降血糖藥物：metformin、sulfonylurea、GLP-1、SGLT2 完整藥理

九大類降血糖藥的作用靶點、HbA1c 降幅、低血糖與體重效應，以及 MALA、euglycemic DKA 兩個機轉大題。

高效考點與陷阱

「哪個藥打哪個靶」是最常出現的題型，通常包成「機轉配對何者錯誤」或「下列何者不是促進胰島素分泌的藥物」。

• Metformin 活化 AMPK，減少肝臟糖質新生。它不刺激胰島素分泌，單用不造成低血糖。
• Sulfonylureas 與 meglitinides 都關閉 β 細胞的 KATP 通道來逼出胰島素，而且是不看血糖的（glucose-independent）。這兩類是低血糖的元凶。
• TZD（pioglitazone）活化 PPAR-γ，降低胰島素抗性。題目若寫「抑制 PPAR-γ」就是錯的。
• SGLT2 抑制劑是 SGLT2 的 inhibitor，不是 activator。考題把 empagliflozin 寫成「SGLT2 activator」是經典錯誤選項。
• GLP-1 受體促效劑與 tirzepatide 都是胜肽，口服會被消化掉，所以要皮下注射。胰島素也是注射。DPP-4 抑制劑、SGLT2 抑制劑、metformin、TZD、sulfonylurea、acarbose 都是口服。
• 第一型糖尿病只能用胰島素。SGLT2 抑制劑、DPP-4 抑制劑、sulfonylurea 都需要病人還有能分泌胰島素的 β 細胞。
• 引起維生素 B12 缺乏的口服降血糖藥是 metformin（biguanide）。
• 乳酸中毒（MALA）本質上是「藥物累積」，通常由急性腎損傷誘發，不是治療劑量下的固有毒性。酒精會抑制肝臟糖質新生、干擾乳酸代謝，與 metformin 併用時風險大增。
• SGLT2 抑制劑引起的 euglycemic DKA，血糖可以是正常或只輕微上升，因為糖一直從尿排掉。看到酸中毒加酮體陽性但血糖不高，先想這一類。

必背數字：

• HbA1c 降幅 1.0–2.0%：metformin、sulfonylurea、TZD。
• HbA1c 降幅 0.5–1.0%：DPP-4 抑制劑、SGLT2 抑制劑。
• HbA1c 降幅 1.0–2.5%（最強）：GLP-1 受體促效劑（semaglutide 尤其高）、tirzepatide。
• 體重下降：GLP-1 RA 中到高度（5–10% 以上）、tirzepatide 高度（>10%）、SGLT2 抑制劑約 5%、metformin 中性到輕微下降。
• 體重上升：sulfonylurea、TZD。
• Glimepiride 的低血糖發生率約 20%，是口服藥中最高的。
• Metformin 的腸胃症狀：腹瀉 10–53%、噁心嘔吐 7–26%。
• TZD 的水腫發生率 5–20%。
• SGLT2 抑制劑的生殖器黴菌感染 6–12%。
• GLP-1 RA 的噁心 8–21%。

其他陷阱：

• 胰島素會活化細胞膜上的 Na⁺-K⁺-ATPase，把鉀打進細胞內，造成低血鉀。這是高血鉀治療的原理，也是治療 DKA 時必須盯著血鉀的原因。

• TZD 的水腫，現在認為主要是脂肪組織的血管通透性增加（VEGF-A/VEGFR2 上調、VE-cadherin 被破壞造成血管滲漏），不是早期以為的腎臟 ENaC。

• Pioglitazone 與膀胱癌有關；TZD 也會造成骨折、黃斑部水腫、心衰竭惡化。

• DPP-4 抑制劑會引起類天疱瘡（bullous pemphigoid）與關節痛，這兩個副作用常被忽略。

• Canagliflozin 與下肢截肢有關；SGLT2 抑制劑罕見的 Fournier 壞疽也要記。

• GLP-1 RA 與 SGLT2 抑制劑兩類都有經證實的腎臟益處，可延緩慢性腎病進展。

• Repaglinide 是 meglitinide，不含磺胺（sulfonamide）結構。磺胺類或 sulfonylurea 嚴重過敏的第二型糖尿病人可以用它，這是它相對於 sulfonylurea 的主要優勢。

