神經與麻醉藥理

抗癲癇藥、麻醉藥（含全身麻醉、神經肌肉阻斷與逆轉）、巴金森病與阿茲海默症用藥，加上惡性高熱與局部麻醉劑全身毒性兩個急症，構成神經與麻醉藥理最常被出題的範圍。

高效考點與陷阱

• 抗癲癇藥的機轉只有四大類：鈉通道、GABA 增強、鈣通道、其他。phenytoin、carbamazepine、lamotrigine、oxcarbazepine 都是鈉通道；lacosamide 走的是「慢速去活化」鈉通道，機轉不完全一樣。

• ethosuximide 擋的是視丘的 T 型鈣通道，這是它對失神發作特別有效、也是第一線的原因。

• gabapentin 擋的是 P/Q 型鈣通道，跟 ethosuximide 的 T 型不同，別混。

• levetiracetam 綁 SV2a 蛋白，機轉獨樹一格，臨床上幾乎沒有明顯藥物交互作用。

• phenytoin 的牙齦增生高達 60%，加上多毛症，是最典型的外觀考題。心律不整只有 0.8%。

• carbamazepine 造成低血鈉的範圍很寬，1–40%。它還可能讓肌陣攣發作變嚴重。

• valproic acid 的體重增加可以高到 70%，胰臟炎大約 3,000 到 5,000 人有 1 例。它有致畸胎性，懷孕避免使用。

• 酵素方向要記反：phenytoin 與 carbamazepine 是強力酵素誘導劑，valproic acid 是強力酵素抑制劑。

• lamotrigine 的皮疹 5–17%，加快加藥速度或同時使用 valproate 會讓風險上升。亞洲病人建議先驗 HLA-B*1502。

• 這幾支藥都可能引發 Stevens-Johnson syndrome：phenytoin、carbamazepine、lamotrigine 的發生率都是每萬名新使用者 1–10 例，ethosuximide 也有。

• levetiracetam 的副作用主戰場在精神症狀：易怒、憂鬱、行為改變，發生率 7–25%。

• topiramate 與 zonisamide 一組：認知變差、講話想不出字、體重下降、腎結石、代謝性酸中毒。

• levodopa 空腹吃效果最好。年齡大於 65 歲或動作障礙明顯的病人，它是第一線。

• levodopa 的異動症數字要背：4 到 6 年內有 33–50% 出現，用藥 20 年後是 100%。

• 多巴胺促效劑（pramipexole、ropinirole、rotigotine）的招牌副作用是睡眠發作與衝動控制障礙（賭博、性慾亢進）。

• MAO-B 抑制劑擋的是突觸內的多巴胺代謝（中樞），COMT 抑制劑擋的是周邊代謝，兩者位置不同。

• 膽鹼酶抑制劑（donepezil、rivastigmine、galantamine）的效果很有限，MMSE 大約只進步 1 分。它用於輕度到中度失智。

• memantine 是 NMDA 受體拮抗劑，用於中度到重度失智。memantine 20 mg 合併 donepezil 10 mg 的效果量 0.76，是目前最好的組合。

• 膽鹼酶抑制劑會心搏過緩、暈厥，同時使用 β 阻斷劑的病人風險更高。

• 全身麻醉藥沒有單一標靶：揮發性麻醉藥同時增強 GABA-A（氯離子內流、神經元過極化）、阻斷 NMDA、活化 TREK-1 鉀通道，並在脊髓活化 glycine 受體。

• 麻醉效果對到不同解剖位置：不動（immobility）靠脊髓的 glycine／GABA-A／麩胺酸受體，睡著（hypnosis）靠腦中含 β3 次單元的 GABA-A 受體；呼吸抑制也走 β3、低體溫走 β2。

• propofol 走 GABA-A（β3 次單元），造成劑量依賴的呼吸抑制與低血壓。

• etomidate 心血管最穩，但即使只給單劑也會抑制腎上腺。

• ketamine 是 NMDA 拮抗劑，產生分離性麻醉、有止痛，還保留氣道反射與呼吸驅動，是少數不壓呼吸的麻醉藥；缺點是甦醒期反應與交感興奮。

• midazolam 等苯二氮平類走 GABA-A（β2 次單元的鎮靜），逆轉劑是 flumazenil。

• dexmedetomidine 是 α2 腎上腺素受體促效劑，模擬自然睡眠、少壓呼吸，但會心搏過緩與低血壓。

• 非去極化型肌肉鬆弛劑（rocuronium、vecuronium、cisatracurium、pancuronium、atracurium）是神經肌肉接合處菸鹼受體的競爭性拮抗劑；去極化型只有 succinylcholine，是菸鹼受體促效劑、造成持續去極化。

• succinylcholine 的高血鉀在燒傷、擠壓傷、去神經病人禁用；它也是惡性高熱的觸發藥，並升高顱內壓與眼內壓。

• 阻斷深度用四連刺激（TOF）比值監測；深度阻斷定義是 TOF 無反應、且強直後計數（PTC）只有 1–2。

• neostigmine（膽鹼酯酶抑制劑）靠升高乙醯膽鹼把非去極化肌鬆劑擠掉，能逆轉類固醇型與苄基異喹啉型兩種；但會 muscarinic 副作用（心搏過緩、支氣管痙攣、流涎、分泌物增加、腸蠕動亢進），要搭 atropine 或 glycopyrrolate。

• sugammadex 只「包住」類固醇型肌鬆劑（rocuronium、vecuronium、pancuronium），對苄基異喹啉型（cisatracurium、atracurium）無效；優點是逆轉快、沒有 muscarinic 副作用、能逆轉深度阻斷。

• 惡性高熱的觸發藥只有兩類：揮發性吸入麻醉劑（halothane、sevoflurane、desflurane、isoflurane）與 succinylcholine。基因缺陷在 RYR1。解藥 dantrolene 是 ryanodine 受體拮抗劑，直接關掉不斷外漏的鈣。

• 惡性高熱的最早訊號是吐氣末二氧化碳（end-tidal CO₂）不明原因上升，體溫升高常常是後來才出現，不是第一個徵象。

• 咬肌痙攣（masseter spasm）合併其他徵象時，幾乎可以直接診斷惡性高熱。

• 惡性高熱與惡性症候群的解藥是同一個：dantrolene。

• 用鴉片類當主麻醉容易術中知覺（awareness），因為它靠調節痛覺路徑、不直接壓制皮質。

• 局部麻醉劑全身毒性的順序固定：先中樞（嘴唇周圍麻、金屬味、耳鳴、意識混亂、抽搐），後心血管（心律不整、低血壓、循環衰竭）。

• bupivacaine 的心臟毒性最強，理由是脂溶性高、和心臟鈉通道結合時間長。

• 局部麻醉劑全身毒性的解藥是 20% 脂肪乳（intralipid）：先 bolus 1.5 mL/kg 於 1 分鐘內給完，接著 0.25 mL/kg/min 持續輸注，循環穩定後至少再打 10 分鐘。

• 局部麻醉劑全身毒性抽搐時用苯二氮平類控制，循環不穩定時避免用 propofol。

• 苯二氮平類與巴比妥類都作用在 GABA-A 受體，但方式不同：苯二氮平類增加氯離子通道「開啟的次數」，巴比妥類延長「開啟的時間」。巴比妥類劑量高到一定程度可以不靠 GABA 自己打開通道，所以沒有天花板效應、過量會致死。

