蛋白質合成抑制抗生素（Protein Synthesis Inhibitors）：30S 與 50S 全解

細菌要活，得不斷做蛋白質。做蛋白質的工廠叫核糖體，細菌的核糖體和人不一樣，分成 30S 和 50S 兩個部分。這章的抗生素就是去卡住核糖體、讓細菌做不出蛋白質。

高效考點與陷阱

• 蛋白質合成抑制劑分兩組：打 30S 的有 aminoglycoside、tetracycline；打 50S 的有 macrolide、clindamycin、chloramphenicol、linezolid、streptogramin。多數是抑菌，只有 aminoglycoside 是殺菌。

• aminoglycoside（gentamicin、tobramycin、amikacin、streptomycin）不可逆結合 30S、讓 mRNA 被讀錯。它是濃度依賴殺菌、有很長的後抗生素效應，所以一天給一次（把 peak 衝高、trough 壓低）。它進菌要靠需氧的主動運輸，所以對厭氧菌完全沒用。

• aminoglycoside 兩大毒性要記牢：腎毒性（近端小管累積、停藥可逆）、耳毒性（不可逆，耳蝸與前庭都會壞）。合併 loop 利尿劑或 vancomycin 會加重。它還可能神經肌肉阻斷，重症肌無力病人要小心。

• aminoglycoside 和細胞壁藥（β-lactam、vancomycin）有協同：細胞壁被破壞後，aminoglycoside 更容易進菌。所以腸球菌、鏈球菌心內膜炎用 ampicillin（或 penicillin）加 gentamicin。

• tetracycline（doxycycline、minocycline）可逆結合 30S，涵蓋非典型菌（Mycoplasma、Chlamydia、Rickettsia、Legionella）、螺旋體（Lyme）與瘧疾。它造成兒童牙齒黃棕變色與骨骼影響，孕婦與 8 歲以下兒童禁用；還有光敏、食道炎、假性腦瘤。它會和鈣、鎂、鐵等陽離子螯合，要隔 2–3 小時服。

• tigecycline 範圍拉到 MRSA、VRE、ESBL、Acinetobacter，但不打綠膿與 Proteus；有 FDA 黑框警語（院內或呼吸器肺炎死亡率上升，別用於這適應症）。

• macrolide（azithromycin、clarithromycin、erythromycin）結合 50S 的 23S rRNA，是非典型肺炎的首選。它們會延長 QT、引發 torsades。erythromycin 與 clarithromycin 抑制 CYP3A4（升高 warfarin、statin、theophylline 濃度），azithromycin 交互作用少。

• clindamycin 造成 C. difficile 腸炎的風險在抗生素裡最高；它涵蓋橫膈以上的厭氧菌，還能抑制鏈球菌的毒素。

• chloramphenicol 三個招牌毒性：再生不良性貧血（不可逆、與劑量無關、致命）、灰嬰症候群（新生兒肝臟代謝不成熟、藥物累積）、劑量依賴的可逆骨髓抑制。

• linezolid 只打 gram 陽性（MRSA、VRE），是可逆的單胺氧化酶抑制劑（MAOI），配血清素類藥物會血清素症候群，還常見血小板低下。

• 葉酸路徑是雙阻斷：sulfonamide（sulfamethoxazole）抑制 dihydropteroate synthase（第一步），trimethoprim 抑制細菌的 dihydrofolate reductase（第二步）。兩藥前後夾擊，產生序貫性協同、由抑菌變殺菌。

• 人不會自己合成葉酸、只能從食物吸收，所以沒有 dihydropteroate synthase 這個酵素，sulfonamide 打得到細菌、打不到人。

• trimethoprim 對「細菌的」DHFR 親和力高出人類 DHFR 數萬倍，這是它的選擇性來源。同樣打 DHFR 的還有 pyrimethamine（打原蟲：弓形蟲、瘧原蟲）與 methotrexate（打人類細胞：抗癌與免疫抑制）。三者的選擇性不同，是常考的區辨。

• TMP-SMZ 的固定比例是 1:5（80 mg 比 400 mg），因為 TMP 脂溶性較高、分佈體積大，較多藥跑進組織，這樣給藥血漿裡才會落在最佳協同比（約 1:20）。

