抗黴菌藥的考法很固定：認出這支藥打的是細胞膜、細胞壁還是核酸，機轉配上招牌毒性與抗藥性，分數就穩了。真菌的細胞膜靠 ergosterol，是最多藥物下手的地方。
高效考點與陷阱
- 唑類（azole）擋 lanosterol 14α-demethylase（一個 CYP450 依賴的酵素），讓 lanosterol 變不成 ergosterol，細胞膜就出問題。
- 唑類分兩家：imidazole（ketoconazole，環上 2 個氮）與 triazole（fluconazole、itraconazole、voriconazole、posaconazole、isavuconazole，環上 3 個氮）。triazole 對真菌 CYP 的專一性較高，所以較安全、抗菌範圍較廣。
- 唑類對酵母菌是抑菌（fungistatic）、對黴菌是殺菌（fungicidal）。
- fluconazole 打大多數 Candida，但 C. krusei 天生抗藥、C. glabrata 抗藥性可變；它也打 Cryptococcus neoformans 與球黴菌；對黴菌（mold）無效。
- voriconazole、posaconazole、isavuconazole 打侵襲性麴菌症（aspergillosis）；isavuconazole 還能打毛黴菌症（mucormycosis）。
- 所有唑類都抑制 CYP450，帶來一大串藥物交互作用；其中 fluconazole 抑制得最弱。
- QTc 延長：所有唑類都會，只有 isavuconazole 例外（它反而可能縮短 QTc）。
- ketoconazole 會抑制腎上腺與性腺的類固醇荷爾蒙合成，造成男性女乳、睪固酮下降，這也是它被拿來當類固醇生成抑制劑的原因。
- itraconazole 有負性肌力作用，心衰竭病人禁用。
- 多烯類（polyene，amphotericin B、nystatin）直接結合細胞膜上的 ergosterol、打出孔洞讓內容物漏光，是殺菌型。
- amphotericin B 廣效、用在重症侵襲性黴菌感染（含毛黴菌症），nystatin 只做局部（口腔鵝口瘡、皮膚念珠菌）。
- amphotericin B 的劑量限制毒性是腎毒性（脂質劑型較輕）；輸注反應是發燒、寒顫、發抖（俗稱 shake and bake）；還會低血鉀、低血鎂，以及正常球正常色貧血。
- 棘白菌素（echinocandin，caspofungin、micafungin、anidulafungin）擋 β-(1,3)-D-glucan synthase，破壞細胞壁。
- 棘白菌素對多數 Candida 是殺菌、對 Aspergillus 是抑菌；是侵襲性念珠菌症與念珠菌血症的第一線。
- 棘白菌素耐受性好、幾乎沒有 CYP450 交互作用，但只能靜脈給；對 Cryptococcus neoformans、毛黴菌（Zygomycetes）、Fusarium 無效。
- flucytosine（5-FC）是 pyrimidine 類似物，進到真菌細胞內轉成 5-fluorouracil（5-FU），擋 thymidylate synthase、干擾 DNA 與 RNA 合成。
- flucytosine 與 amphotericin B 併用治隱球菌腦膜炎；單用會很快產生抗藥性，所以不單用。
- flucytosine 的招牌毒性是骨髓抑制（白血球低下、血小板低下、貧血），還有肝毒性；腎功能不好要調量。
- 丙烯胺類（allylamine，terbinafine、naftifine）擋 squalene epoxidase，讓 squalene 堆積、ergosterol 耗竭；主要打皮癬菌（甲癬、足癬）等淺表感染。
- terbinafine 的特徵副作用是味覺異常（dysgeusia，可能拖很久），肝毒性罕見但嚴重。
- 抗藥性要記四個：C. krusei 天生抗 fluconazole、C. glabrata 抗唑類可變、C. auris 通常多重抗藥、Aspergillus terreus 抗 amphotericin B。
記憶口訣
- 「角鯊烯→羊毛固醇→麥角固醇，三步三藥」— allylamine 擋 squalene epoxidase、azole 擋 14α-demethylase、polyene 綁 ergosterol，剛好卡在 ergosterol 合成路徑的三個點。
