細菌要活，得不斷做蛋白質。做蛋白質的工廠叫核糖體，細菌的核糖體和人不一樣，分成 30S 和 50S 兩個部分。這章的抗生素就是去卡住核糖體、讓細菌做不出蛋白質。
高效考點與陷阱
- 蛋白質合成抑制劑分兩組：打 30S 的有 aminoglycoside、tetracycline；打 50S 的有 macrolide、clindamycin、chloramphenicol、linezolid、streptogramin。多數是抑菌，只有 aminoglycoside 是殺菌。
- aminoglycoside（gentamicin、tobramycin、amikacin、streptomycin）不可逆結合 30S、讓 mRNA 被讀錯。它是濃度依賴殺菌、有很長的後抗生素效應，所以一天給一次（把 peak 衝高、trough 壓低）。它進菌要靠需氧的主動運輸，所以對厭氧菌完全沒用。
- aminoglycoside 兩大毒性要記牢：腎毒性（近端小管累積、停藥可逆）、耳毒性（不可逆，耳蝸與前庭都會壞）。合併 loop 利尿劑或 vancomycin 會加重。它還可能神經肌肉阻斷，重症肌無力病人要小心。
- aminoglycoside 和細胞壁藥（β-lactam、vancomycin）有協同：細胞壁被破壞後，aminoglycoside 更容易進菌。所以腸球菌、鏈球菌心內膜炎用 ampicillin（或 penicillin）加 gentamicin。
- tetracycline（doxycycline、minocycline）可逆結合 30S，涵蓋非典型菌（Mycoplasma、Chlamydia、Rickettsia、Legionella）、螺旋體（Lyme）與瘧疾。它造成兒童牙齒黃棕變色與骨骼影響，孕婦與 8 歲以下兒童禁用；還有光敏、食道炎、假性腦瘤。它會和鈣、鎂、鐵等陽離子螯合，要隔 2–3 小時服。
- tigecycline 範圍拉到 MRSA、VRE、ESBL、Acinetobacter，但不打綠膿與 Proteus；有 FDA 黑框警語（院內或呼吸器肺炎死亡率上升，別用於這適應症）。
- macrolide（azithromycin、clarithromycin、erythromycin）結合 50S 的 23S rRNA，是非典型肺炎的首選。它們會延長 QT、引發 torsades。erythromycin 與 clarithromycin 抑制 CYP3A4（升高 warfarin、statin、theophylline 濃度），azithromycin 交互作用少。
- clindamycin 造成 C. difficile 腸炎的風險在抗生素裡最高；它涵蓋橫膈以上的厭氧菌，還能抑制鏈球菌的毒素。
- chloramphenicol 三個招牌毒性：再生不良性貧血（不可逆、與劑量無關、致命）、灰嬰症候群（新生兒肝臟代謝不成熟、藥物累積）、劑量依賴的可逆骨髓抑制。
- linezolid 只打 gram 陽性（MRSA、VRE），是可逆的單胺氧化酶抑制劑（MAOI），配血清素類藥物會血清素症候群，還常見血小板低下。
記憶口訣
- 「30 買 AT、50 買 CCELS」：30S 抑制劑是 Aminoglycoside 與 Tetracycline；50S 是 Chloramphenicol、Clindamycin、Erythromycin（macrolide）、Linezolid、Streptogramin。
- 「氨基醣苷傷腎又傷耳」：aminoglycoside 兩大毒性是腎毒性（可逆）與耳毒性（不可逆）。
- 「四環傷牙，孕婦兒童禁」：tetracycline 造成兒童牙齒黃棕變色與骨骼影響，孕婦與 8 歲以下禁用。
- 「四環遇鈣鐵就失效」：tetracycline 和鈣、鐵等陽離子螯合，要隔 2–3 小時服。
- 「紅黴克拉抑 3A4」：erythromycin 與 clarithromycin 抑制 CYP3A4、拉高其他藥濃度，azithromycin 交互少。
- 「clindamycin 最會惹 C. diff」：clindamycin 引發 C. difficile 腸炎的風險在抗生素裡最高。
- 「氯黴三害：再障、灰嬰、骨髓」：chloramphenicol 三招牌毒性——再生不良性貧血、灰嬰症候群、劑量依賴骨髓抑制。
- 「linezolid 是 MAOI，怕血清素」：linezolid 是可逆 MAOI，配血清素藥會血清素症候群，還會血小板低下。
抗生素要殺細菌又不傷人，得挑細菌和人不一樣的地方下手。核糖體就是一個好目標。
人的核糖體是 40S 加 60S，細菌的是 30S 加 50S，構造不同，所以藥物能只卡細菌的、放過人的。這章依「打哪個部分」把藥分成兩組來看。
