制胰臟與胃的脂酶，讓三酸甘油酯無法被分解吸收，因此減少脂肪吸收。它作用在腸道，不是中樞食慾抑制劑（phentermine、lorcaserin 才是）。副作用是脂肪便與脂溶性維生素吸收不良。

參考文獻

1. Abdel-Aziz Y, Metz DC, Howden CW. Review Article: Potassium-Competitive Acid Blockers for the Treatment of Acid-Related Disorders. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2021;53(7):794-809. DOI: 10.1111/apt.16295
2. Kanno T, Yuan Y, Tse F, et al. Proton Pump Inhibitor Treatment Initiated Prior to Endoscopic Diagnosis in Upper Gastrointestinal Bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022;1:CD005415. DOI: 10.1002/14651858.CD005415.pub4
3. Richardson P, Hawkey CJ, Stack WA. Proton Pump Inhibitors: Pharmacology and Rationale for Use in Gastrointestinal Disorders. Drugs. 1998;56(3):307-35. DOI: 10.2165/00003495-199856030-00002
4. Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. The New England Journal of Medicine. 2022;387(13):1207-1216. DOI: 10.1056/NEJMcp2114026
5. Gottlieb M, Carlson JN, Peksa GD. Prophylactic Antiemetics for Adults Receiving Intravenous Opioids in the Acute Care Setting. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022;5:CD013860. DOI: 10.1002/14651858.CD013860.pub2
6. Sigterman KE, van Pinxteren B, Bonis PA, Lau J, Numans ME. Short-Term Treatment With Proton Pump Inhibitors, H2-Receptor Antagonists and Prokinetics for Gastro-Oesophageal Reflux Disease-Like Symptoms and Endoscopy Negative Reflux Disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(5):CD002095. DOI: 10.1002/14651858.CD002095.pub5
7. Hesketh PJ. Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. The New England Journal of Medicine. 2008;358(23):2482-94. DOI: 10.1056/NEJMra0706547
8. Griffiths JD, Gyte GM, Popham PA, et al. Interventions for Preventing Nausea and Vomiting in Women Undergoing Regional Anaesthesia for Caesarean Section. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;5:CD007579. DOI: 10.1002/14651858.CD007579.pub3
9. Gaertner J, Appenzeller-Herzog C, Piechotta V, et al. Pharmacological Antiemetic Prophylaxis and Treatment for Opioid-Induced Nausea and Vomiting in Patients Treated for Cancer Pain and Cancer-Related Breathlessness. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2025;8:CD016207. DOI: 10.1002/14651858.CD016207
10. Colombel JF, Shin A, Gibson PR. AGA Clinical Practice Update on Functional Gastrointestinal Symptoms in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2019;17(3):380-390.e1. DOI: 10.1016/j.cgh.2018.08.001
11. Aliu A, Bosch DHCA, Keszthelyi D, et al. Review Article: A Practical Approach to Persistent Gastrointestinal Symptoms in Inflammatory Bowel Disease in Remission. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2024;59(12):1470-1488. DOI: 10.1111/apt.17988