• TMP-SMZ 是肺囊蟲肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia, PCP）的治療與預防首選，也用於泌尿道感染、社區型 MRSA 皮膚感染、Nocardia、Stenotrophomonas。

• TMP-SMZ 的多數嚴重副作用來自 SMZ 這一半：過敏、Stevens-Johnson 症候群與 TEN、骨髓抑制、G6PD 缺乏者的溶血、結晶尿。TMP 這一半的特色是高血鉀（阻斷腎小管的鈉通道）與升高血清肌酸酐（擋住肌酸酐分泌，不是真的腎損）。

• 磺胺類會競爭白蛋白上的膽紅素結合位，把游離膽紅素推高；新生兒的血腦障壁不成熟，游離膽紅素沉積在基底核造成核黃疸（kernicterus）。懷孕後期與新生兒禁用。

• fluoroquinolone（ciprofloxacin、levofloxacin、moxifloxacin）抑制 DNA gyrase（topoisomerase II，主打 gram 陰性）與 topoisomerase IV（主打 gram 陽性），細菌 DNA 沒辦法解旋與分離。它是濃度依賴殺菌。

• 旅行者腹瀉的主因是產毒性大腸桿菌（ETEC）這種 gram 陰性桿菌，止瀉藥無效時首選 fluoroquinolone（levofloxacin、ciprofloxacin）。

• fluoroquinolone 的黑框毒性：肌腱炎與肌腱斷裂（尤其阿基里斯腱、老人、併用類固醇）、周邊神經病變、中樞副作用、重症肌無力惡化。還有 QT 延長、軟骨毒性（兒童與孕婦盡量避免）。

• fluoroquinolone 會被鈣、鎂、鋁、鐵、鋅螯合而吸收大減，和制酸劑、鐵劑要隔 2 小時以上。這一點和 tetracycline 一樣。

• metronidazole 要在厭氧環境下被還原成有毒的自由基才有活性，所以只打厭氧菌與原蟲。用途是腹腔／骨盆腔的厭氧菌感染、陰道滴蟲（Trichomonas vaginalis）、阿米巴（Entamoeba histolytica）、賈第鞭毛蟲、細菌性陰道炎。

• Clostridioides difficile 腸炎的現行首選是口服 vancomycin 或 fidaxomicin，metronidazole 已退為備位（療效較差），考題會把 C. difficile 當成「不再是 metronidazole 的臨床用途」。

• metronidazole 併酒會有 disulfiram 樣反應（潮紅、噁心、嘔吐、心悸），療程中與停藥後三天內都要戒酒。長期使用會周邊神經病變、金屬味。

• 抗生素的代謝路徑決定交互作用：aminoglycoside（gentamicin）幾乎完全以原型經腎絲球過濾排出，不經肝臟代謝，所以不干擾其他藥的代謝（但會累積腎毒性）。

• chloramphenicol 與 erythromycin、clarithromycin 是 CYP 抑制劑，會把併用藥的濃度拉高。rifampin 則相反，是強力的 CYP450 誘導劑，把併用藥（warfarin、口服避孕藥、蛋白酶抑制劑）的濃度壓低。

• rifampin 在常考的抗生素裡脂溶性最高、分子量小，最容易穿過血腦障壁進入中樞，用於結核性腦膜炎與腦膜炎球菌的接觸者預防。gentamicin 是水溶性、幾乎進不了中樞。

• 孕婦禁用的抗生素要成組記：sulfonamide（核黃疸）、tetracycline（牙齒骨骼）、fluoroquinolone（軟骨）、aminoglycoside 如 streptomycin（第八對腦神經、聽力受損）、chloramphenicol（灰嬰症候群）。erythromycin 本身相對安全，但 estolate 鹽會造成孕婦的膽汁鬱積性肝炎。

記憶口訣

• 「30 買 AT、50 買 CCELS」：30S 抑制劑是 Aminoglycoside 與 Tetracycline；50S 是 Chloramphenicol、Clindamycin、Erythromycin（macrolide）、Linezolid、Streptogramin。