• lorazepam、oxazepam、temazepam（LOT 三支）只走第二相葡萄糖醛酸接合，沒有活性代謝物；diazepam、flurazepam、chlordiazepoxide、quazepam 都會產生活性代謝物而作用拖長。

• 苯二氮平類半衰期最短的是 triazolam（1.5–5 小時）；flurazepam 靠活性代謝物 desalkylflurazepam 可拖到 40–100 小時，最長。

• Z 系列安眠藥（zolpidem、zaleplon、eszopiclone）選擇性作用在 GABA-A 的 α1 次單元。zaleplon 半衰期只有約 1 小時，起效最快、殘留最少，用於入睡困難；eszopiclone 約 6 小時，用於睡眠維持。

• ramelteon 與 tasimelteon 是褪黑激素 MT1／MT2 受體促效劑，完全不碰 GABA。考題問「哪個安眠藥不作用於 GABA」時就是它們。

• suvorexant、lemborexant、daridorexant 是 orexin（食慾素／hypocretin）受體拮抗劑。orexin 讓人清醒，把它擋掉人就睡著。

• buspirone 是 5-HT1A 部分促效劑，不走 GABA-A。它「四不一慢」：不鎮靜、不抗抽搐、不肌肉鬆弛、不加乘酒精，且要吃 1–2 週才有抗焦慮效果。

• pitolisant 是組織胺 H3 反向促效劑，用於發作性睡病。H3 是組織胺神經元自己的煞車，擋掉煞車、組織胺釋放變多，人就清醒。

• 抗精神病藥都擋 D2。EPS 來自黑質紋狀體路徑被擋、泌乳素過高來自結節漏斗路徑被擋。

• haloperidol 是高效價典型抗精神病藥，D2 親和力最強，EPS 最嚴重；chlorpromazine 是低效價，EPS 較少但鎮靜、抗膽鹼、姿勢性低血壓明顯。

• 非典型抗精神病藥 EPS 少的兩個理由：對 D2 的親和力較低（olanzapine、clozapine），以及強力拮抗 5-HT2A（5-HT2A 被擋住會讓黑質紋狀體的多巴胺釋放回升）。

• clozapine 的招牌是顆粒性白血球缺乏症（約 1%），要定期驗白血球；它 EPS 最少，保留給難治型思覺失調症。

• ziprasidone 對 5-HT2 親和力高、EPS 少、體重中性，但會延長 QT 間期。

• olanzapine 的代價是代謝症候群與體重增加。aripiprazole 是 D2 部分促效劑。

• 情緒穩定劑用於躁症的是 lithium、valproic acid、carbamazepine；抗憂鬱藥（如 fluoxetine）單獨用在雙相情感疾患會把病人翻成躁症，不能當躁症治療。

• lithium 抑制 inositol monophosphatase 與 GSK-3β，治療區間窄（0.6–1.2 mEq/L）；副作用是顫抖、甲狀腺低下、腎因性尿崩症，胎兒有 Ebstein 畸形風險。

• 抗憂鬱藥分類要背得起來：SSRI（citalopram、fluoxetine、paroxetine、sertraline）、SNRI（venlafaxine、duloxetine）、TCA（imipramine、amitriptyline）、單環（unicyclic）只有 bupropion。

• SNRI（venlafaxine、duloxetine）和 TCA 一樣同時擋血清素與正腎上腺素回收，但不擋 M1、H1、α1，所以沒有 TCA 的口乾、便秘、姿勢性低血壓。

• TCA（amitriptyline）抗膽鹼作用強，年長者不適合；過量的三大死因是昏迷、抽搐、心臟毒性（QRS 變寬），解法是碳酸氫鈉。

• trazodone 是 5-HT2 受體拮抗劑，鎮靜作用強，常被拿來當安眠藥用；副作用有陰莖異常勃起。

• mirtazapine 是突觸前 α2 受體「拮抗劑」（不是促效劑），擋掉自體受體的煞車後正腎上腺素與血清素釋放增加；它同時擋 H1，會嗜睡、增加食慾。

• bupropion 的化學結構像 amphetamine，抑制正腎上腺素與多巴胺回收，可治憂鬱症也可戒菸；它會降低癲癇閾值，飲食障礙病人禁用。

• selegiline 是 MAO-B 抑制劑，不是 SNRI 也不是受體促效劑；venlafaxine 是 SNRI，不是 MAO-B 抑制劑，這兩個常互換當誘答。

• MAC（最小肺泡濃度）與效價成反比：MAC 越大，麻醉強度越弱。nitrous oxide 的 MAC 是 104%，全場最大，所以它最弱、單用做不到外科麻醉深度。

• 血液／氣體分配係數代表藥物溶在血裡的多寡。數值「越大」代表血液像個大水槽把藥吃掉，肺泡分壓上升慢，所以誘導慢、恢復也慢；數值小則誘導快、恢復快。

• nitrous oxide 兩個極端要一起記：MAC 最大（最弱），血液／氣體分配係數 0.47 最小（最快）。halothane 反過來：MAC 0.75%（強），係數 2.4（慢）。methoxyflurane 係數 12，最慢。

• thiopental 是超短效巴比妥類，脂溶性高、進腦快，屬速效型；它作用短是因為藥物從腦「再分布」到肌肉與脂肪，不是因為肝臟代謝快。重複給藥會累積。

• baclofen 是 GABA-B 受體促效劑，作用在中樞（Gi 蛋白偶合，增加鉀外流、減少鈣內流），用於痙攣。GABA-A 是離子通道，GABA-B 是 G 蛋白偶合受體，兩者不同。

• 中樞肌肉鬆弛劑分工要分清楚：baclofen 走 GABA-B、tizanidine 走中樞 α2、diazepam 走 GABA-A、dantrolene 走骨骼肌的 RyR1（周邊）。

• 肉毒桿菌毒素切斷 SNARE 蛋白（A 型切 SNAP-25），讓突觸囊泡無法融合、釋放不出乙醯膽鹼，造成軟癱。它不擋菸鹼受體、也不擋鈉通道。

• 多巴胺促效劑要再細分：bromocriptine 是麥角類、作用在 D2 受體（也可治高泌乳素血症與肢端肥大症）；pramipexole 是非麥角類，偏好 D3 受體。

• 亨丁頓舞蹈症的多巴胺相對過多，治療是「壓多巴胺」：tetrabenazine（VMAT2 抑制劑，耗竭突觸前多巴胺）、haloperidol、fluphenazine。多巴胺促效劑（ropinirole、pramipexole）會讓舞蹈症變嚴重，不能用。

• phenytoin、carbamazepine、lamotrigine 結合在鈉通道的「去活化狀態」，並且「延長」這個狀態、拖慢它回到休息狀態。說它讓通道快速回到 resting state 是反的。

• 這種結合方式產生使用依賴性（use-dependent）阻斷：神經放電越快，處在去活化狀態的通道越多，藥就綁得越多，因此只壓高頻異常放電、不干擾正常放電。

• 鈉通道阻斷劑（carbamazepine、oxcarbazepine、phenytoin、lamotrigine）會讓 Dravet syndrome（SCN1A 功能喪失突變）的癲癇惡化，也可能加重肌陣攣與失神發作。

• valproic acid 是廣效抗癲癇藥，各型發作都能用；它同時是雙相情感疾患躁症的治療藥與偏頭痛的預防藥。它是酵素抑制劑，會「減少」phenytoin、lamotrigine 的代謝、把血中濃度推高。