• Repaglinide 主要在肝臟由 CYP3A4 與 CYP2C8 代謝，代謝物幾乎全從膽汁排掉，只有極少量經腎排出。所以腎功能不全的病人與老年人反而適合用它。題目寫「不宜用於腎功能不全的患者和老年人」就是錯的。

• Repaglinide 起效快、半衰期短（約 1 小時），餐前服用、不吃就不吃藥，設計上針對餐後血糖波動。可以單用，也可以與 metformin 併用。

• Repaglinide 與 gemfibrozil（CYP2C8 強抑制劑）併用會使血中濃度大幅上升，導致嚴重低血糖，兩者禁併用。

• 胰島素受體是受體酪胺酸激酶（receptor tyrosine kinase, RTK）。不是核荷爾蒙受體，也不用 cAMP 當第二傳訊者。

• 胰島素結合前，受體的酪胺酸激酶處於失活狀態。胰島素結合細胞外的 α 亞基後，跨膜的 β 亞基才被活化，先自體磷酸化（autophosphorylation），再磷酸化受質 IRS-1/IRS-2。「受體磷酸化自己與其受質」是這題的正解句型。

• AMPK 是細胞的能量感測器。AMP/ATP 比值上升（能量不足）時被活化，把代謝推向「產生 ATP」的異化途徑：促進 glycolysis、脂肪酸氧化、葡萄糖攝取。

• AMPK 活化同時抑制耗 ATP 的合成途徑：抑制 acetyl-CoA carboxylase 擋住脂質合成、磷酸化 HMG-CoA reductase 擋住膽固醇合成、抑制肝臟糖質新生。所以 gluconeogenesis、lipid biosynthesis、cholesterol synthesis 三個選項都是被 AMPK 壓下去的方向。

• 肝醣分解的啟動開關是 phosphorylase kinase（phosphorylase b kinase）。它被 PKA 磷酸化而活化後，把沒有活性的 glycogen phosphorylase b 轉成有活性的 phosphorylase a，肝醣才開始被切開。

• 反方向的三個選項都減少肝醣分解：抑制 glycogen phosphorylase 直接擋住分解；活化 phosphorylase a phosphatase 把 a 去磷酸化變回 b、關掉分解；抑制 GSK3 讓 glycogen synthase 被活化，走向合成。

記憶口訣

• 「分泌、敏感、腸泌、排糖」四條路。促分泌（sulfonylurea、meglitinide）、增敏感（metformin、TZD）、走腸泌素（DPP-4 抑制劑、GLP-1 RA、tirzepatide）、從尿排糖（SGLT2 抑制劑）。

• 「關鉀就漏糖」。Sulfonylurea 與 meglitinide 關掉 KATP 通道，胰島素不看血糖一直放，於是低血糖。

• 「M 開頭三件事：AMPK、B12、乳酸」。Metformin 活化 AMPK、耗掉 B12、罕見但致命的乳酸中毒。

• 「乳酸中毒是塞車不是毒車」。MALA 是藥物排不出去（腎損傷）堆積起來，不是治療劑量本身有毒。

• 「Gamma 增敏，Alpha 降脂」。PPAR-γ 是 TZD（降血糖），PPAR-α 是 fibrate（降血脂）。

• 「-tide 要打針，-gliptin、-flozin 可以吞」。字尾 -tide 的（liraglutide、semaglutide、dulaglutide、exenatide、tirzepatide）是胜肽、皮下注射；-gliptin 與 -flozin 都是口服。

