NSAIDs 與 Acetaminophen（非類固醇消炎止痛藥與普拿疼）：機轉、毒性與解毒

止痛退燒藥每天都在用，考試也最愛考。這章分兩大主角：NSAID（非類固醇消炎止痛藥）和 acetaminophen（普拿疼）。它們止痛的路數不同、毒性也完全不一樣，把差別記牢就能拿分。

高效考點與陷阱

• NSAID 抑制環氧化酶（COX），擋掉前列腺素與 thromboxane。COX-1 是常態表現、負責胃黏膜保護、血小板聚集（靠 thromboxane A2）、腎恆定；COX-2 由發炎誘導、負責痛、發炎、發燒。

• 非選擇性 NSAID（ibuprofen、naproxen、ketorolac、indomethacin、diclofenac）同時擋 COX-1 與 COX-2；celecoxib 是 COX-2 選擇性、治療劑量下放過 COX-1。

• 幾個藥的個性要記：ketorolac 偏 COX-1、止痛強、出血風險最高；naproxen 半衰期長、心血管最安全但腸胃毒性高；celecoxib 減腸胃風險但增心血管風險。

• 腸胃毒性來自擋 COX-1、少了胃保護前列腺素 → 潰瘍、出血、穿孔。PPI 併用能減上消化道併發症，但減不了下消化道。

• 腎毒性有好幾種：最常見的是血流動力型急性腎損傷（擋掉代償的血管擴張前列腺素、腎灌流下降）、鈉水滯留（水腫、高血壓）、急性間質性腎炎、長期用的止痛劑腎病（腎乳頭壞死）。高風險是本來腎不好、容積不足、心衰、肝硬化、併用 ACEI／ARB、老人。

• 所有 NSAID 都增加心血管風險（劑量與時間依賴）。COX-2 選擇性（rofecoxib 已撤市）血栓風險特別高，因為它擋掉血管的 prostacyclin（抗血栓）卻放過血小板的 thromboxane A2（促血栓）。naproxen 心血管最安全。

• aspirin 是唯一不可逆抑制 COX 的 NSAID：它乙醯化 COX-1、讓酶永久失活；血小板沒有細胞核、做不出新的 COX-1，所以抗血小板作用持續整個血小板壽命 7–10 天。

• Reye 症候群：兒童在病毒感染（流感、水痘）期間用 aspirin，會急性腦病變加肝功能異常，所以兒童青少年病毒感染禁用 aspirin。

• acetaminophen 沒有抗發炎、也沒有抗血小板作用；過量的肝毒性來自毒性中間產物 NAPQI，正常被 glutathione 解毒，過量時 glutathione 被耗盡就傷肝。解毒劑是 N-acetylcysteine（NAC）。

• COX-2 選擇性是一條光譜，不是有無。由高到低：celecoxib > etodolac ≈ meloxicam ≈ nabumetone > diclofenac > ibuprofen ≈ naproxen > piroxicam、ketorolac、indomethacin（最低、最偏 COX-1）。考題問「對 COX-2 選擇性最低」，答案落在 piroxicam 這一端。

• ketoprofen 特殊：同時抑制 COX 與 lipoxygenase（LOX），是唯一常考的雙重抑制 NSAID。

• 退燒的分子基礎是 PGE2。發炎細胞素讓下視丘前視區做出 PGE2、把體溫設定點調高；ibuprofen、aspirin、acetaminophen 抑制腦內 COX、減少 PGE2 生成而退燒。不是 PGD2、PGF2α、PGI2。

• 糖皮質素誘導 lipocortin（annexin A1）抑制 phospholipase A2，花生四烯酸做不出來，COX 與 LOX 兩條路一起關；NSAID 只擋 COX 這一條，白三烯照做。

• 前列腺素類藥物依用途分家：青光眼用 PGF2α 類 latanoprost／bimatoprost／travoprost（降眼壓幅度最大，bimatoprost 尤強）；胃黏膜保護用 PGE1 類 misoprostol；肺動脈高壓用 PGI2 類 epoprostenol／iloprost／treprostinil 與口服 IP 受體致效劑 selexipag；引產與子宮頸成熟用 PGE2 類 dinoprostone；勃起功能障礙與維持動脈導管開放用 PGE1 類 alprostadil。