記憶口訣

• 「T 型鈣，管失神」— ethosuximide 擋視丘 T 型鈣通道，失神發作第一線；gabapentin 擋的是 P/Q 型，不要記混。

• 「長牙齦、長毛」— phenytoin 的兩個外觀副作用：牙齦增生（60%）與多毛症。

• 「兩誘一抑」— phenytoin 與 carbamazepine 誘導酵素，valproic acid 抑制酵素。

• 「慢加不長疹」— lamotrigine 加藥慢一點就少長疹，加太快或碰上 valproate 就長；亞洲人先驗 HLA-B*1502。

• 「顧了交互作用，賠了情緒」— levetiracetam 幾乎沒有藥物交互作用，代價是易怒、憂鬱、行為改變（7–25%）。

• 「說不出、瘦、石、酸」— topiramate 與 zonisamide 的四筆：找不到字、體重下降、腎結石、代謝性酸中毒。

• 「賭、性、睡」— 多巴胺促效劑的三大禍害：病態性賭博、性慾亢進、睡眠發作。

• 「COMT 擋外面，MAO-B 擋裡面」— COMT 抑制劑作用在周邊，MAO-B 抑制劑作用在突觸（中樞）。

• 「輕中膽鹼，中重 NMDA」— 輕中度失智用膽鹼酶抑制劑，中重度用 memantine。

• 「K 他命不壓呼吸」— ketamine 是 NMDA 拮抗劑，保留氣道反射與呼吸驅動，還帶止痛。

• 「依托美穩心、壓腎上腺」— etomidate 心血管穩定，但單劑也抑制腎上腺。

• 「琥珀去極化，其餘皆競爭」— succinylcholine 是去極化型菸鹼促效劑，其他肌鬆劑都是競爭性拮抗。

• 「燒傷擠壓去神經，別碰琥珀膽鹼」— succinylcholine 因高血鉀在這三種病人禁用。

• 「新斯的明配阿托品」— neostigmine 逆轉非去極化肌鬆時，要搭抗膽鹼藥擋 muscarinic 副作用。

• 「sugammadex 只抓類固醇」— 只包 aminosteroid（rocuronium／vecuronium／pancuronium），苄基異喹啉型不理。

• 「dantrolene 鎖 RYR1 的鈣」— dantrolene 是 ryanodine 受體拮抗劑，關掉外漏的鈣。

• 「揮發加琥珀，燒壞 RYR1」— 揮發性吸入麻醉劑與 succinylcholine 觸發惡性高熱，缺陷基因是 RYR1。

• 「先 CO₂，後發燒」— 惡性高熱最早跳出來的是吐氣末二氧化碳上升，發燒是後面才來的。

• 「先麻後抽再停跳，脂肪乳來救」— 局部麻醉劑全身毒性的順序：口周麻木、抽搐、心跳停止；解藥是 20% 脂肪乳。

• 「Bu 最毒心」— bupivacaine 在局部麻醉劑裡心臟毒性最強。

• 「LOT 不留活性」— lorazepam、oxazepam、temazepam 只做葡萄糖醛酸接合，沒有活性代謝物，肝功能不好與年長者優先選。

• 「BZD 加次數，barbiturate 加時間」— 苯二氮平類增加氯離子通道開啟頻率，巴比妥類延長開啟時間；後者高劑量可自行開通道，所以會致死。

• 「triazolam 最短，flurazepam 最長」— 苯二氮平類半衰期的兩個極端。

• 「zaleplon 一小時，只管入睡」— 半衰期最短的 Z 系列，專治入睡困難。

• 「buspirone 四不一慢」— 不鎮靜、不抗抽搐、不肌肉鬆弛、不加乘酒精，起效要等 1–2 週；因為它走 5-HT1A 不走 GABA-A。

• 「不走 GABA 的三張臉：褪黑、orexin、5-HT1A」— ramelteon／tasimelteon、suvorexant、buspirone。

• 「H3 是煞車，拆煞車就清醒」— pitolisant 是 H3 反向促效劑，讓組織胺釋放增加，治發作性睡病。

• 「抓 D2 越緊，錐體外越慘」— haloperidol 親和力最強、EPS 最重；olanzapine 親和力低、EPS 最輕。

• 「clozapine 掉白血球，ziprasidone 拉 QT，olanzapine 長體重」— 三支非典型抗精神病藥的招牌副作用。

• 「躁症不給 SSRI」— fluoxetine 單用會把雙相病人翻成躁症；躁症用 lithium、valproic acid、carbamazepine。

• 「單環只有 bupropion」— 抗憂鬱藥排序題的解鎖點：SSRI 是 citalopram、SNRI 是 duloxetine、TCA 是 imipramine，剩下的單環就是 bupropion。