• 「TZD 四個災：水、心、骨、膀胱」。水腫、心衰竭惡化、骨折、膀胱癌。

• 「排糖不排酮，血糖正常也會酸」。SGLT2 抑制劑的 euglycemic DKA。

• 「脫水加缺胰島素，兩個都到才會酸」。這兩個條件對 euglycemic DKA 是必要且充分的。

• 「胰島素把鉀趕進屋」。Na⁺-K⁺-ATPase 把鉀打進細胞，血鉀降下來。

• 「Repaglinide 無磺胺、走肝不走腎」。磺胺過敏可以用，腎功能不好與老人也可以用。

• 「吃飯才吃藥，不吃不吃」。Meglitinide 餐前給、短效，漏一餐就跳過一次。

• 「胰島素受體是 RTK，先磷酸化自己再磷酸化別人」。自體磷酸化 → 磷酸化 IRS，不走 cAMP、不進細胞核。

• 「AMPK 缺錢就變賣，不蓋新房」。能量不足時促進分解（glycolysis、脂肪酸氧化），抑制合成（脂質、膽固醇、糖質新生）。

• 「b kinase 一動，b 就變 a」。Phosphorylase kinase 活化 → phosphorylase b 變 a → 肝醣開始分解；磷酸酶把 a 打回 b 就停下來。

第二型糖尿病的降血糖藥可以照「切在血糖調控的哪一段」來分。

有的藥叫胰臟多放一點胰島素，有的藥讓組織對胰島素更聽話，有的藥把腸道發出來的訊號放大，有的藥乾脆讓糖從尿裡漏掉。

國考考的多半就是這幾條路的靶點與副作用。底下每一類先講靶點、再講數字、最後講副作用與機轉細節。

血糖調控與各類藥物的作用靶點

血糖升高的兩個主要來源：肝臟自己造糖（糖質新生），以及吃進來的糖被吸收進血液。

血糖下降則靠兩件事：胰島素分泌，以及周邊組織（肌肉、脂肪）把糖搬進細胞。

各類藥就是分別切進這幾個環節。

促胰島素分泌劑（sulfonylurea、meglitinide）直接叫 β 細胞放胰島素。胰島素增敏劑（metformin、TZD）讓組織對胰島素反應變好。

腸泌素路徑的藥（DPP-4 抑制劑、GLP-1 RA、tirzepatide）把「吃東西之後才出現」的訊號放大，所以刺激胰島素是看血糖的（glucose-dependent），低血糖風險低。

SGLT2 抑制劑不管胰島素，直接讓腎臟把糖排掉。Acarbose 則在腸道把醣類的消化速度拖慢。

Metformin（雙胍類 biguanide）

作用機轉

Metformin 活化 AMPK（AMP-activated protein kinase），減少肝臟的糖質新生。同時提高周邊組織對胰島素的敏感性。

它不直接刺激 β 細胞。所以單獨使用時不會造成低血糖。

效果與副作用

HbA1c 下降 1.0–2.0%。體重中性到輕微下降。

最常見的副作用在腸胃道：腹瀉 10–53%、噁心嘔吐 7–26%。長期使用會干擾維生素 B12 吸收，造成 B12 缺乏。乳酸中毒罕見。

乳酸中毒（MALA）的機轉

Metformin 抑制粒線體的 complex I，改變細胞內的氧化還原狀態，讓肝臟清除乳酸的能力下降。

在治療劑量下這不足以造成問題。真正出事是藥物濃度來到毒性範圍的時候，通常是腎功能受損導致藥物累積。

濃度一高，腸道乳酸生成增加、肝臟無法用乳酸做糖質新生、無氧代謝被推上去，乳酸就堆起來。

所以 MALA 本質上是一個「累積病」，由急性腎損傷誘發，不是治療劑量下的固有毒性。

臨床上最經典的情境：糖尿病人做完血管攝影，顯影劑造成急性腎損傷，幾天後意識不清送急診，動脈血氣顯示嚴重代謝性酸中毒、乳酸大幅升高、酮體陰性、血糖卻不高。這一組合指向 metformin。