• 動脈導管的方向要分清：要「關」用 COX 抑制劑 indomethacin 或 ibuprofen（早產兒開放性動脈導管首選 ibuprofen，腎與腸胃不良反應較少）；要「開」用 alprostadil（導管依賴型先天性心臟病）。

• indomethacin 一藥兩用：既是急性痛風的經典 NSAID，也用來關閉新生兒開放性動脈導管。

• 急性痛風發作用三選一：NSAID（indomethacin、naproxen）、colchicine、糖皮質素。這三類都不降尿酸。低劑量 aspirin 反而減少尿酸排泄，痛風病人要避開。

• colchicine 結合 tubulin、阻斷微管聚合，讓嗜中性球無法趨化與遷移，也抑制 NLRP3 發炎小體。副作用以腹瀉、噁心嘔吐為主，過量會骨髓抑制。

• 降尿酸三條路：抑制生成（xanthine oxidase 抑制劑 allopurinol、febuxostat）、促進排泄（uricosuric，probenecid 擋近端腎小管 URAT1 再吸收）、直接分解（uricase，pegloticase 把尿酸轉成 allantoin）。

• pegloticase 是聚乙二醇化尿酸酶，靜脈注射，用於難治性慢性痛風（refractory chronic gout）。G6PD 缺乏禁用，過敏性反應風險高。

• allopurinol 是 purine 類似物、febuxostat 是非 purine 的選擇性 XO 抑制劑；兩者都用在慢性高尿酸血症的長期控制，不是急性發作止痛。

• allopurinol 在 HLA-B*5801 帶因者引發 SJS／TEN 的風險大增，此基因型在漢人盛行率高，台灣用藥前建議先篩檢。帶因者改用 febuxostat。

• allopurinol 抑制 XO，會讓同樣靠 XO 代謝的 6-mercaptopurine 與 azathioprine 血中濃度暴增、骨髓抑制，併用時劑量要降到四分之一到三分之一。

• 開始降尿酸治療會誘發痛風發作，需併用低劑量 colchicine 或 NSAID 預防數個月。

• TNF-α 抑制劑五個：infliximab（嵌合單株抗體）、adalimumab、golimumab、certolizumab（單株抗體或其 Fab）、etanercept（可溶性 TNF 受體－Fc 融合蛋白，是誘餌受體，不是抗體）。

• abatacept 是 CTLA-4-Ig 融合蛋白，結合抗原呈現細胞的 CD80／CD86、擋掉 T 細胞 CD28 共刺激訊號。它既不抗 TNF-α，也不擋介白素。這是「何者不是 TNF-α 抑制劑」的標準答案。

• etanercept 是「不經由阻斷介白素」的那一個：它擋 TNF-α；canakinumab 擋 IL-1β、tocilizumab 擋 IL-6 受體、ustekinumab 擋 IL-12／IL-23 共用的 p40。

• IL-1 路徑三個藥：anakinra（IL-1 受體拮抗劑）、canakinumab（抗 IL-1β 單株抗體）、rilonacept（IL-1 誘捕受體融合蛋白）。cryopyrin 相關週期性症候群（CAPS）與其亞型家族性寒冷自體發炎症候群（FCAS）就靠這三個，rilonacept 是標準答案。

• apremilast 是 PDE4 抑制劑，提高 cAMP 而下調 TNF-α 與 IL-23，用於乾癬性關節炎。它不抑制 IL-1 訊息傳遞，是「何者不能抑制 IL-1」的答案。

• leflunomide 抑制 dihydroorotate dehydrogenase（DHODH），阻斷 pyrimidine 從頭合成，用於類風濕性關節炎。對照組：methotrexate 抑制 DHFR、azathioprine 是 purine 類似物、mycophenolic acid 抑制 IMPDH（purine 路徑）。

• 生物製劑的共通風險：潛伏結核再活化（用藥前須 IGRA 或胸部 X 光篩檢）、B 型肝炎再活化、嚴重感染；抗 TNF 還會惡化心衰竭與誘發脫髓鞘。活性疫苗禁用。

• triptan（sumatriptan）是 5-HT1B／1D 致效劑，不是拮抗劑。1B 收縮腦膜血管、1D 抑制三叉神經末梢釋放 CGRP 等神經胜肽並阻斷痛覺傳遞。考題把「拮抗」寫進選項就是陷阱。