• 「bupropion 像安非他命」— 結構相似，擋正腎上腺素與多巴胺回收，能戒菸，代價是降低癲癇閾值。

• 「mirtazapine 擋 α2，不是催 α2」— 擋掉自體受體這個煞車，正腎上腺素與血清素才放得出來。

• 「trazodone 擋 5-HT2，助眠兼抗鬱」

• 「TCA 三 C」— coma（昏迷）、convulsion（抽搐）、cardiotoxicity（心臟毒性），過量的三大死因。

• 「MAC 大＝力氣小」— MAC 與效價成反比，nitrous oxide 的 MAC 104% 最大，所以最弱。

• 「N2O 快而弱」— 血液／氣體分配係數 0.47 最小（誘導最快），MAC 104% 最大（效價最弱）。

• 「溶得越多，來得越慢」— 血液／氣體分配係數越大，血液把藥吃掉越多、肺泡分壓上升越慢，誘導與恢復都慢。

• 「thiopental 靠搬家收工」— 作用短是因為藥從腦再分布到肌肉與脂肪，不是肝臟代謝快。

• 「baclofen 對 B」— baclofen 的 B 對到 GABA-B 受體；tizanidine 對 α2、dantrolene 對 RyR1。

• 「肉毒是剪刀，剪掉 SNARE」— 切斷 SNAP-25，囊泡放不出乙醯膽鹼。

• 「破傷風硬、肉毒軟」— tetanus toxin 擋抑制性傳導造成僵直，botulinum toxin 擋乙醯膽鹼造成軟癱。

• 「麥角對 D2，非麥角偏 D3」— bromocriptine 是麥角類 D2 促效劑，pramipexole 是非麥角類、偏好 D3。

• 「巴金森補多巴胺，亨丁頓砍多巴胺」— 所以 ropinirole 可以治巴金森，卻會讓舞蹈症惡化。

• 「Dravet 別碰鈉通道藥」— SCN1A 功能喪失突變，鈉通道阻斷劑越擋越糟。

• 「phenytoin 把去活化拖長，不是縮短」— 它穩住去活化狀態、延後回到休息狀態，才有使用依賴性阻斷。

• 「valproic acid 一藥三用」— 癲癇、躁症、偏頭痛預防。

神經藥理的題目有一個共同結構：先問機轉，再問副作用，最後在急診場景問你「這病人現在中的是什麼毒、解藥給什麼」。

把藥按照「作用在哪個離子通道或哪個受體」歸位，副作用就會自己長出來。抗癲癇藥尤其明顯。

抗癲癇藥的機轉

癲癇的本質是一群神經元同步過度放電。抗癲癇藥的工作就是把這個放電壓下去，做法可以從離子通道下手，也可以從神經傳導物質下手。

鈉通道阻斷

phenytoin、carbamazepine、lamotrigine、oxcarbazepine 都是擋電位依賴型鈉通道。

神經元要放電，鈉離子得先衝進細胞。把鈉通道擋住，細胞就沒那麼容易被激發，過度放電也就被壓下來。

lacosamide 走的路子稍有不同。它讓鈉通道進入「慢速去活化」的狀態，效果類似，但機轉分開記。

GABA 增強

GABA 是大腦主要的抑制性神經傳導物質。增強 GABA 等於加大煞車力道。

valproic acid 增強 GABA 介導的抑制性傳導，同時也擋鈉通道，等於一藥兩路。

phenobarbital 則是直接結合 GABA-A 受體。

鈣通道阻斷

ethosuximide 擋的是視丘（thalamus）裡的 T 型鈣通道。

失神發作的異常放電節律就是視丘迴路產生的，所以擋掉 T 型鈣通道對失神發作特別有效。ethosuximide 因此是失神發作的第一線用藥。

gabapentin 擋的是 P/Q 型鈣通道，位置與型別都不同，考題常拿這兩個互換當誘答。

其他機轉

levetiracetam 綁在突觸囊泡蛋白 SV2a 上，機轉自成一格。它幾乎沒有明顯的藥物交互作用。

topiramate 與 zonisamide 是多重機轉，包含鈉通道阻斷與 GABA 增強。

抗癲癇藥的副作用與陷阱

phenytoin 的招牌是牙齦增生，發生率高達 60%，再加上多毛症。長期使用會骨質減少與骨質疏鬆。心律不整占 0.8%。它是強力的 CYP450 酵素誘導劑，交互作用一大串。

carbamazepine 最常考的是低血鈉，範圍 1–40%。它也會嗜中性白血球低下、骨質減少。它是強力酵素誘導劑，並且可能讓肌陣攣發作變嚴重。

valproic acid 的血小板或嗜中性白血球低下占 1–30%，體重增加可以到 70%，骨質減少也有，胰臟炎大約每 3,000 到 5,000 人 1 例。它是強力酵素抑制劑，方向和前兩支相反。它有致畸胎性，懷孕期間避免使用。

lamotrigine 常見頭痛、失眠、頭暈，皮疹 5–17%。加藥速度太快、或同時使用 valproate，皮疹風險會上升。亞洲族群建議先做 HLA-B*1502 檢測。

levetiracetam 的副作用集中在精神方面：易怒、憂鬱、行為改變，發生率 7–25%。

ethosuximide 會憂鬱、易怒，也可能出現精神病症狀。

topiramate 與 zonisamide 這一組會認知功能變差、找不到字、體重下降、腎結石、代謝性酸中毒。

Stevens-Johnson syndrome 是這一大類藥的共同陰影。phenytoin、carbamazepine、lamotrigine 的發生率都是每萬名新使用者 1–10 例，ethosuximide 也有這個風險。

全身麻醉藥的機轉

全身麻醉藥沒有單一標靶。它同時作用在好幾個受體與離子通道，加起來才產生麻醉狀態。

先用白話理解四個作用：把抑制性的煞車踩得更用力、把興奮性的油門鬆掉、讓神經細胞更難被激發，最後讓脊髓的動作反射也關掉。四個作用對到的分子標靶如下。

揮發性麻醉藥（isoflurane、sevoflurane、desflurane、nitrous oxide）會增強 GABA-A 受體：讓氯離子流進細胞、神經元過極化，抑制性傳導變強。

同時它阻斷 NMDA 受體，把興奮性傳導壓下來。

它還會活化 TREK-1 鉀通道，讓神經元過極化；這一步是透過破壞細胞膜上的脂筏（lipid raft）、活化 phospholipase D2 來達成的。

在脊髓，它活化 glycine 受體，這是產生「不動」（immobility）的關鍵。

麻醉的不同效果其實對到不同的解剖位置。不動來自脊髓的 glycine、GABA-A 與麩胺酸受體；睡著（hypnosis）則來自腦中含 β3 次單元的 GABA-A 受體。

副作用也照這個邏輯分工：呼吸抑制走含 β3 次單元的 GABA-A 受體，低體溫走含 β2 次單元的 GABA-A 受體。

靜脈麻醉藥

propofol 主要走 GABA-A 受體、特別是含 β3 次單元的那群。它加強抑制性中間神經元的活性，把大腦皮質的錐體細胞壓下來，人就睡著。缺點是劑量依賴的呼吸抑制與低血壓。

etomidate 也是 GABA-A 受體促效劑，最大優點是對心血管幾乎沒有影響，適合血壓不穩的病人。代價是即使只給單一劑量，也會抑制腎上腺功能。

ketamine 是 NMDA 受體拮抗劑，產生的是「分離性麻醉」。它跟其他麻醉藥很不一樣：會止痛，還保留氣道反射與呼吸驅動。缺點是甦醒期反應（幻覺、躁動）與交感興奮（心跳血壓上升）。

苯二氮平類（midazolam）是 GABA-A 受體的調節劑，加大氯離子的通透。它靠含 β2 次單元的受體產生鎮靜，並帶來順行性失憶。逆轉劑是 flumazenil。

dexmedetomidine 是 α2 腎上腺素受體促效劑，作用方式是模擬自然睡眠：它讓腹外側視前核（ventrolateral preoptic nucleus）解除抑制，這個核團一活躍就把上行的覺醒迴路壓下來，人就睡著。它幾乎不壓呼吸，但會造成心搏過緩與低血壓。

局部麻醉藥

局部麻醉藥的機轉單純得多。它塞住電位依賴型鈉通道的孔道，動作電位就傳不下去。

它也會打亂有序細胞膜裡的脂質排列。這個作用會被鈣離子拮抗掉。

常用的藥有 lidocaine、bupivacaine、ropivacaine、procaine。

神經肌肉阻斷劑

神經肌肉阻斷劑作用在神經肌肉接合處的菸鹼型乙醯膽鹼受體，讓肌肉沒辦法收縮，手術時把肌肉放鬆。依作用方式分兩型，剛好相反。

非去極化型

rocuronium、vecuronium、cisatracurium、pancuronium、atracurium 屬於非去極化型。它們是菸鹼受體的競爭性拮抗劑：卡住受體、不讓乙醯膽鹼去讓肌肉去極化，肌肉就收縮不了。

阻斷有多深，用四連刺激（train-of-four, TOF）比值來量。深度阻斷的定義是 TOF 完全沒有反應、且強直後計數（post-tetanic count, PTC）只有 1 到 2。

去極化型

去極化型只有 succinylcholine。它反過來是菸鹼受體的促效劑，讓肌肉持續去極化、接著進入去敏感狀態，肌肉一樣動不了。

它起效非常快，適合緊急插管。副作用要記牢：高血鉀（在燒傷、擠壓傷、去神經的病人禁用）、惡性高熱（在有體質的人身上），還會升高顱內壓與眼內壓。

神經肌肉阻斷的逆轉

手術結束要把肌肉力量還給病人，有兩條路：把乙醯膽鹼堆高，或把肌鬆劑直接抓走。

乙醯膽鹼酯酶抑制劑

neostigmine、edrophonium 抑制乙醯膽鹼酯酶，讓乙醯膽鹼在接合處堆積、把非去極化肌鬆劑從受體上擠掉。它對類固醇型與苄基異喹啉型兩種非去極化肌鬆劑都能逆轉。