• 「氨基醣苷傷腎又傷耳」：aminoglycoside 兩大毒性是腎毒性（可逆）與耳毒性（不可逆）。

• 「四環傷牙，孕婦兒童禁」：tetracycline 造成兒童牙齒黃棕變色與骨骼影響，孕婦與 8 歲以下禁用。

• 「四環遇鈣鐵就失效」：tetracycline 和鈣、鐵等陽離子螯合，要隔 2–3 小時服。

• 「紅黴克拉抑 3A4」：erythromycin 與 clarithromycin 抑制 CYP3A4、拉高其他藥濃度，azithromycin 交互少。

• 「clindamycin 最會惹 C. diff」：clindamycin 引發 C. difficile 腸炎的風險在抗生素裡最高。

• 「氯黴三害：再障、灰嬰、骨髓」：chloramphenicol 三招牌毒性——再生不良性貧血、灰嬰症候群、劑量依賴骨髓抑制。

• 「linezolid 是 MAOI，怕血清素」：linezolid 是可逆 MAOI，配血清素藥會血清素症候群，還會血小板低下。

• 「磺胺擋合成酶，TMP 擋還原酶，一前一後夾死葉酸」— sulfamethoxazole 打 dihydropteroate synthase、trimethoprim 打 dihydrofolate reductase。

• 「TMP 打細菌、pyrimethamine 打原蟲、MTX 打人」— 三個 DHFR 抑制劑的選擇性對象。

• 「1 比 5 是因為 TMP 跑得比較遠」— TMP 脂溶性高、分佈體積大，所以劑量比壓到 1:5。

• 「PCP 就是 TMP-SMZ」— 肺囊蟲肺炎的治療與預防首選。

• 「磺胺的毒都算在 SMZ 頭上」— 過敏、SJS/TEN、骨髓抑制、G6PD 溶血、結晶尿都來自 sulfamethoxazole。

• 「磺胺搶膽紅素的位子，新生兒黃到腦子裡」— 磺胺競爭白蛋白結合位、造成核黃疸。

• 「喹諾酮拆螺旋，腱斷心律長」— fluoroquinolone 抑制 DNA gyrase／topo IV，毒性是肌腱斷裂與 QT 延長。

• 「旅行拉肚子，喹諾酮上場」— 旅行者腹瀉（ETEC）首選 fluoroquinolone。

• 「四環喹諾酮都怕鈣鐵」— 兩類藥都會被二價、三價陽離子螯合，要隔開服用。

• 「metronidazole 專打沒氧的：厭氧菌加原蟲」— 要在厭氧環境還原才有活性。

• 「吃 metronidazole 不能喝酒」— disulfiram 樣反應。

• 「gentamicin 走腎、不惹肝」— 完全腎排除、不干擾其他藥的代謝。

• 「氯黴紅黴踩煞車，rifampin 踩油門」— chloramphenicol／erythromycin 抑制 CYP，rifampin 誘導 CYP。

• 「rifampin 最油，油的才上得了腦」— 脂溶性最高、最能穿血腦障壁。

抗生素要殺細菌又不傷人，得挑細菌和人不一樣的地方下手。核糖體就是一個好目標。

人的核糖體是 40S 加 60S，細菌的是 30S 加 50S，構造不同，所以藥物能只卡細菌的、放過人的。這章依「打哪個部分」把藥分成兩組來看。

先看懂核糖體：30S 還是 50S

細菌做蛋白質時，30S 負責讀 mRNA 的密碼、把對的 tRNA 帶進來；50S 負責把胺基酸一個一個接成鏈。

打 30S 的藥有兩類：aminoglycoside 與 tetracycline。打 50S 的比較多：macrolide、clindamycin、chloramphenicol、linezolid、streptogramin。

大原則是這些藥多半只抑制細菌生長（抑菌），唯一的例外是 aminoglycoside，它是直接把細菌殺死（殺菌）。

30S 抑制劑：aminoglycosides

aminoglycoside（gentamicin、tobramycin、amikacin、streptomycin）不可逆地黏上 30S 的 16S rRNA，讓細菌讀 mRNA 時讀錯密碼、做出一堆錯的蛋白質。這些壞蛋白質會破壞細菌的膜、讓更多 aminoglycoside 灌進去，形成一個越殺越多的循環。