先看懂核糖體：30S 還是 50S
細菌做蛋白質時，30S 負責讀 mRNA 的密碼、把對的 tRNA 帶進來；50S 負責把胺基酸一個一個接成鏈。
打 30S 的藥有兩類：aminoglycoside 與 tetracycline。打 50S 的比較多：macrolide、clindamycin、chloramphenicol、linezolid、streptogramin。
大原則是這些藥多半只抑制細菌生長（抑菌），唯一的例外是 aminoglycoside，它是直接把細菌殺死（殺菌）。
30S 抑制劑：aminoglycosides
aminoglycoside（gentamicin、tobramycin、amikacin、streptomycin）不可逆地黏上 30S 的 16S rRNA，讓細菌讀 mRNA 時讀錯密碼、做出一堆錯的蛋白質。這些壞蛋白質會破壞細菌的膜、讓更多 aminoglycoside 灌進去，形成一個越殺越多的循環。
它的殺菌方式是濃度依賴：peak 濃度衝越高、殺得越快越乾淨（效果和 peak 對 MIC 的比值有關，要 ≥8–10）。它還有很長的後抗生素效應，所以現在多採一天給一次，把 peak 拉高、把會累積毒性的 trough 壓低。
它進細菌要靠需氧的主動運輸，所以對厭氧菌完全沒用。抗菌範圍主打好氧的 gram 陰性菌（綠膿桿菌、E. coli、Klebsiella、Enterobacter、Serratia），對陽性菌單獨用效果有限。amikacin 範圍最廣，能對付一些對 gentamicin、tobramycin 抗藥的菌，因為它不容易被修飾酶破壞。
它和細胞壁藥有一個重要的協同作用。β-lactam 或 vancomycin 破壞細胞壁後，aminoglycoside 更容易穿進去，形成殺菌協同。所以本來單獨用 aminoglycoside 效果差的腸球菌，配上 ampicillin 就有效，用於腸球菌心內膜炎（ampicillin 加 gentamicin）與鏈球菌心內膜炎（penicillin 加 gentamicin）。
它有三個要記的毒性。腎毒性（10–25%）來自近端小管累積、造成急性腎小管壞死，停藥後可逆；trough 太高、療程久、脫水、併用其他腎毒藥（vancomycin、NSAID、顯影劑）會增加風險。耳毒性是不可逆的，來自內耳毛細胞被破壞，耳蝸受損造成高頻聽力喪失與耳鳴、前庭受損造成眩暈與步態不穩，合併 loop 利尿劑或 vancomycin 會加重。少見的是神經肌肉阻斷，重症肌無力、併用神經肌肉阻斷劑、低血鈣或低血鎂時風險高，可用 calcium gluconate 或 neostigmine 逆轉。
30S 抑制劑：tetracyclines 與 tigecycline
tetracycline（tetracycline、doxycycline、minocycline）與 glycylcycline（tigecycline）可逆地黏上 30S，擋住帶著胺基酸的 tRNA 進入核糖體的 A 位、讓胜肽鏈接不下去。它們對多數菌是抑菌。
抗菌範圍很廣：陽性（含 MSSA，但不含 MRSA）、陰性、非典型菌（Mycoplasma、Chlamydia、Rickettsia、Legionella）、螺旋體（Lyme 病的 Borrelia、梅毒螺旋體）、瘧原蟲。doxycycline 用於社區型肺炎的非典型菌、Lyme 病、洛磯山斑疹熱、瘧疾預防、痤瘡、酒糟、Chlamydia 感染。tigecycline 範圍再拉到 MRSA、VRE、ESBL 腸桿菌、Acinetobacter，但不打綠膿與 Proteus。
它的毒性有幾個要背。它會沉積在正在發育的牙齒與骨骼，造成兒童牙齒永久黃棕變色與琺瑯質發育不良，所以孕婦（各期）與 8 歲以下兒童禁用。還有光敏（doxycycline 尤其）、食道炎（配水、服後別馬上躺）、假性腦瘤（頭痛、視乳突水腫、視力變化）。tigecycline 有 FDA 黑框警語：在院內或呼吸器相關肺炎會增加死亡率，別用於這適應症。
它會和二價、三價陽離子（鈣、鎂、鐵、鋁、鋅）螯合，一起吃會失效，要隔 2–3 小時服。它也會降低口服避孕藥的效果。
50S 抑制劑：macrolides 與 clindamycin
macrolide（erythromycin、azithromycin、clarithromycin）黏在 50S 的 23S rRNA、卡在胜肽出口通道，擋住 peptidyl-tRNA 的移位。它們多半抑菌。