酒精也是危險因子。酒精抑制肝臟糖質新生、干擾乳酸代謝，與 metformin 併用時乳酸中毒風險顯著上升，所以酗酒的第二型糖尿病人應避免使用 metformin。

促胰島素分泌劑：sulfonylureas 與 meglitinides

作用機轉

Sulfonylureas 結合 β 細胞上的 sulfonylurea 受體 SUR1。SUR1 是 ATP 敏感性鉀離子通道（KATP）的一部分。

通道被關掉，鉀離子出不去，細胞膜持續去極化。電位敏感的鈣離子通道因此打開，鈣流進來，把儲存的胰島素推出去。

關鍵在於這個過程不看血糖。血糖不高，胰島素照樣一直放，於是低血糖。

Meglitinides（repaglinide、nateglinide）走的是同一條路：一樣關 KATP、一樣刺激 β 細胞分泌胰島素，只是起效快、作用時間短，通常餐前服用。

因為兩類都直接逼出胰島素，它們是所有降血糖藥中最容易造成低血糖的。DPP-4 抑制劑、GLP-1 RA 因為作用是葡萄糖依賴性的，SGLT2 抑制劑則根本不碰胰島素分泌，低血糖風險都低。

這兩類藥都需要病人還有功能正常的 β 細胞才有效。

效果與副作用

HbA1c 下降 1.0–2.0%。體重上升。

低血糖是主要副作用，glimepiride 的發生率約 20%，在口服藥中最高。舊一代的 sulfonylurea 可能增加心血管死亡率。

Thiazolidinediones（TZD，pioglitazone）

作用機轉

TZD 是 PPAR-γ 的促效劑（agonist）。PPAR-γ 是細胞核內的受體，被活化後改變一整組基因的表現，讓肌肉、肝臟、脂肪組織對胰島素更敏感。

換句話說，它降低的是胰島素抗性，不是去催胰島素分泌。

PPAR-γ 對應 TZD，PPAR-α 對應 fibrate。這兩個受體常被拿來互換當誘答。

效果與副作用

HbA1c 下降 1.0–2.0%。不造成低血糖。體重上升。

副作用要背四個：體液滯留與水腫（5–20%）、心衰竭惡化、骨折、pioglitazone 相關的膀胱癌。另外還有黃斑部水腫。

水腫的機轉

早期認為是腎臟 ENaC 被刺激造成鈉水滯留。

現在的證據指向另一個主因：TZD 讓脂肪組織的血管通透性增加。機制是 VEGF-A/VEGFR2 訊號被上調，同時內皮細胞間的接合蛋白 VE-cadherin 被破壞，血管開始滲漏，液體滲到組織間隙。