問題是乙醯膽鹼堆高不只作用在肌肉，也會刺激 muscarinic 受體，帶來心搏過緩、支氣管痙攣、流涎、支氣管分泌物增加、腸胃蠕動亢進。所以要同時給抗膽鹼藥（atropine 或 glycopyrrolate）擋掉這些反應，代價是抗膽鹼藥自己會心跳加快、口乾、尿滯留。

neostigmine 的治療區間很窄（15–50 μg/kg），劑量沒抓好反而可能出現菸鹼型的反效果，包括上呼吸道肌肉無力、吸氣氣流下降。

sugammadex

sugammadex 是一種改造過的 γ-環糊精（cyclodextrin），做法完全不同：它直接把類固醇型肌鬆劑（rocuronium、vecuronium、pancuronium）整個「包起來」，形成沒有活性的複合體，肌鬆劑就失效了。

它只認類固醇型，對苄基異喹啉型（cisatracurium、atracurium）沒有作用。

比起膽鹼酯酶抑制劑，它逆轉更快、沒有 muscarinic 副作用、連深度阻斷都能逆轉，而且完全不去動乙醯膽鹼酯酶系統。

巴金森病用藥

巴金森病的核心問題是黑質的多巴胺神經元退化，紋狀體缺多巴胺。所有藥物都圍繞著「怎麼把多巴胺補回去、怎麼讓它待久一點」在做文章。

levodopa / carbidopa

多巴胺本身過不了血腦障壁，它的前驅物 levodopa 可以。levodopa 進到腦子裡再轉成多巴胺。

問題是 levodopa 在周邊就會先被代謝掉一大半。carbidopa 的工作就是抑制周邊的代謝，讓更多 levodopa 撐到進腦為止。

副作用包括異動症（舞蹈樣不自主動作）、動作波動（開關現象）、姿勢性低血壓、噁心、幻覺、行為問題。

異動症的數字要背：用藥 4 到 6 年內，33–50% 的人會出現；用藥 20 年後，100% 的人都會有。

臨床上 levodopa 空腹服用效果最好。年齡超過 65 歲、或動作功能障礙明顯的病人，把它當第一線。

多巴胺促效劑

pramipexole、ropinirole、rotigotine 不需要轉換，直接刺激多巴胺受體，半衰期比 levodopa 長。

副作用是它現在少用的原因：噁心、嗜睡、睡眠發作（sleep attack）、衝動控制障礙（病態性賭博、性慾亢進）、周邊水腫。

年輕、症狀輕微的病人可以當第一線。

MAO-B 抑制劑

selegiline、rasagiline、safinamide 擋的是突觸裡分解多巴胺的酵素，讓多巴胺留久一點。

年輕、動作症狀輕微者可當第一線，也可以加在 levodopa 上當輔助。

COMT 抑制劑

entacapone、tolcapone 擋的是周邊的多巴胺代謝，等於讓更多 levodopa 送進腦子，強化 levodopa 的效果。

它的定位是輔助治療，用來減少動作波動。

其他

amantadine 當輔助治療時可以減少異動症。

抗膽鹼藥物針對顫抖，但會讓年長者的認知變差。

阿茲海默症用藥

膽鹼酶抑制劑

donepezil、rivastigmine、galantamine 抑制乙醯膽鹼酯酶，讓乙醯膽鹼在突觸多留一會兒，強化膽鹼系統的神經傳導。

效果是有限的。在第 3、6、12 個月的追蹤裡，MMSE 大約只進步 1 分。

輕度到中度阿茲海默症裡，galantamine 劑量 ≥24 mg 與 donepezil 10 mg 的效果最好，效果量分別是 0.5 與 0.4。

副作用來自膽鹼過多：心搏過緩、頭暈、暈厥、腸胃症狀、肌肉痙攣與腿抽筋、失眠、異常夢境。正在使用 β 阻斷劑的病人，風險更高。

適應症是輕度到中度的阿茲海默症失智。

memantine

memantine 是 NMDA 受體拮抗劑。NMDA 受體被過度活化會傷害神經元，把它壓下來可以減少這個傷害。

memantine 20 mg 合併 donepezil 10 mg，在中度到重度阿茲海默症裡效果量 0.76，是目前最大的獲益。

副作用是頭暈、血壓起伏、跌倒風險。

適應症是中度到重度的阿茲海默症失智。

至於抗類澱粉蛋白（anti-Aβ）治療已經進入臨床，BACE1 抑制劑、γ-secretase 調節劑、抗 Tau 治療則還在研究中。

惡性高熱

惡性高熱（malignant hyperthermia）是一場嚴重的高代謝反應。

觸發者只有兩類：揮發性吸入麻醉劑（halothane、sevoflurane、desflurane、isoflurane）與 succinylcholine。發生的前提是病人帶有 RYR1 基因突變的體質。

RYR1 是骨骼肌肌漿網上的 ryanodine 受體、也就是鈣離子的釋放通道。突變讓它一被觸發就失控地把鈣倒進細胞質，肌肉持續收縮、代謝狂飆、產熱爆表。

最早跳出來的訊號是吐氣末二氧化碳（end-tidal CO₂）不明原因上升，接著心搏過速、血壓上升、皮膚出現斑駁花紋。

肌肉的表現是全身性肌肉僵直與咬肌痙攣。咬肌痙攣在合併其他徵象時，幾乎可以直接下診斷。

體溫升高常常是後來才出現的，不見得是第一個徵象。這是考題最愛設的陷阱。

併發症包括高血鉀引起的心律不整（心室早期收縮、心室頻脈、心室顫動）、橫紋肌溶解、肌球蛋白尿（可樂色尿）、瀰漫性血管內凝血、急性腎損傷。

實驗室數據會看到 PaCO₂ 上升、代謝性酸中毒、高血鉀、creatine kinase 上升，以及血液與尿液中的肌球蛋白。

處置分三步。第一步立刻停掉觸發藥物、呼叫支援、給 dantrolene，它是專一的解毒劑，本質是 ryanodine 受體拮抗劑，直接關掉那個失控外漏鈣的通道。

第二步是支持性治療：積極降溫、過度換氣、處理高血鉀與心律不整。

事後把病人與家屬轉介到專門的惡性高熱檢測中心，做肌肉收縮試驗與基因檢測。

局部麻醉劑全身毒性

局部麻醉劑全身毒性（local anesthetic systemic toxicity, LAST）是血中局部麻醉劑濃度過高造成的。

濃度衝高的兩條路：不小心打進血管內，或是從組織注射處大量吸收。毒性打的是中樞神經與心臟。

症狀有明確的時間順序。中樞先出現：嘴唇周圍麻木、嘴裡有金屬味、耳鳴、意識混亂，然後抽搐。心血管後出現：心律不整、低血壓、循環衰竭。

bupivacaine 的心臟毒性在這一類藥裡最強。理由是它脂溶性高，而且和心臟鈉通道結合的時間特別長。

處置第一件事是立刻停止注射。接著建立呼吸道、給 100% 氧氣，抽搐用苯二氮平類控制。循環不穩定的時候避免使用 propofol。

專一的解毒劑是 20% 脂肪乳（intralipid）。先在 1 分鐘內給 bolus 1.5 mL/kg，然後以 0.25 mL/kg/min 持續輸注，循環穩定後至少再維持 10 分鐘。如果循環衰竭持續，重複 bolus 並加快輸注速度。

急救可能要拖很久，脂肪乳能提高成功率。

兩個急症的對照

鎮靜安眠與抗焦慮藥

安眠與抗焦慮藥可以照「有沒有走 GABA」分成兩大陣營。走 GABA 的是苯二氮平類、巴比妥類、Z 系列；不走 GABA 的是褪黑激素受體促效劑、orexin 受體拮抗劑與 buspirone。