它的殺菌方式是濃度依賴：peak 濃度衝越高、殺得越快越乾淨（效果和 peak 對 MIC 的比值有關，要 ≥8–10）。它還有很長的後抗生素效應，所以現在多採一天給一次，把 peak 拉高、把會累積毒性的 trough 壓低。

它進細菌要靠需氧的主動運輸，所以對厭氧菌完全沒用。抗菌範圍主打好氧的 gram 陰性菌（綠膿桿菌、E. coli、Klebsiella、Enterobacter、Serratia），對陽性菌單獨用效果有限。amikacin 範圍最廣，能對付一些對 gentamicin、tobramycin 抗藥的菌，因為它不容易被修飾酶破壞。

它和細胞壁藥有一個重要的協同作用。β-lactam 或 vancomycin 破壞細胞壁後，aminoglycoside 更容易穿進去，形成殺菌協同。所以本來單獨用 aminoglycoside 效果差的腸球菌，配上 ampicillin 就有效，用於腸球菌心內膜炎（ampicillin 加 gentamicin）與鏈球菌心內膜炎（penicillin 加 gentamicin）。

它有三個要記的毒性。腎毒性（10–25%）來自近端小管累積、造成急性腎小管壞死，停藥後可逆；trough 太高、療程久、脫水、併用其他腎毒藥（vancomycin、NSAID、顯影劑）會增加風險。耳毒性是不可逆的，來自內耳毛細胞被破壞，耳蝸受損造成高頻聽力喪失與耳鳴、前庭受損造成眩暈與步態不穩，合併 loop 利尿劑或 vancomycin 會加重。少見的是神經肌肉阻斷，重症肌無力、併用神經肌肉阻斷劑、低血鈣或低血鎂時風險高，可用 calcium gluconate 或 neostigmine 逆轉。

30S 抑制劑：tetracyclines 與 tigecycline

tetracycline（tetracycline、doxycycline、minocycline）與 glycylcycline（tigecycline）可逆地黏上 30S，擋住帶著胺基酸的 tRNA 進入核糖體的 A 位、讓胜肽鏈接不下去。它們對多數菌是抑菌。

抗菌範圍很廣：陽性（含 MSSA，但不含 MRSA）、陰性、非典型菌（Mycoplasma、Chlamydia、Rickettsia、Legionella）、螺旋體（Lyme 病的 Borrelia、梅毒螺旋體）、瘧原蟲。doxycycline 用於社區型肺炎的非典型菌、Lyme 病、洛磯山斑疹熱、瘧疾預防、痤瘡、酒糟、Chlamydia 感染。tigecycline 範圍再拉到 MRSA、VRE、ESBL 腸桿菌、Acinetobacter，但不打綠膿與 Proteus。

它的毒性有幾個要背。它會沉積在正在發育的牙齒與骨骼，造成兒童牙齒永久黃棕變色與琺瑯質發育不良，所以孕婦（各期）與 8 歲以下兒童禁用。還有光敏（doxycycline 尤其）、食道炎（配水、服後別馬上躺）、假性腦瘤（頭痛、視乳突水腫、視力變化）。tigecycline 有 FDA 黑框警語：在院內或呼吸器相關肺炎會增加死亡率，別用於這適應症。

它會和二價、三價陽離子（鈣、鎂、鐵、鋁、鋅）螯合，一起吃會失效，要隔 2–3 小時服。它也會降低口服避孕藥的效果。

50S 抑制劑：macrolides 與 clindamycin

macrolide（erythromycin、azithromycin、clarithromycin）黏在 50S 的 23S rRNA、卡在胜肽出口通道，擋住 peptidyl-tRNA 的移位。它們多半抑菌。

抗菌範圍主打陽性菌（鏈球菌）與非典型菌，是 Mycoplasma、Chlamydia、Legionella 的首選。clarithromycin 用於 H. pylori 三合一療法，兩者都用於鳥型分枝桿菌複合群（MAC）。azithromycin 用於社區型肺炎、penicillin 過敏者的咽炎、Chlamydia 泌尿生殖道感染、百日咳。