• sumatriptan 禁用於冠狀動脈疾病、未控制高血壓、變異型心絞痛；與 SSRI／SNRI 併用有血清素症候群風險。

• 偏頭痛伴噁心嘔吐時，皮下或鼻噴 sumatriptan 是最佳選擇：既繞過吸收不良的腸胃道，也直接處理發作本身。

• 輕到中度偏頭痛的第一線是簡單止痛藥：acetaminophen、aspirin、ibuprofen、naproxen。「NSAID 對偏頭痛沒有鎮痛效果」是錯的。

• lasmiditan 是 5-HT1F 致效劑，用於急性發作，不收縮血管，所以冠心症病人可用；代價是嗜睡、頭暈，用後八小時內禁止開車。

• CGRP 相關藥物要分兩層：單株抗體（erenumab 打受體，fremanezumab、galcanezumab、eptinezumab 打配體）只用於預防；小分子 gepant 中 ubrogepant 是急性發作用藥、atogepant 是預防用藥（rimegepant 兩者皆可）。把 ubrogepant 說成預防藥是考題陷阱。

• 偏頭痛預防用藥：propranolol、topiramate、valproate、amitriptyline、candesartan、CGRP 單株抗體、慢性偏頭痛用肉毒桿菌毒素。buspirone 是 5-HT1A 部分致效劑的抗焦慮藥，對偏頭痛既不預防也不治療。

• ergot 類（ergotamine、dihydroergotamine）也治急性偏頭痛，但對 5-HT、α 腎上腺素、多巴胺受體都作用，血管收縮更廣泛、副作用更多。

記憶口訣

• 「COX-1 顧胃血小板腎，COX-2 管痛發炎燒」：COX-1 常態、保護胃黏膜與血小板 TXA2 與腎；COX-2 由發炎誘導、負責痛、發炎、發燒。

• 「aspirin 唯一不可逆」：aspirin 是唯一不可逆抑制 COX 的 NSAID，乙醯化後永久失活，抗血小板管 7–10 天。

• 「ketorolac 最會出血，naproxen 最護心」：ketorolac 抗血小板與出血風險最高，naproxen 心血管最安全（但腸胃毒性高）。

• 「celecoxib 護胃傷心」：COX-2 選擇性的 celecoxib 減腸胃風險、增心血管風險。

• 「aspirin 加病毒等於 Reye」：兒童病毒感染期間用 aspirin 會 Reye 症候群（腦病變加肝功能異常）。

• 「水楊酸先鹼後酸」：salicylate 中毒早期呼吸性鹼中毒、晚期代謝性酸中毒，混合酸鹼異常是經典。

• 「普拿疼過量找 NAC」：acetaminophen 過量的解毒劑是 N-acetylcysteine，懷疑就給、別等濃度確認。

• 「celecoxib 最挑，piroxicam 最不挑」：COX-2 選擇性 celecoxib 最高，piroxicam、ketorolac、indomethacin 最低。

• 「ketoprofen 兩把刀」：唯一同時抑制 COX 與 lipoxygenase 的常考 NSAID。

• 「發燒是 PGE2 調高恆溫器」：退燒藥的靶點是腦內 PGE2，不是其他前列腺素。

• 「類固醇關總開關，NSAID 只關半邊」：糖皮質素靠 lipocortin 擋 PLA2、COX 與 LOX 全關；NSAID 只擋 COX。

• 「眼壓 latanoprost、顧胃 misoprostol、肺壓 iloprost、勃起 alprostadil、催生 dinoprostone」：前列腺素類藥物依用途分家。