抗菌範圍主打陽性菌（鏈球菌）與非典型菌，是 Mycoplasma、Chlamydia、Legionella 的首選。clarithromycin 用於 H. pylori 三合一療法，兩者都用於鳥型分枝桿菌複合群（MAC）。azithromycin 用於社區型肺炎、penicillin 過敏者的咽炎、Chlamydia 泌尿生殖道感染、百日咳。
它的毒性有幾個。QT 延長會引發 torsades，erythromycin 與 azithromycin 尤其要小心。erythromycin 的腸胃不適最明顯，因為它會刺激 motilin 受體、促進腸蠕動（也因此拿來治胃輕癱）。erythromycin 與 clarithromycin 會抑制 CYP3A4，把 warfarin、statin（橫紋肌溶解風險）、theophylline、cyclosporine 等藥的濃度拉高；azithromycin 不抑制 CYP3A4，交互作用少。
clindamycin 是 lincosamide，黏在 50S、和 macrolide 位置重疊。它涵蓋 MSSA、鏈球菌（不含腸球菌）與橫膈以上的厭氧菌（Bacteroides fragilis 等），還能抑制鏈球菌的毒素製造，用於鏈球菌毒性休克。它最有名的毒性是 C. difficile 腸炎，風險在所有抗生素裡最高。
50S 抑制劑：chloramphenicol
chloramphenicol 黏在 50S 的胜肽轉移酶中心，擋住胜肽鍵形成。它是廣效抑菌藥，但因為毒性大、現在很少用，只留給沒有替代藥的嚴重感染。
它有三個必背毒性。再生不良性貧血很罕見但可怕：不可逆、和劑量無關、可能在停藥後數週到數月才發作、死亡率高。劑量依賴的骨髓抑制則相反：可逆、隨劑量、停藥會恢復。
灰嬰症候群發生在新生兒（尤其早產兒），因為肝臟的 glucuronyl transferase 還沒成熟、腎清除也差，藥物累積，用藥 3–4 天後出現腹脹、嘔吐、進行性蒼灰發紺、血管運動衰竭，不治療會在數小時內死亡；早點停藥可逆。
50S 抑制劑：linezolid（與 streptogramin、pleuromutilin）
linezolid（oxazolidinone）黏在 50S 的 23S rRNA，擋住 70S 起始複合體的形成、卡在蛋白質合成最早的一步。它對多數菌抑菌、對鏈球菌殺菌。
它只打 gram 陽性——MRSA（社區型與院內型）、VRE（E. faecium 與 E. faecalis）、抗 penicillin 的肺炎鏈球菌——對 gram 陰性完全沒用。它口服生體可用率 100%，很適合從靜脈換成口服接續治療。
它的毒性有幾個要記。骨髓抑制以血小板低下最常見（療程超過兩週風險高），每週監測血球、停藥可逆。它是可逆的非選擇性單胺氧化酶抑制劑（MAOI），配血清素類藥物（SSRI、SNRI、tramadol、meperidine 等）會血清素症候群（高熱、高血壓、心搏過速、躁動、肌抽躍、肌僵直）。長期用（超過 28 天）會周邊與視神經病變，可能不可逆。因為 MAOI 效應，還要避開富含 tyramine 的食物（陳年起司、醃肉、紅酒），以免高血壓危象。
streptogramin（quinupristin-dalfopristin）是兩個成分協同、殺菌，用於 VRE（僅 E. faecium），現在多被 linezolid 與 daptomycin 取代。外用的 mupirocin 抑制 isoleucyl-tRNA 合成酶，用於 MRSA 鼻腔去移生與膿痂疹。
高頻鑑別
幾組最會考的對照整理成表。
| 藥物 | 核糖體目標 | 抑菌／殺菌 | 招牌毒性 |
|---|---|---|---|
| aminoglycoside | 30S | 殺菌 | 腎毒性（可逆）、耳毒性（不可逆） |
| tetracycline | 30S | 抑菌 | 牙齒骨骼、光敏、螯合陽離子 |
| macrolide | 50S | 抑菌 | QT 延長、CYP3A4 抑制（非 azithromycin） |
| clindamycin | 50S | 抑菌 | C. difficile 腸炎風險最高 |
| chloramphenicol | 50S | 抑菌 | 再生不良性貧血、灰嬰症候群 |
| linezolid | 50S | 抑菌 | 血小板低下、血清素症候群（MAOI） |
其他必記的鑑別：aminoglycoside 對厭氧菌無效（要需氧運輸）；erythromycin 因刺激 motilin 促進腸蠕動、可治胃輕癱；tetracycline 與 chloramphenicol 都不能給孕婦或新生兒（牙齒／灰嬰）；linezolid 與 tigecycline 都能打 VRE 與 MRSA。