它的毒性有幾個。QT 延長會引發 torsades，erythromycin 與 azithromycin 尤其要小心。erythromycin 的腸胃不適最明顯，因為它會刺激 motilin 受體、促進腸蠕動（也因此拿來治胃輕癱）。erythromycin 與 clarithromycin 會抑制 CYP3A4，把 warfarin、statin（橫紋肌溶解風險）、theophylline、cyclosporine 等藥的濃度拉高；azithromycin 不抑制 CYP3A4，交互作用少。

clindamycin 是 lincosamide，黏在 50S、和 macrolide 位置重疊。它涵蓋 MSSA、鏈球菌（不含腸球菌）與橫膈以上的厭氧菌（Bacteroides fragilis 等），還能抑制鏈球菌的毒素製造，用於鏈球菌毒性休克。它最有名的毒性是 C. difficile 腸炎，風險在所有抗生素裡最高。

50S 抑制劑：chloramphenicol

chloramphenicol 黏在 50S 的胜肽轉移酶中心，擋住胜肽鍵形成。它是廣效抑菌藥，但因為毒性大、現在很少用，只留給沒有替代藥的嚴重感染。

它有三個必背毒性。再生不良性貧血很罕見但可怕：不可逆、和劑量無關、可能在停藥後數週到數月才發作、死亡率高。劑量依賴的骨髓抑制則相反：可逆、隨劑量、停藥會恢復。

灰嬰症候群發生在新生兒（尤其早產兒），因為肝臟的 glucuronyl transferase 還沒成熟、腎清除也差，藥物累積，用藥 3–4 天後出現腹脹、嘔吐、進行性蒼灰發紺、血管運動衰竭，不治療會在數小時內死亡；早點停藥可逆。

50S 抑制劑：linezolid（與 streptogramin、pleuromutilin）

linezolid（oxazolidinone）黏在 50S 的 23S rRNA，擋住 70S 起始複合體的形成、卡在蛋白質合成最早的一步。它對多數菌抑菌、對鏈球菌殺菌。

它只打 gram 陽性——MRSA（社區型與院內型）、VRE（E. faecium 與 E. faecalis）、抗 penicillin 的肺炎鏈球菌——對 gram 陰性完全沒用。它口服生體可用率 100%，很適合從靜脈換成口服接續治療。

它的毒性有幾個要記。骨髓抑制以血小板低下最常見（療程超過兩週風險高），每週監測血球、停藥可逆。它是可逆的非選擇性單胺氧化酶抑制劑（MAOI），配血清素類藥物（SSRI、SNRI、tramadol、meperidine 等）會血清素症候群（高熱、高血壓、心搏過速、躁動、肌抽躍、肌僵直）。長期用（超過 28 天）會周邊與視神經病變，可能不可逆。因為 MAOI 效應，還要避開富含 tyramine 的食物（陳年起司、醃肉、紅酒），以免高血壓危象。

streptogramin（quinupristin-dalfopristin）是兩個成分協同、殺菌，用於 VRE（僅 E. faecium），現在多被 linezolid 與 daptomycin 取代。外用的 mupirocin 抑制 isoleucyl-tRNA 合成酶，用於 MRSA 鼻腔去移生與膿痂疹。

高頻鑑別

幾組最會考的對照整理成表。

其他必記的鑑別：aminoglycoside 對厭氧菌無效（要需氧運輸）；erythromycin 因刺激 motilin 促進腸蠕動、可治胃輕癱；tetracycline 與 chloramphenicol 都不能給孕婦或新生兒（牙齒／灰嬰）；linezolid 與 tigecycline 都能打 VRE 與 MRSA。

葉酸路徑抗生素：sulfonamides 與 trimethoprim

細菌要做 DNA，得先有 purine 與 thymidine；要做這些，得先有四氫葉酸（tetrahydrofolate）。細菌沒辦法從外面吸收現成的葉酸，只能自己從頭合成。

人正好相反：人不會合成葉酸，靠食物吃進來。這個差異就是這一類藥的下手處。

細菌的葉酸合成有兩個關鍵酵素，兩個藥各打一個。

sulfonamide（代表藥 sulfamethoxazole）長得像 PABA，競爭性抑制 dihydropteroate synthase，卡住第一步。trimethoprim 抑制 dihydrofolate reductase（DHFR），卡住把二氫葉酸還原成四氫葉酸的第二步。