DPP-4 抑制劑（sitagliptin、linagliptin、saxagliptin）

作用機轉

DPP-4 這個酵素負責分解腸泌素（incretin），也就是 GLP-1 與 GIP。

抑制 DPP-4，腸泌素活得久一點，濃度上升。結果是葡萄糖依賴性的胰島素分泌增加、升糖素分泌減少。

「葡萄糖依賴性」這五個字是重點：血糖不高的時候它不會硬逼胰島素出來，所以低血糖風險低。

效果與副作用

HbA1c 下降 0.5–1.0%。體重中性。口服。

副作用：上呼吸道感染、鼻咽炎、關節痛，罕見的胰臟炎，以及類天疱瘡（bullous pemphigoid）。

GLP-1 受體促效劑與 GIP/GLP-1 雙重促效劑

腸泌素的生理

GLP-1 是一種腸泌素，由腸道的 L 細胞在營養素刺激下分泌。

它做四件事：促進 β 細胞葡萄糖依賴性地分泌胰島素、抑制 α 細胞分泌升糖素、延緩胃排空、透過中樞機制降低食慾。

GLP-1 受體促效劑（liraglutide、semaglutide、dulaglutide）

活化 GLP-1 受體，複製上面四個效果。

HbA1c 下降 1.0–2.5%，semaglutide 的降幅特別高。體重下降 5–10% 以上。單用不造成低血糖。

這類藥是胜肽結構，口服會被消化道酵素分解，所以要皮下注射。

副作用：腸胃症狀（噁心 8–21%、嘔吐、腹瀉）、胰臟炎、膽囊疾病、糖尿病視網膜病變併發症。

GIP/GLP-1 雙重促效劑（tirzepatide）

同時活化 GIP 與 GLP-1 兩種受體，效果與 GLP-1 RA 類似但更強。

HbA1c 下降 1.0–2.5%。體重下降超過 10%。不造成低血糖。副作用與 GLP-1 RA 相似。

SGLT2 抑制劑（empagliflozin、dapagliflozin、canagliflozin）

作用機轉

SGLT2 長在腎臟近端腎小管，負責把濾出去的葡萄糖再吸收回血液。

擋住 SGLT2，糖就回不來，隨尿排掉（glucosuria），血糖因此下降。整個過程與胰島素無關。

注意藥名裡的「抑制」。考題最愛把 empagliflozin 寫成「SGLT2 activator」。

效果與副作用

HbA1c 下降 0.5–1.0%。體重下降約 5%。單用不造成低血糖。

副作用：生殖器黴菌感染 6–12%、泌尿道感染、血容積不足、euglycemic DKA、罕見的 Fournier 壞疽，以及 canagliflozin 相關的下肢截肢。

Euglycemic DKA 的機轉

SGLT2 抑制劑造成尿糖流失，也帶走水分，導致血容積不足。

在胰島素不足的情況下（漏打胰島素、生病、手術），脫水會觸發兒茶酚胺與皮質酮釋放，兩者推高脂肪分解與肝臟酮體生成。

同時 SGLT2 抑制劑本身會增加升糖素分泌，並讓腎臟把酮體再吸收回來。

「脫水」加上「胰島素不足」，這兩個條件對 euglycemic DKA 是必要且充分的。

血糖為什麼看起來正常？因為糖一直從尿排出去。所以病人明明已經酮酸中毒，血糖卻只是正常或輕微上升。

α-glucosidase 抑制劑（acarbose）

Acarbose 競爭性抑制小腸刷狀緣的 α-glucosidase。這個酵素把澱粉、雙醣分解成單醣才能被吸收。

酵素被擋住，醣類消化與葡萄糖吸收都變慢，餐後血糖的高峰被壓平。

它是口服藥，不刺激胰島素分泌，主要副作用是脹氣、腹瀉這類腸胃道症狀，不會造成維生素 B12 缺乏，也與乳酸中毒無關。

胰島素製劑

依作用時間分類

速效型：lispro、aspart。餐前打，對付餐後血糖。

短效型：regular insulin。一樣是餐前用，起效比速效型慢一些。

中效型：NPH。NPH 裡加了魚精蛋白（protamine），目的是延緩胰島素的吸收與作用，讓它撐得久一點，用來提供基礎胰島素。預混型胰島素裡的 protamine 同理，是拖慢吸收，不是加速。