考題最愛問的就是後面這一群，因為它們是例外。

苯二氮平類與巴比妥類：同一個受體，兩種玩法

GABA-A 受體本身就是一個氯離子通道。GABA 一綁上去，通道打開，氯離子流進細胞，神經元過極化、變得難以激發。

苯二氮平類增加通道「開啟的次數」。它必須有 GABA 在場才有作用，所以效果有天花板，單獨過量比較不會致死。逆轉劑是 flumazenil。

巴比妥類（phenobarbital、thiopental）延長通道「開啟的時間」。劑量拉高時它甚至可以不靠 GABA、自己把通道打開，所以沒有天花板，過量會呼吸抑制致死。它同時是強力的 CYP450 酵素誘導劑。

半衰期與活性代謝物

苯二氮平類彼此的差別主要在藥動學。

多數苯二氮平類先經 CYP3A4 氧化，產生一樣有活性的代謝物，作用因此被拖得很長。

lorazepam、oxazepam、temazepam 三支例外。它們跳過氧化、直接做葡萄糖醛酸接合，沒有活性代謝物，因此在肝功能不良與年長病人身上比較安全。

Z 系列安眠藥

zolpidem、zaleplon、eszopiclone 的結構不是苯二氮平，但一樣綁在 GABA-A 上，而且選擇性偏好含 α1 次單元的受體。

α1 主要管鎮靜催眠，所以這一群幾乎只有安眠效果，抗焦慮、抗抽搐、肌肉鬆弛都很弱。flumazenil 一樣能逆轉。

三支的差別在半衰期。zaleplon 約 1 小時，起效快、隔天殘留少，專門處理「躺著睡不著」。zolpidem 約 2–3 小時。eszopiclone 約 6 小時，用來處理睡到一半醒來。

不走 GABA 的安眠藥

ramelteon 與 tasimelteon 是褪黑激素 MT1／MT2 受體促效劑。它們模擬褪黑激素、把生理時鐘往睡覺推，跟 GABA 完全無關，也沒有成癮性。tasimelteon 主要用於全盲者的非 24 小時睡醒節律障礙。

suvorexant、lemborexant、daridorexant 是 orexin（又稱 hypocretin）受體拮抗劑。orexin 由下視丘外側區的神經元分泌，作用是維持清醒。把 OX1R 與 OX2R 擋掉，清醒訊號被切斷，人就睡著。

這一類藥的靈感來自發作性睡病：第一型發作性睡病的病人正是失去了分泌 orexin 的神經元，所以整天想睡。

buspirone

buspirone 是 5-HT1A 受體的部分促效劑，用於廣泛性焦慮症。它完全不碰 GABA-A，所以行為和苯二氮平類很不一樣。

四個「不」：不鎮靜、不抗抽搐、不肌肉鬆弛、不加乘酒精的作用。加上一個「慢」：要連續服用 1–2 週後抗焦慮效果才顯現，不能當急性焦慮的救急藥。

它也不會成癮，這是它最大的價值。

反過來的一端：促清醒藥

發作性睡病要做的事跟安眠藥相反。

modafinil 與 armodafinil 是第一線的促清醒藥。solriamfetol 抑制多巴胺與正腎上腺素回收。sodium oxybate 夜間服用，改善夜眠品質並減少猝倒。

pitolisant 走的是組織胺路徑。H3 受體長在組織胺神經元自己身上，是一個負回饋煞車：H3 被活化，組織胺就少放一點。pitolisant 是 H3 的反向促效劑（inverse agonist），把這個煞車拆掉，組織胺釋放增加，覺醒度就提高。

抗精神病藥與情緒穩定劑

四條多巴胺路徑

所有抗精神病藥的共同動作都是擋 D2 受體。腦中有四條多巴胺路徑，藥物一律通殺，療效與副作用就從這裡分出來。

典型抗精神病藥

高效價的 haloperidol 與 fluphenazine 對 D2 抓得最緊，療效強，EPS 也最嚴重。考題問「哪一支 EPS 最顯著」，答案就是 haloperidol。

低效價的 chlorpromazine 對 D2 的親和力較弱，EPS 相對少，但它同時擋 H1（嗜睡）、M1（口乾、便秘）、α1（姿勢性低血壓），這些自律神經副作用反而突出。

非典型抗精神病藥

非典型抗精神病藥 EPS 較少，靠兩個機轉。

第一，對 D2 受體的親和力較低、解離較快（clozapine、olanzapine 最典型）。抓得鬆，黑質紋狀體就不會被壓死。

第二，強力拮抗 5-HT2A 受體。血清素本來會壓抑黑質紋狀體的多巴胺釋放，把 5-HT2A 擋掉等於解除這個壓抑，多巴胺釋放回升，抵銷了一部分 D2 阻斷。

clozapine 的顆粒性白血球缺乏症與 ziprasidone 的 QT 延長是最常被單獨拿出來考的兩張標籤。

錐體外症候群的時序

惡性症候群（neuroleptic malignant syndrome）是最嚴重的併發症：高燒、肌肉僵直、意識改變、CK 上升。解藥是 dantrolene，和惡性高熱同一支。

情緒穩定劑

lithium 抑制 inositol monophosphatase 與 GSK-3β，切斷肌醇磷脂訊號的循環利用。它的治療區間很窄（0.6–1.2 mEq/L），thiazide 利尿劑、NSAID、ACE 抑制劑會把血中濃度推高。

lithium 的副作用是顫抖、甲狀腺功能低下、腎因性尿崩症；懷孕期使用與胎兒 Ebstein 畸形有關。

valproic acid 與 carbamazepine 都能治療躁症，兩支本來就是抗癲癇藥。lamotrigine 的位置在雙相情感疾患的鬱期維持治療。

躁症有一個必考陷阱：抗憂鬱藥不能拿來治躁症。fluoxetine 這類 SSRI 單獨用在雙相情感疾患病人身上，會把病人從鬱期翻轉成躁期（manic switch）。所以四選一問「何者最不適合治療躁症」，選抗憂鬱藥。

抗憂鬱藥

抗憂鬱藥的分類就是考點本身。先把「這支藥擋什麼回收、擋什麼受體」定位好，副作用會自己長出來。

排序題的解鎖點在 bupropion：整份藥單裡只有它是單環（unicyclic，aminoketone 結構）。認出 bupropion 的位置，SSRI、SNRI、TCA 的順序就跟著定下來。

SSRI

fluoxetine、paroxetine、sertraline、citalopram 抑制血清素轉運體（SERT），讓血清素在突觸間隙多留一會兒。它們幾乎不碰正腎上腺素、多巴胺與乙醯膽鹼。

副作用是腸胃不適、性功能障礙、低血鈉（SIADH）。與其他血清素藥物併用會有血清素症候群（意識改變、自律神經不穩、肌陣攣與反射亢進三聯徵）。

要等 2–4 週才起效，因為真正的療效來自受體的向下調節，不是急性的濃度上升。

SNRI

venlafaxine、duloxetine 同時擋血清素與正腎上腺素的回收，這一點跟 TCA 一樣。

差別在受體：SNRI 不去擋 M1、H1、α1，所以沒有 TCA 的口乾、便秘、尿滯留、嗜睡、姿勢性低血壓。考題問「哪一支同時擋兩種回收、但沒有抗膽鹼與 α 阻斷副作用」，答案就是 venlafaxine。

duloxetine 另有神經病變疼痛與纖維肌痛的適應症。venlafaxine 高劑量會升血壓。

TCA

imipramine、amitriptyline 的問題全在「擋太多受體」：擋 M1 造成口乾、便秘、尿滯留、視力模糊；擋 H1 造成嗜睡與體重增加；擋 α1 造成姿勢性低血壓。年長者跌倒與譫妄風險高，不適合。