一前一後打同一條路，效果相乘、不只是相加，這叫序貫性阻斷（sequential blockade）。單獨用時兩者都只是抑菌，合用就變成殺菌。

trimethoprim 的選擇性來自親和力差異：它對細菌 DHFR 的親和力比對人類 DHFR 高出數萬倍。同樣打 DHFR 的還有兩個藥，靶的物種不同——pyrimethamine 主打原蟲的 DHFR（弓形蟲、瘧原蟲），methotrexate 主打人類細胞的 DHFR（抗癌與免疫抑制）。考題常把這三個放在一起，問「對細菌 DHFR 有專一性高親和力」的是哪一個，答案是 trimethoprim。

複方的固定比例是 TMP:SMZ = 1:5（80 mg 比 400 mg）。這個比例的來由是藥物動力學：TMP 脂溶性較高、分佈體積大，比較多藥離開血液跑進組織，所以要給比較少的量，血漿裡才會落在最佳的協同比（約 1:20）。

TMP-SMZ 的臨床用途很廣：泌尿道感染、社區型 MRSA 的皮膚軟組織感染、Nocardia、Stenotrophomonas maltophilia。最必背的一項是肺囊蟲肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia, PCP）——治療與預防的首選都是它，用在愛滋病患、器官移植與長期免疫抑制的病人。

毒性幾乎都算在 SMZ 這一半頭上：過敏反應、Stevens-Johnson 症候群與毒性表皮壞死溶解症（TEN）、骨髓抑制、G6PD 缺乏者的溶血、尿液中的結晶尿（要多喝水、鹼化尿液）。TMP 這一半的特色不同：它阻斷腎小管的鈉通道造成高血鉀，還會擋住肌酸酐的腎小管分泌、讓血清肌酸酐上升，但腎絲球功能其實沒壞。

磺胺類在新生兒有一個致命的機轉。它會競爭白蛋白上的膽紅素結合位，把游離膽紅素推高；新生兒的血腦障壁還不成熟，游離膽紅素跑進腦部、沉積在基底核，造成核黃疸（kernicterus）與永久腦損傷。G6PD 缺乏的新生兒還會溶血，讓膽紅素更高。所以懷孕後期與新生兒期禁用磺胺類。

抑制核酸的抗生素：fluoroquinolones 與 metronidazole

DNA 複製時兩股要解開，會不斷產生扭力。細菌靠 DNA gyrase（topoisomerase II）把負超螺旋放進去，靠 topoisomerase IV 把複製完的兩個子代 DNA 分開。

fluoroquinolone（ciprofloxacin、levofloxacin、moxifloxacin）就是把這兩個酵素卡住。gyrase 是 gram 陰性菌的主要靶點，topoisomerase IV 是 gram 陽性菌的主要靶點。它是濃度依賴的殺菌藥。

抗菌範圍以好氧 gram 陰性菌為主（腸桿菌科、Haemophilus、Neisseria），ciprofloxacin 對綠膿桿菌最好；levofloxacin 與 moxifloxacin 是「呼吸道 quinolone」，加強了肺炎鏈球菌與非典型菌。

旅行者腹瀉是必考情境。最常見的病原是產毒性大腸桿菌（ETEC），一種 gram 陰性桿菌。症狀嚴重或止瀉藥壓不下來時，首選是 fluoroquinolone（levofloxacin 或 ciprofloxacin）。同題常見的干擾項各有各的破綻：sulfacetamide 是眼用磺胺、trimethoprim 單用不是首選、vancomycin 完全不打 gram 陰性菌。

fluoroquinolone 的毒性清單很長，FDA 有黑框警語：肌腱炎與肌腱斷裂（阿基里斯腱最常見，老年人、腎功能不良、併用類固醇的人風險最高）、周邊神經病變、中樞副作用（頭痛、失眠、意識混亂、抽搐）、重症肌無力惡化。此外還有 QT 延長與 torsades、對發育中軟骨的毒性（兒童與孕婦盡量避免）、光敏、血糖異常，以及主動脈剝離的風險上升。