長效型：glargine、detemir、degludec。提供基礎胰島素。

考題常拿 lispro 混進「中長效」的清單裡騙人，記住 lispro 是速效。

Basal-bolus 的邏輯

基礎胰島素（長效或中效）提供全天候的背景濃度，壓住兩餐之間與夜間的肝臟糖輸出，模擬生理性的基礎分泌。

餐前胰島素（速效或短效）處理每一餐後的血糖高峰，模擬進食刺激的胰島素分泌。

所以標準的 basal-bolus 就是：三餐前各打一次短效或速效，每天再給一次長效。

只打一次超長效（沒有餐前劑量）或只打四次速效（沒有基礎劑量），都不算 basal-bolus。預混型胰島素比例固定、彈性差，也不是。

第一型糖尿病與血鉀

第一型糖尿病的 β 細胞被破壞，身體造不出胰島素。必須終身注射胰島素來控制血糖，並預防酮酸中毒。

其他口服藥（SGLT2 抑制劑、DPP-4 抑制劑、sulfonylurea）都需要殘存的 β 細胞功能，不能取代胰島素。

胰島素活化細胞膜上的 Na⁺-K⁺-ATPase，把鉀從細胞外液趕進細胞內（主要是肌肉與肝臟），造成低血鉀。

這個機轉被反過來用在高血鉀的治療上；治療 DKA 打胰島素時，也必須緊盯血鉀往下掉。

各類藥物比較表

（表中「—」表示原始實證資料未列出該數字。）

特殊族群的選藥

慢性腎病

Metformin 在腎功能不全時禁用，理由就是前面說的累積性乳酸中毒。

GLP-1 RA 裡的 lixisenatide 與 exenatide，在 eGFR ≤30 mL/min/1.73m² 時應避免使用。

心血管與腎臟益處

有專門的心血管結果試驗（CVOT）證實益處的只有兩類。

GLP-1 RA：liraglutide、注射型 semaglutide、dulaglutide，可降低已確診心血管疾病或高心血管風險病人的主要不良心血管事件（MACE）。

SGLT2 抑制劑：empagliflozin、canagliflozin、dapagliflozin，可降低心血管死亡或心衰竭住院。

這兩類藥同時都有經證實的腎臟益處，能延緩慢性腎病進展。

懷孕

胰島素是首選，安全，不會通過胎盤。研究過的基礎胰島素包括 NPH、glargine、detemir、degludec；速效型包括 aspart、lispro。

Metformin 使用廣泛，一般認為安全，與較低的出生體重及較少的大於妊娠年齡兒有關。

Glyburide 能改善血糖，但新生兒併發症比胰島素多，不被廣泛建議。

應避免的：TZD（不安全）；GLP-1 RA、SGLT2 抑制劑、DPP-4 抑制劑（安全資料不足）。

Meglitinides 的臨床定位：repaglinide

Repaglinide 與 nateglinide 的作用靶點與 sulfonylurea 相同，都關閉 β 細胞的 KATP 通道逼出胰島素。差別在結構、藥動與用法。

結構：沒有磺胺基

Sulfonylurea 帶有磺胺（sulfonamide）結構，對磺胺類或 sulfonylurea 有嚴重過敏的病人不能用。

Repaglinide 屬於 benzoic acid 衍生物，結構上沒有磺胺基。這類病人可以改用它，這是選它的主要理由之一。

藥動：走肝不走腎

Repaglinide 幾乎完全在肝臟代謝，主要靠 CYP3A4 與 CYP2C8，代謝物從膽汁排出，只有極少量經腎臟排掉。

所以腎功能不全的病人與老年人使用 repaglinide 相對安全，不像多數 sulfonylurea（尤其 glyburide）因活性代謝物在腎功能差時累積而拉高低血糖風險。考題把「不宜用於腎功能不全的患者和老年人」寫進 repaglinide 的敘述，就是錯的那一句。

要小心的交互作用是 gemfibrozil。它強力抑制 CYP2C8，讓 repaglinide 血中濃度大幅上升，可能造成嚴重且延長的低血糖，兩者禁止併用。

用法：對付餐後高峰

Repaglinide 起效快，半衰期約 1 小時。餐前 15–30 分鐘服用，作用集中在那一餐之後，專門壓餐後血糖波動。

因為藥效短，漏餐就跳過該次劑量，餐間低血糖的機會比長效 sulfonylurea 低。它可以單獨使用，也可以與 metformin 併用增強效果。

胰島素受體的訊號傳遞

胰島素受體是受體酪胺酸激酶（receptor tyrosine kinase, RTK），由兩個細胞外的 α 亞基與兩個跨膜的 β 亞基以雙硫鍵組成。

α 亞基負責結合胰島素。β 亞基的細胞內段帶有酪胺酸激酶的活性區。

沒有胰島素的時候，α 亞基對 β 亞基有抑制作用，激酶處於失活狀態。這一點常被反過來寫成「受體在胰島素刺激前是活化的磷酸激酶」，是錯的。

胰島素一結合上去，抑制解除，兩個 β 亞基互相磷酸化彼此的酪胺酸殘基，這叫自體磷酸化（autophosphorylation）。

活化後的激酶接著磷酸化受質蛋白 IRS-1 與 IRS-2（insulin receptor substrate）。磷酸化的 IRS 成為停靠平台，招募下游分子。