• 「關導管用 indomethacin，開導管用 alprostadil」：要關 PDA 用 COX 抑制劑，要維持導管開放用 PGE1。

• 「急性止炎三兄弟：NSAID、colchicine、類固醇；慢性降酸三條路：擋生成、催排泄、直接分解」：痛風急性與慢性用藥完全分家。

• 「colchicine 拆微管、嗜中性球走不動」：抑制微管聚合、阻斷嗜中性球趨化。

• 「allopurinol 遇 B5801 會剝皮」：HLA-B5801 帶因者用 allopurinol 有 SJS／TEN 風險，漢人盛行率高。

• 「allopurinol 擋 XO，6-MP 就翻倍毒」：併用時 6-MP／azathioprine 劑量要大砍。

• 「abatacept 不抗 TNF，它擋 CD28 握手」：CTLA-4-Ig 阻斷共刺激訊號。

• 「etanercept 是誘餌受體，不是抗體」：可溶性 TNF 受體－Fc 融合蛋白。

• 「IL-1 三劍客：anakinra、canakinumab、rilonacept」：CAPS 與 FCAS 就找這三個。

• 「apremilast 是 PDE4，不碰 IL-1」：提高 cAMP 而降 TNF 與 IL-23。

• 「leflunomide 擋 DHODH，pyrimidine 斷貨」：對照 methotrexate 擋 DHFR。

• 「triptan 是致效不是拮抗，心臟病不能碰」：5-HT1B／1D 致效劑，冠心症禁忌。

• 「吐到吃不下就打針：皮下 sumatriptan」：偏頭痛合併噁心嘔吐的首選給藥途徑。

• 「lasmiditan 走 1F，不縮血管」：冠心症病人的急性用藥出路。

• 「抗體只防不救，ubrogepant 救、atogepant 防」：CGRP 單株抗體用於預防，小分子 gepant 分急性與預防兩用途。

止痛退燒的關鍵在一條叫花生四烯酸（arachidonic acid）的路。發炎時，這條路經過 COX 酶做出前列腺素，帶來痛、腫、發燒。

NSAID 就是把 COX 擋住、切斷前列腺素的生產。acetaminophen 走的路不太一樣，抗發炎很弱，主要在中樞止痛退燒。這章先看 NSAID，再看 aspirin 的特別之處，最後講 acetaminophen 的肝毒性。

NSAID 的機轉：COX-1 與 COX-2

COX 有兩種型別，分工不同，是理解 NSAID 副作用的鑰匙。

COX-1 是常態表現（隨時都在），做出來的前列腺素負責保護胃黏膜、幫血小板聚集（靠 thromboxane A2）、維持腎臟的血流恆定。

COX-2 平常不多，發炎刺激時才被誘導出來，做出的前列腺素帶來痛、發炎、發燒。

非選擇性 NSAID（ibuprofen、naproxen、ketorolac、indomethacin、diclofenac）同時擋 COX-1 與 COX-2，止痛消炎有效、但也把 COX-1 的保護功能一起關掉。celecoxib 是 COX-2 選擇性、治療劑量下放過 COX-1，所以腸胃比較安全。

幾個藥的個性常考。ibuprofen 對 COX-1／COX-2 較平衡、腸胃風險中等。naproxen 半衰期長、心血管相對安全，但腸胃毒性較高。ketorolac 偏 COX-1、止痛很強、但出血風險最高。indomethacin 消炎強、整體毒性高。celecoxib 腸胃毒性低，但心血管風險升高。

NSAID 的毒性與禁忌

腸胃毒性最常見。擋掉 COX-1 就少了保護胃的前列腺素，造成黏膜受傷、消化性潰瘍、出血、穿孔，上下消化道都會中。COX-2 選擇性藥能減少但不能消除腸胃風險；PPI 併用能減上消化道併發症，但減不了下消化道。

腎毒性有好幾種樣貌。最常見的是血流動力型急性腎損傷：NSAID 擋掉那些在腎灌流不足時負責代償的血管擴張前列腺素，腎灌流與腎絲球過濾率跟著下降。其他有鈉水滯留（造成水腫與高血壓）、免疫性的急性間質性腎炎（可能合併腎病症候群）、長期用的止痛劑腎病（腎乳頭壞死與慢性腎病）。

健康人腎臟的前列腺素作用不大，但在腎灌流下降的狀態就變得關鍵。高風險族群是本來就腎病、容積耗竭、心衰竭、肝硬化、併用 ACEI／ARB、以及老人。

心血管風險方面，所有 NSAID 都會增加，且隨劑量與用藥時間上升。COX-2 選擇性藥（例如已撤市的 rofecoxib）血栓風險特別高，機轉是它擋掉血管內皮的 prostacyclin（本來抗血栓），卻放過血小板的 thromboxane A2（促血栓），天平倒向血栓。naproxen 在 NSAID 裡心血管最安全。

抗血小板作用來自擋血小板的 COX-1、降低 thromboxane A2。ketorolac 因為偏 COX-1、抗血小板最強。ibuprofen 與 naproxen 會競爭 COX-1、干擾 aspirin 的抗血小板效果。

還有一個特別的情況叫 aspirin 加重呼吸道疾病（AERD），三聯是氣喘、慢性鼻竇炎加鼻息肉、對 aspirin 或 NSAID 的呼吸道反應。機轉是 COX-1 被擋住後，花生四烯酸被導去做白三烯，誘發支氣管痙攣。