吸收方面有一個和 tetracycline 一模一樣的陷阱：fluoroquinolone 會被鈣、鎂、鋁、鐵、鋅螯合，和制酸劑、綜合維他命、鐵劑一起吃會吸收大減，要隔 2 小時以上。

metronidazole 的機轉挑對象。它要先進入細菌或原蟲體內、在低氧環境下被還原，變成有細胞毒性的自由基與亞硝基，才能把 DNA 打斷。有氧的環境下這個還原反應不會發生。

所以它的抗菌譜就是「沒有氧的地方」：厭氧菌（Bacteroides fragilis、Clostridium、Fusobacterium）與原蟲。臨床用途包括腹腔與骨盆腔的厭氧菌感染、腦膿瘍、陰道滴蟲（Trichomonas vaginalis）、阿米巴痢疾與阿米巴肝膿瘍（Entamoeba histolytica）、賈第鞭毛蟲、細菌性陰道炎，也用在 H. pylori 的組合療法。

Clostridioides difficile 腸炎是一個要更新的觀念。metronidazole 過去是輕症的首選，但現行指引已改為口服 vancomycin 或 fidaxomicin，因為療效較好、復發較少；metronidazole 只在拿不到首選藥時用於輕症。考題會據此把 C. difficile 感染列為「不再屬於 metronidazole 的臨床用途」。

毒性方面，metronidazole 併酒會出現 disulfiram 樣反應（潮紅、噁心、嘔吐、心悸、頭痛），因為它抑制 aldehyde dehydrogenase、讓乙醛堆積。療程中與停藥後三天內都要戒酒。長期或高劑量使用會周邊神經病變、金屬味、罕見的腦病變。

抗生素的藥物動力學與交互作用

同樣是抗生素，走肝走腎的差別決定了它們會不會干擾別的藥。

aminoglycoside（gentamicin、tobramycin、amikacin）是高度極性的水溶性分子。口服吸收不了，靜脈給藥後幾乎完全以原型經腎絲球過濾排出，不經肝臟代謝、不走膽汁。

這帶來兩個結果。第一，它不誘導也不抑制 CYP450，所以不干擾其他藥的代謝；考題問「哪個抗生素不經肝代謝、不影響他藥代謝」，答案就是 gentamicin。第二，腎功能一差、藥物就累積，腎毒性與耳毒性隨之上升，所以要調劑量、監測濃度。

會干擾別人的則是另外幾個。chloramphenicol 抑制 CYP450，會把 warfarin、phenytoin 這類藥的濃度拉高。erythromycin 與 clarithromycin 是 CYP3A4 抑制劑，讓 statin（橫紋肌溶解）、warfarin、theophylline、cyclosporine 濃度上升；azithromycin 不抑制 CYP3A4，交互作用少。

rifampin 走的是相反方向：它是最強的 CYP450 誘導劑之一，會加速 warfarin、口服避孕藥、HIV 蛋白酶抑制劑、免疫抑制劑的代謝，讓這些藥失效。臨床上開 rifampin 時要主動檢查病人的所有用藥。

脂溶性則決定藥物能不能上腦。血腦障壁只讓高脂溶性、小分子、不被外排幫浦趕出去的藥通過。

在常考的抗生素裡，rifampin 的脂溶性最高、分子量小，最容易進入中樞，用於結核性腦膜炎與腦膜炎球菌接觸者的預防性投藥。cefazolin（第一代 cephalosporin）與 gentamicin（水溶性）幾乎進不了中樞；erythromycin 雖有一定脂溶性，但穿透力有限，不用於腦膜炎。

孕婦與新生兒禁用的抗生素

孕婦與新生兒的用藥限制是穩定的送分題，重點是把「藥物」和「特定的傷害」配對正確。

考題最常玩的把戲是把配對錯置：把「聽力受損」掛給 tetracycline、把「灰嬰症候群」掛給 tetracycline、把「軟骨受損」掛給 streptomycin。逐一對回上表就能拆掉。

正確的三組核心配對：streptomycin 傷第八對腦神經（聽力）、tetracycline 傷牙齒與骨骼、chloramphenicol 造成灰嬰症候群。sulfonamides 則是唯一透過膽紅素間接傷腦的那一個。

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