主要有兩條下游。PI3K–Akt 路徑負責代謝效應：GLUT4 從細胞內囊泡移到細胞膜（肌肉與脂肪組織的葡萄糖攝取）、活化 glycogen synthase 促進肝醣合成、抑制糖質新生。Ras–MAPK 路徑負責生長與細胞增殖。

整條路徑從頭到尾靠磷酸化傳遞，沒有 cAMP 這個第二傳訊者。胰島素受體也不進細胞核，它不是像類固醇受體那樣的核荷爾蒙受體。

考題的三個經典錯誤敘述：胰島素受體是核荷爾蒙受體、胰島素受體利用 cAMP 傳訊、胰島素受體在刺激前就是活化的激酶。正確的那一句是「受體會磷酸化自己及其受質」。

AMPK 與肝醣代謝的分子開關

AMPK：能量不足時的總開關

AMPK（AMP-activated protein kinase）感測細胞內的 AMP/ATP 比值。ATP 被用掉、AMP 相對升高時，AMPK 被活化。

它的邏輯很單純：細胞沒錢了，就去變賣、不要蓋新房。

被推動的是產生 ATP 的異化途徑：glycolysis 增加、脂肪酸氧化增加、GLUT4 移到細胞膜讓葡萄糖攝取增加。

被關掉的是消耗 ATP 的合成途徑：磷酸化並抑制 acetyl-CoA carboxylase，malonyl-CoA 減少，脂肪酸合成停下（同時解除對 CPT-1 的抑制，脂肪酸更容易進粒線體燒掉）；磷酸化並抑制 HMG-CoA reductase，膽固醇合成停下；抑制肝臟的糖質新生。

所以題目問「AMPK 活化後主要促進哪一條路徑」，gluconeogenesis、lipid biosynthesis、cholesterol synthesis 三個都是被抑制的方向，答案是 glycolysis。

Metformin 活化 AMPK 就是走這條邏輯：減少肝臟糖輸出、改善周邊組織對胰島素的敏感性。

肝醣分解的啟動開關

升糖素與腎上腺素結合肝細胞的 Gs 偶合受體，腺苷酸環化酶被活化，cAMP 上升，PKA 被活化。

PKA 磷酸化 phosphorylase kinase（也寫作 phosphorylase b kinase），把它活化。

活化的 phosphorylase kinase 再去磷酸化 glycogen phosphorylase，把沒有活性的 phosphorylase b 轉成有活性的 phosphorylase a。

Phosphorylase a 才是真正切斷肝醣 α-1,4 鍵、放出 glucose-1-phosphate 的酵素。所以「活化 phosphorylase b kinase」等於打開肝醣分解的開關。

PKA 同時磷酸化 glycogen synthase 讓它失活，分解與合成一開一關，方向一致。

反方向的操作都會減少肝醣分解：

• 抑制 glycogen phosphorylase：直接把執行分解的酵素關掉。
• 活化 phosphorylase a phosphatase（PP1）：把 phosphorylase a 去磷酸化變回沒有活性的 b，分解停止。這正是胰島素的作用方向。
• 抑制 GSK3：GSK3 平常磷酸化 glycogen synthase 使其失活；抑制 GSK3，glycogen synthase 被活化，肝醣走向合成。

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（Meglitinides、acarbose、胰島素依作用時間的分類與 protamine 的作用，整理自標準藥理學教科書與歷屆國考詳解，不在上述指引與文獻的涵蓋範圍內。）