禁忌要記幾個：第三孕期（會讓胎兒動脈導管提早關閉、羊水過少、肺高壓）、活動性消化性潰瘍、末期慢性腎病、NSAID 過敏史、剛做完冠狀動脈繞道手術。

Aspirin 的獨特之處

aspirin 和其他 NSAID 最大的不同是它的抑制是不可逆的。它乙醯化 COX-1 的 serine-529、把酶永久關掉。

血小板沒有細胞核、做不出新的 COX-1，所以一旦被 aspirin 關掉，抗血小板作用會持續整個血小板壽命 7–10 天。這就是為什麼低劑量 aspirin（81–325 mg）能長期做心血管預防。

Reye 症候群是另一個必考點。它罕見但可能致命，特徵是兒童的急性腦病變加肝功能異常（肝有微泡性脂肪變），和病毒感染（尤其流感、水痘）期間用 aspirin 高度相關。水楊酸會誘發粒線體通透性轉換、造成粒線體失能與肝細胞損傷。所以兒童與青少年在病毒感染時禁用 aspirin。

水楊酸中毒有一組經典表現。早期是呼吸性鹼中毒（水楊酸直接刺激延腦呼吸中樞、讓人喘），晚期是代謝性酸中毒（解偶聯氧化磷酸化、堆積有機酸），混合型酸鹼異常是它的招牌。還有耳鳴、高熱、意識改變、低血糖。治療是鹼化尿液（尿 pH 大於 7.5 促進腎臟排出），嚴重時血液透析。

Acetaminophen：機轉與肝毒性

acetaminophen（普拿疼）靠中樞機轉止痛退燒，確切機轉還不完全清楚，可能和中樞的 COX 抑制與血清素路徑有關。重點是它幾乎沒有周邊抗發炎作用、也沒有抗血小板作用，這一點和 NSAID 完全不同。

它的肝毒性是考試最愛考的部分。治療劑量（每天不超過 4000 mg）下，大部分經由 phase II 結合代謝掉：葡萄糖醛酸化約 55%、硫酸化約 30%，變成無毒代謝物。

只有一小部分經 CYP2E1 代謝成反應性很強的中間產物 NAPQI（N-acetyl-p-benzoquinoneimine）。正常情況下 NAPQI 會被 glutathione 結合、解掉毒性。

過量時（超過 10–15 g）情況就翻轉：phase II 路徑飽和、代謝被逼往 CYP450 這條路、大量做出 NAPQI，把肝臟的 glutathione 耗盡。沒有 glutathione 中和，NAPQI 就共價結合到細胞蛋白、造成氧化壓力、粒線體失能、肝細胞壞死。

有幾個因素會讓人在較低劑量就中毒：慢性酗酒、禁食、營養不良（誘導 CYP450 又耗掉 glutathione）、併用 CYP450 誘導劑。

Acetaminophen 過量：分期與 NAC

acetaminophen 過量的臨床分四期。

第一期（0–24 小時）幾乎無症狀，或只有噁心、嘔吐、倦怠這類非特異症狀。

第二期（24–72 小時）出現右上腹痛、轉胺酶開始上升，表面上甚至可能看起來好轉。

第三期（72–96 小時）是肝毒性高峰，轉胺酶大幅升高（常超過 3000 U/L）、凝血異常（INR 升高）、急性肝衰竭、腦病變、代謝性酸中毒。

第四期（5 天以後）走向恢復，或惡化到多器官衰竭死亡。實驗室典型是肝細胞損傷型：AST／ALT 超過 3000、INR 升高，早期膽紅素上升相對輕微。

治療靠 N-acetylcysteine（NAC），是唯一有效的解毒劑。它補回 glutathione、直接結合 NAPQI、又有抗氧化與抗發炎作用。

用藥原則：靜脈給藥優先（比口服好耐受），懷疑中毒就立刻給、不要等濃度報告，標準療程 300 mg/kg 打 20–24 小時。若 INR 大於 1.5、腦病變持續、或肝毒性還在進行，就延長治療。

判讀靠 Rumack-Matthew 列線圖，把血中 acetaminophen 濃度對「食入後的時間」畫出來，預測肝毒風險、指引要不要給 NAC。美國、加拿大、澳洲用食入後 4 小時 150 mg/L 那條線，英國用更保守的 100 mg/L。這個圖只對「單次、急性、時間已知」的食入有效，慢性食入、緩釋劑型、時間不明都不準；不確定時就經驗性給 NAC。