- 「唑擋去甲基酶」— azole 擋的是 lanosterol 14α-demethylase。
- 「唑抑 CYP 一大串，iso 例外不延 QT」— 唑類抑制 CYP450、延長 QTc，只有 isavuconazole 例外。
- 「酮康唑關性腺，男人長乳房」— ketoconazole 抑制類固醇合成、造成男性女乳與睪固酮下降。
- 「krusei 天生擋氟康」— C. krusei 對 fluconazole 天生抗藥。
- 「amB 綁固醇，腎先遭殃」— amphotericin B 結合 ergosterol，腎毒性是劑量限制毒性。
- 「shake and bake」— amphotericin B 輸注反應：又抖又燒。
- 「棘白擋葡聚醣壁，管念珠不理隱球」— echinocandin 擋 β-(1,3)-D-glucan synthase、是念珠菌第一線，對 Cryptococcus 無效。
- 「5-FC 變 5-FU，絕不單用」— flucytosine 轉成 5-FU，單用會快速抗藥。
- 「terbinafine 擋角鯊烯酶，嘴巴變怪味」— squalene epoxidase 加味覺異常。
真菌跟人的細胞不一樣，細胞膜用的是 ergosterol（人用的是膽固醇），外面還多一層細胞壁。抗黴菌藥就從這些「人沒有、真菌才有」的地方下手，才能只打真菌、少傷人。
大多數抗黴菌藥都圍著 ergosterol 打轉：有的擋合成路徑的某一步，有的直接綁住做好的 ergosterol。剩下兩類走別條路，一個打細胞壁、一個打核酸。
唑類（Azoles）
唑類是擋「合成」的。ergosterol 是一步步做出來的，其中一步要靠 lanosterol 14α-demethylase（一個 CYP450 依賴的酵素）把 lanosterol 轉成後續產物。
唑類擋住這個酵素，ergosterol 做不出來，還會堆積有毒的固醇前驅物，細胞膜的流動性亂掉、通透性升高，真菌長不好。它對酵母菌是抑菌、對黴菌是殺菌。
唑類分兩家，差在環上的氮原子數。imidazole（代表是 ketoconazole）有 2 個氮；triazole（fluconazole、itraconazole、voriconazole、posaconazole、isavuconazole）有 3 個氮。triazole 對真菌 CYP 的專一性比對人的高，所以比 imidazole 安全、抗菌範圍也更廣。
臨床上各有守備範圍。fluconazole 打大多數 Candida，但 C. krusei 天生抗藥、C. glabrata 抗藥性可變；它也打 Cryptococcus neoformans 與球黴菌，但對黴菌無效。
itraconazole 打 Candida、Aspergillus、雙形性真菌與 Cryptococcus。voriconazole、posaconazole、isavuconazole 用於侵襲性麴菌症，isavuconazole 還能打毛黴菌症。
副作用最愛考的是交互作用。所有唑類都抑制 CYP450，會拉高一堆共用藥的濃度，其中 fluconazole 抑制得最弱。
QTc 延長也是所有唑類的共同問題，只有 isavuconazole 例外，它反而可能縮短 QTc。
幾個藥各有特色毒性。ketoconazole 會抑制腎上腺與性腺的類固醇合成，造成男性女乳、睪固酮下降，臨床上也因此拿它當類固醇生成抑制劑。
itraconazole 有負性肌力作用，心衰竭病人禁用。整類還可能肝指數上升、噁心嘔吐。
抗藥性主要來自 ERG11 基因（做那個去甲基酶的基因）突變或過度表現、外排幫浦增加，以及流行病學上往天生抗藥的菌種（C. krusei、C. glabrata、C. auris）偏移。
多烯類（Polyenes）
多烯類是擋「成品」的。amphotericin B 與 nystatin 不管合成，直接跑去結合細胞膜上已經做好的 ergosterol。
結合之後，它們在膜上打出一個個孔洞，離子與細胞內容物從洞漏光，真菌就死了。amphotericin B 還會把 ergosterol 從膜上抽出來。多烯類通常是殺菌型。
amphotericin B 是廣效重症藥，對侵襲性麴菌症、隱球菌症、芽生菌症、念珠菌血症、球黴菌症、組織漿菌症、毛黴菌症都有效。nystatin 只做局部，用在口腔鵝口瘡與皮膚念珠菌。