過量的致死三聯徵是昏迷、抽搐、心臟毒性。心臟毒性來自鈉通道阻斷，心電圖看到 QRS 變寬，處理用碳酸氫鈉。

其他機轉的抗憂鬱藥

bupropion 的化學結構與 amphetamine 相似，抑制正腎上腺素與多巴胺回收。它幾乎不造成性功能障礙，也是核准的戒菸輔助藥。代價是降低癲癇閾值，有癲癇病史或飲食障礙的病人禁用。

mirtazapine 拮抗突觸前的 α2 自體受體。α2 本來是負回饋煞車，把它擋掉，正腎上腺素與血清素的釋放就增加。它同時擋 H1 與 5-HT2、5-HT3，所以會嗜睡、增加食慾與體重，適合失眠加食慾差的憂鬱症病人。

考題常把 mirtazapine 寫成「α2 促效劑」當誘答。促效等於踩煞車，方向剛好相反。

trazodone 是 5-HT2 受體拮抗劑，鎮靜作用明顯，臨床上常低劑量拿來當安眠藥；特殊副作用是陰莖異常勃起。

selegiline 是 MAO-B 抑制劑（主要用於巴金森病），不要跟 venlafaxine 這類 SNRI 混淆。

全身麻醉藥的藥動學：MAC 與溶解度

吸入性麻醉藥的兩個關鍵數字要分開記：一個管「有多強」，一個管「有多快」。

MAC：管強度

MAC（minimum alveolar concentration，最小肺泡濃度）是讓 50% 的病人在切皮時不動的肺泡濃度。

它跟效價成反比。需要的濃度越高，代表這支藥越弱。

nitrous oxide 的 MAC 是 104%，數值最大、效價最弱。在一大氣壓下根本吸不到 104%，所以它單獨用達不到外科麻醉深度，臨床上只能當輔助。

MAC 大致與脂溶性（油／氣分配係數）成反比，這是 Meyer-Overton 相關性。年紀大、低體溫、懷孕、併用鴉片類或鎮靜劑會讓 MAC 下降；發燒、長期飲酒會讓 MAC 上升。

血液／氣體分配係數：管快慢

血液／氣體分配係數代表這支藥溶在血液裡的程度。

白話說：血液像一個水槽。藥物很溶於血，就會被血液大量吸走，肺泡與血中的「分壓」升得很慢，腦子拿不到足夠分壓，誘導就慢。停藥時同理，血裡存的藥要慢慢吐出來，恢復也慢。

所以係數「越大」＝誘導慢、恢復慢。係數「越小」＝誘導快、恢復快。

兩個數字要交叉比對

nitrous oxide 與 halothane 的對照是最常考的一組。

nitrous oxide：MAC 104%（最大、最弱），血液／氣體分配係數 0.47（最小、最快）。 halothane：MAC 0.75%（小、很強），血液／氣體分配係數 2.4（大、很慢）。

所以 nitrous oxide 的誘導與恢復都比 halothane 快，麻醉強度卻比 halothane 弱。題目若說「nitrous oxide 的 MAC 比 halothane 小」，那是錯的——它的 MAC 大得多。

在四個選項裡問「哪支麻醉劑誘導時間最短」，就找血液／氣體分配係數最小的那個。

thiopental：再分布決定作用時間

thiopental 是超短效的巴比妥類靜脈麻醉藥。

它脂溶性極高，靜脈注射後幾十秒就穿過血腦障壁進入腦部，屬於速效型（rapid onset）。

單次注射的作用卻只維持幾分鐘。原因不是肝臟把它代謝掉了，是「再分布」：腦部血流豐富、先拿到藥，接著藥物順著濃度梯度從腦擴散到肌肉、再到脂肪組織，腦中濃度掉下來，人就醒了。

肝臟代謝 thiopental 其實很慢，而且產生的是沒有活性的代謝物。所以連續給藥或大劑量時，脂肪組織會被灌滿、再分布這條退路失效，作用時間就會拖得很長。

中樞肌肉鬆弛劑與肉毒桿菌毒素

前面談的神經肌肉阻斷劑作用在神經肌肉接合處。這一節談的痙攣治療藥，主要作用在中樞。

GABA-A 與 GABA-B 是兩種受體

GABA-A 是離子通道型受體，本身就是氯離子通道，開了就讓氯離子進來、細胞過極化。苯二氮平類與巴比妥類作用在這裡。

GABA-B 是 G 蛋白偶合受體（Gi），路徑完全不同：它增加鉀離子外流、減少突觸前的鈣離子內流，讓神經傳導物質放不出來。

baclofen 是 GABA-B 受體的促效劑，作用在脊髓與腦，用於痙攣與肌肉疼痛。突然停藥會造成反彈性痙攣與抽搐，要慢慢減量。

各走各的路

四選一問「何者是 GABA-B 促效劑」，dantrolene、tizanidine、rocuronium 全都不是，答案只會是 baclofen。

肉毒桿菌毒素

肉毒桿菌毒素（botulinum toxin）作用在運動神經末梢的突觸前。

神經末梢要放出乙醯膽鹼，得先靠 SNARE 蛋白把突觸囊泡拉去跟細胞膜融合。肉毒桿菌毒素是一把蛋白酶剪刀：A 型切斷 SNAP-25，B 型切斷 synaptobrevin（VAMP）。SNARE 斷了，囊泡貼不上膜，乙醯膽鹼就釋放不出來。

結果是軟癱。臨床用途包括除皺、局部痙攣、肌張力不全、多汗症、慢性偏頭痛預防。效果約維持三個月，直到神經末梢長出新的分支。

它不擋菸鹼受體，也不擋鈉通道。這三個選項是同一題裡的固定誘答。

對照組是破傷風毒素：它同樣切 SNARE，但切的是脊髓抑制性中間神經元（釋放 glycine 與 GABA）的囊泡，結果是抑制訊號消失、肌肉僵直。一個造成軟癱、一個造成硬直。

動作障礙用藥的兩端：多巴胺不足與多巴胺過多

巴金森病是紋狀體多巴胺不足，治療是把多巴胺補上去。亨丁頓舞蹈症的問題相反：紋狀體的 GABA 型神經元退化，多巴胺相對過多，治療是把多巴胺壓下去。

同一個 ropinirole，在巴金森病是藥，在亨丁頓舞蹈症會讓舞蹈動作更嚴重。

多巴胺促效劑再細分

多巴胺促效劑在前面已經提過，但考題會再往下切一層：麥角類與非麥角類，以及對哪個受體亞型有偏好。

考題若指名「作用於 D2 受體」的巴金森病用藥，指的是 bromocriptine。pramipexole 雖然也在多巴胺受體家族裡，但它偏好的是 D3。

bromocriptine 還可以抑制泌乳素分泌，因此也用於高泌乳素血症與肢端肥大症。麥角類的缺點是纖維化風險（心臟瓣膜、腹膜後），所以現在少用。

同一題常見的誘答還有 selegiline（MAO-B 抑制劑，擋代謝而不是刺激受體）與 flurazepam（苯二氮平類安眠藥，跟多巴胺無關）。

亨丁頓舞蹈症：反過來壓多巴胺

亨丁頓舞蹈症的治療目標是減少多巴胺的作用，藥物走兩條路。

第一條是耗竭突觸前的多巴胺。tetrabenazine、deutetrabenazine、valbenazine 抑制 VMAT2（囊泡單胺轉運體），讓多巴胺裝不進突觸囊泡、被細胞質裡的酵素分解掉。tetrabenazine 的副作用是憂鬱與自殺意念、藥物性巴金森症。