高頻鑑別

NSAID 與 acetaminophen 的差別整理成表。

其他必記的鑑別：aspirin 是唯一不可逆抑制 COX 的 NSAID；ketorolac 抗血小板最強、naproxen 心血管最安全；celecoxib 護胃但傷心；acetaminophen 過量的轉胺酶常超過 3000、早期膽紅素卻只輕微上升；NAC 就算晚一點給也有效。

Eicosanoid 路徑全景與 COX 選擇性光譜

前面談的 COX 只是花生四烯酸這條大路的其中一支。要理解類固醇、抗白三烯藥與 NSAID 的分工，得把整條路攤開來看。

細胞膜的磷脂在 phospholipase A2（PLA2）作用下釋出花生四烯酸。花生四烯酸接著分兩條路走。

一條是 COX 路：經 COX-1／COX-2 做出 PGG2、PGH2，再依組織的合成酶分別變成 PGE2、PGF2α、PGI2（prostacyclin）與 TXA2（thromboxane A2）。

另一條是 LOX 路：經 5-lipoxygenase 做出 5-HPETE、LTA4，再分成 LTB4（強力的嗜中性球趨化因子）與 LTC4／D4／E4（造成支氣管收縮、血管通透性上升）。

NSAID 只擋 COX 那一支，LOX 那一支照常運作，花生四烯酸甚至會被推去做更多白三烯，這是 aspirin 加重呼吸道疾病（AERD）的機轉來源。

糖皮質素的位置更上游。它誘導一個抗發炎蛋白 lipocortin（又叫 annexin A1），lipocortin 抑制 PLA2，花生四烯酸根本做不出來，COX 與 LOX 兩條路同時關閉。糖皮質素另外還直接抑制 COX-2 的轉錄。

考題常把 lipocortin 和 trypsin、leptin、leukotriene 放在一起選，記住「糖皮質素誘導 lipocortin 抑制 PLA2」這一句就能作答。

專門處理 LOX 路的藥是 zileuton（抑制 5-LOX）與 montelukast、zafirlukast（拮抗 CysLT1 受體），用於氣喘。

發燒為什麼靠 PGE2

發炎細胞素（IL-1、IL-6、TNF-α）刺激下視丘前視區附近的血管內皮誘導 COX-2，做出 PGE2。PGE2 作用在下視丘的體溫調節中樞，把設定點往上調，人就發燒。

退燒藥（ibuprofen、aspirin、acetaminophen）的作用點就在這裡：抑制腦內的 COX、減少 PGE2 生成、把設定點調回來。負責發燒的是 PGE2，不是 PGD2、PGF2α 或 PGI2。

COX-2 選擇性是光譜

「選擇性」與「非選擇性」只是粗分，實際上每個 NSAID 對 COX-2 的相對偏好落在一條連續光譜上。

由高到低大致是：celecoxib > etodolac ≈ meloxicam ≈ nabumetone > diclofenac > ibuprofen ≈ naproxen > piroxicam、ketorolac、indomethacin。

光譜最右端的 piroxicam、ketorolac、indomethacin 對 COX-2 的選擇性最低，換句話說最偏 COX-1，這也解釋了為什麼 ketorolac 的抗血小板與出血風險最高、indomethacin 的整體毒性最重。

另一個單點記憶：ketoprofen 除了抑制 COX，還同時抑制 lipoxygenase，是常考題目裡唯一的雙重抑制 NSAID。

前列腺素類藥物：同一條路，不同用途

前列腺素本身也能當藥用。同一個家族按受體與組織分工，臨床用途差很遠，考題就靠這種分家在出。

青光眼這一格降眼壓幅度最大，其中 bimatoprost 的降幅常被列為最強。副作用是虹膜與眼周色素沉著、睫毛變長變粗。

misoprostol 補回 NSAID 擋掉的胃保護前列腺素，可預防潰瘍，但腹瀉常見；它會引發子宮收縮，孕婦禁用。

動脈導管：要關與要開

胎兒的動脈導管靠 PGE2 維持開放。出生後前列腺素下降、導管關閉。這條生理決定了兩個方向相反的用藥。

要「關」導管：早產兒開放性動脈導管（PDA）用 COX 抑制劑切斷 PGE2 供應，indomethacin 與 ibuprofen 都有效，ibuprofen 因腎與腸胃不良反應較少而較常用於早產兒。