毒性是它的最大問題。腎毒性是劑量限制毒性，脂質劑型可以減輕。
輸注時常有發燒、寒顫、發抖，俗稱 shake and bake。還會低血鉀、低血鎂，以及正常球正常色貧血，打針處也可能靜脈炎。
多烯類的抗藥性很少見。少數來自 ERG3 或 ERG6 基因突變改變固醇組成，或是碰上天生抗藥的菌種（Scedosporium、Fusarium、Trichosporon、Aspergillus terreus）。
棘白菌素（Echinocandins）
棘白菌素走的是另一條路：打細胞壁。caspofungin、micafungin、anidulafungin 擋住 β-(1,3)-D-glucan synthase，這是合成細胞壁重要成分的酵素。
細胞壁做不好，真菌撐不住滲透壓就破裂溶解。它對多數 Candida 是殺菌、對 Aspergillus 是抑菌。
臨床定位很清楚：侵襲性念珠菌症與念珠菌血症的第一線就是它，靠的是安全好用。難治的侵襲性麴菌症用 caspofungin 大約四成有反應。它對 Cryptococcus neoformans、毛黴菌與 Fusarium 無效。
副作用少是它的招牌，耐受性好。可能有打針處靜脈炎、發燒、肝指數上升、輕度溶血。它幾乎沒有 CYP450 交互作用，但口服吸收差、只能靜脈給。
抗藥性主要來自 FKS1 基因（做那個 glucan synthase 的基因）熱點區的突變。
Flucytosine（5-FC）
flucytosine 打的是核酸。它本身是 pyrimidine 類似物，進到真菌細胞裡被轉成 5-fluorouracil（5-FU）。
5-FU 擋住 thymidylate synthase、干擾 DNA 與 RNA 的合成，還會被塞進真菌的 RNA、干擾蛋白質製造。
它很少單獨用，因為單用會很快產生抗藥性。標準用法是跟 amphotericin B 併用，治隱球菌腦膜炎與嚴重念珠菌感染。
毒性以骨髓抑制為主：白血球低下、血小板低下、貧血。也會肝指數上升與腸胃不適；腎功能不好的病人要調整劑量。
抗藥性來自 FCY2（cytosine permease）、FCY1（cytosine deaminase）或 FUR1 基因突變，影響藥物的吸收與轉換。
丙烯胺類（Allylamines）
丙烯胺類卡在 ergosterol 路徑更前面的一步。terbinafine 與 naftifine 擋住 squalene epoxidase，讓 squalene 沒辦法轉成 lanosterol。
結果是 squalene 堆積（本身有毒）加上 ergosterol 耗竭，真菌受不了。它主要打皮癬菌造成的淺表感染，例如甲癬、足癬、體癬。
副作用要記的是味覺異常（dysgeusia），有時會拖很久；肝毒性罕見但嚴重；也可能噁心腹瀉、起疹子。
抗藥性來自 SQLE 基因（做 squalene epoxidase 的基因）的點突變。
用藥定位與抗藥性對照
| 類別 | 代表藥 | 靶點 | 臨床定位 | 招牌毒性 |
|---|---|---|---|---|
| 唑類 azole | fluconazole、voriconazole、ketoconazole | 擋 lanosterol 14α-demethylase（ergosterol 合成） | 念珠菌、隱球菌、麴菌（視藥） | CYP450 交互作用、QTc 延長、ketoconazole 抑性腺 |
| 多烯類 polyene | amphotericin B、nystatin | 直接綁 ergosterol、打洞 | 重症廣效（含毛黴菌）；nystatin 局部 | 腎毒性、輸注反應、低血鉀鎂 |
| 棘白菌素 echinocandin | caspofungin、micafungin | 擋 β-(1,3)-D-glucan synthase（細胞壁） | 侵襲性念珠菌第一線 | 少、耐受性好；只能靜脈 |
| flucytosine（5-FC） | flucytosine | 轉 5-FU，擋 thymidylate synthase、干擾 DNA/RNA | 配 amB 治隱球菌腦膜炎 | 骨髓抑制、肝毒性 |
| 丙烯胺 allylamine | terbinafine | 擋 squalene epoxidase | 皮癬菌淺表感染（甲癬、足癬） | 味覺異常、罕見肝毒性 |