第二條是直接擋 D2 受體，用抗精神病藥：haloperidol、fluphenazine、olanzapine。

多巴胺促效劑（ropinirole、pramipexole）在這裡是禁區——它們會讓舞蹈動作變嚴重。所以「下列何者不是治療亨丁頓舞蹈症的主要藥物」，答案就是那支多巴胺促效劑。

抗癲癇藥的機轉細節與跨適應症

鈉通道的三種狀態

電位依賴型鈉通道有三個狀態：休息（resting）、開啟（open）、去活化（inactivated）。神經元放電一次，通道就走完這一圈。

phenytoin、carbamazepine、lamotrigine 專門結合在「去活化狀態」的通道上，並且把這個狀態「穩住、拖長」，延後它回到休息狀態。

方向要記對：藥物是延長去活化、拖慢恢復。說 phenytoin 讓通道「快速進入 resting state」是完全相反的敘述，這是常見的考題陷阱。

使用依賴性阻斷

拖長去活化狀態帶來一個漂亮的性質：使用依賴性（use-dependent）阻斷。

神經元放電越頻繁，處在去活化狀態的鈉通道就越多，藥物能綁的位置也越多，抑制就越強。正常頻率放電的神經元幾乎不受影響。

所以這類藥能選擇性壓制癲癇灶的高頻異常放電，卻不把整個腦子關掉。lamotrigine 的這個性質特別明顯。

鈉通道阻斷劑的禁區

Dravet syndrome 的病因是 SCN1A 基因功能喪失突變。這個基因表現在抑制性中間神經元上，本來就不夠力了，再給鈉通道阻斷劑等於把僅存的煞車也擋掉。

結果是癲癇惡化。carbamazepine、oxcarbazepine、phenytoin、lamotrigine 在 Dravet syndrome 都要避開。

同樣的邏輯，鈉通道阻斷劑也可能加重肌陣攣發作與失神發作。

valproic acid 的跨科適應症

valproic acid 是機轉最雜的一支：擋鈉通道、增強 GABA（抑制 GABA transaminase、提升 GAD 活性）、也擋 T 型鈣通道。

機轉多，覆蓋面就廣。它對全身強直陣攣、失神、肌陣攣、局部發作都有效，是典型的廣效抗癲癇藥。說它「只能用於失神發作」是錯的。

它的適應症還跨出神經科：雙相情感疾患的躁症治療，以及偏頭痛的預防。

酵素方向也要記對。valproic acid 是酵素「抑制劑」，會「減少」phenytoin、carbamazepine 活性代謝物與 lamotrigine 的清除，把它們的血中濃度推高。說它增加這些藥的代謝，方向剛好相反。

參考文獻

1. Kanner AM, Bicchi MM. Antiseizure Medications for Adults With Epilepsy: A Review. JAMA. 2022;327(13):1269-1281. DOI: 10.1001/jama.2022.3880
2. Nevitt SJ, Sudell M, Cividini S, Marson AG, Tudur Smith C. Antiepileptic Drug Monotherapy for Epilepsy: A Network Meta-Analysis of Individual Participant Data. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022;4:CD011412. DOI: 10.1002/14651858.CD011412.pub4
3. Brigo F, Igwe SC, Lattanzi S. Ethosuximide, Sodium Valproate or Lamotrigine for Absence Seizures in Children and Adolescents. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;1:CD003032. DOI: 10.1002/14651858.CD003032.pub5
4. Zhou W, Guan Z. Ion Channels in Anesthesia. Advances in Experimental Medicine and Biology. 2021;1349:401-413. DOI: 10.1007/978-981-16-4254-8_19
5. Grasshoff C, Drexler B, Rudolph U, Antkowiak B. Anaesthetic Drugs: Linking Molecular Actions to Clinical Effects. Current Pharmaceutical Design. 2006;12(28):3665-79. DOI: 10.2174/138161206778522038
6. Pavel MA, Petersen EN, Wang H, Lerner RA, Hansen SB. Studies on the Mechanism of General Anesthesia. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2020;117(24):13757-13766. DOI: 10.1073/pnas.2004259117
7. Brown EN, Lydic R, Schiff ND. General Anesthesia, Sleep, and Coma. The New England Journal of Medicine. 2010;363(27):2638-50. DOI: 10.1056/NEJMra0808281
8. Diao S, Ni J, Shi X, Liu P, Xia W. Mechanisms of Action of General Anesthetics. Frontiers in Bioscience (Landmark Edition). 2014;19(5):747-57. DOI: 10.2741/4241
9. Bijkerk V, Jacobs LM, Albers KI, et al. Deep Neuromuscular Blockade in Adults Undergoing an Abdominal Laparoscopic Procedure. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024;1:CD013197. DOI: 10.1002/14651858.CD013197.pub2
10. Hristovska AM, Duch P, Allingstrup M, Afshari A. Efficacy and Safety of Sugammadex Versus Neostigmine in Reversing Neuromuscular Blockade in Adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;8:CD012763. DOI: 10.1002/14651858.CD012763
11. Shay D, Wongtangman K, Eikermann M, Schaefer MS. The Effects of Acetylcholinesterase Inhibitors on Morbidity After General Anesthesia and Surgery. Neuropharmacology. 2020;173:108134. DOI: 10.1016/j.neuropharm.2020.108134
12. Radkowski P, Jutrzenka M, Szewczyk M, et al. Neuromuscular Blocking Agents in Anesthesia: A Narrative Review of Contemporary Challenges and Reversal Approaches. Journal of Clinical Medicine. 2026;15(9):3513. DOI: 10.3390/jcm15093513
13. Armstrong MJ, Okun MS. Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review. JAMA. 2020;323(6):548-560. DOI: 10.1001/jama.2019.22360
14. Tanner CM, Ostrem JL. Parkinson's Disease. The New England Journal of Medicine. 2024;391(5):442-452. DOI: 10.1056/NEJMra2401857
15. Halli-Tierney AD, Luker J, Carroll DG. Parkinson Disease. American Family Physician. 2020;102(11):679-691.
16. Xu Y, Jiang H, Zhu B, et al. Advances and Applications of Fluids Biomarkers in Diagnosis and Therapeutic Targets of Alzheimer's Disease. CNS Neuroscience & Therapeutics. 2023;29(8):2060-2073. DOI: 10.1111/cns.14238
17. Fox NC, Belder C, Ballard C, et al. Treatment for Alzheimer's Disease. Lancet. 2025;406(10510):1408-1423. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)01329-7
18. Litman RS, Rosenberg H. Malignant Hyperthermia: Update on Susceptibility Testing. JAMA. 2005;293(23):2918-24. DOI: 10.1001/jama.293.23.2918
19. Pinyavat T, Riazi S, Deng J, et al. Malignant Hyperthermia. Critical Care Medicine. 2024;52(12):1934-1940. DOI: 10.1097/CCM.0000000000006401