要「開」導管：導管依賴型先天性心臟病（如大血管轉位、嚴重肺動脈狹窄）在手術前必須維持導管暢通，靜脈給 alprostadil（PGE1）。

indomethacin 這裡出現兩次身分：它是急性痛風的經典 NSAID，也是關閉新生兒 PDA 的藥。這個雙重身分是考題最愛。

痛風用藥：急性止炎與慢性降尿酸分家

痛風的用藥分成兩個完全不同的階段，混在一起就會答錯。

急性發作：止炎，不動尿酸

急性發作期的目標是壓下關節的發炎反應，三類藥擇一：

NSAID：indomethacin 是經典，naproxen 也常用。劑量足、及早開始。

colchicine：結合 tubulin、阻止微管聚合，嗜中性球的細胞骨架動不了，趨化、遷移、脫顆粒都被擋下；它也抑制 NLRP3 發炎小體、減少 IL-1β 釋放。副作用以腹瀉、噁心嘔吐為主，過量會骨髓抑制與多器官衰竭。

糖皮質素：口服或關節內注射，適用於無法用 NSAID 或 colchicine 的病人。

這三類都不改變血中尿酸。急性期不應該新開或停掉降尿酸藥；低劑量 aspirin 會減少腎臟排泄尿酸，痛風病人要避開。

慢性高尿酸血症：三條降尿酸的路

第一條是抑制生成。xanthine oxidase（XO）把 hypoxanthine 轉成 xanthine、再轉成尿酸。抑制 XO 就從源頭減產。

allopurinol 是 purine 類似物，本身與活性代謝物 oxypurinol 都抑制 XO；febuxostat 是非 purine 的選擇性 XO 抑制劑。兩者都用於慢性控制。

第二條是促進排泄。probenecid 抑制近端腎小管的 URAT1 尿酸再吸收，尿酸從尿排掉。腎功能不良時效果差，且會增加尿酸結石風險，需多喝水並鹼化尿液。probenecid 同時擋掉 penicillin 的腎小管分泌，這是它另一個常考身分。

第三條是直接分解。人類缺乏 uricase，尿酸是普林代謝的終點。pegloticase 是聚乙二醇化的重組尿酸酶，靜脈注射，把尿酸氧化成水溶性高的 allantoin 排掉，用於對傳統藥物無效的難治性慢性痛風。G6PD 缺乏者禁用（溶血風險），過敏性反應與輸注反應常見。

allopurinol 的兩個必考陷阱

第一個是 HLA-B*5801。帶有這個基因型的人使用 allopurinol，發生史蒂芬強生症候群（SJS）與毒性表皮壞死溶解症（TEN）的風險大幅升高。此基因型在漢人族群盛行率高，台灣建議用藥前先篩檢；帶因者改用 febuxostat。

第二個是藥物交互作用。6-mercaptopurine（6-MP）與其前驅藥 azathioprine 也靠 XO 代謝，allopurinol 把 XO 擋住後，這兩個藥的血中濃度暴增、造成嚴重骨髓抑制。必須併用時劑量降到原本的四分之一到三分之一。

開始降尿酸治療的頭幾個月反而容易誘發痛風發作（尿酸快速下降會動員關節內的結晶），所以要同時給低劑量 colchicine 或 NSAID 做預防。

DMARD 與生物製劑：依標靶分家

類風濕性關節炎與其他自體免疫發炎疾病的用藥，考法幾乎都是「這個藥的標靶是什麼」與「哪一個不屬於某一類」。把標靶表背熟就能全對。

傳統合成 DMARD

methotrexate：抑制 dihydrofolate reductase（DHFR），阻斷 folate 代謝與 purine 合成，是類風濕性關節炎的基石用藥。

leflunomide：抑制 dihydroorotate dehydrogenase（DHODH），阻斷 pyrimidine 從頭合成，活化的淋巴球增殖受限。

對照記憶：methotrexate 擋 DHFR、leflunomide 擋 DHODH（pyrimidine）、azathioprine 是 purine 類似物、mycophenolic acid 抑制 IMPDH（purine 路徑）。

sulfasalazine 與 hydroxychloroquine 屬較輕度的傳統 DMARD。

生物製劑標靶表

abatacept 最常被拿來當「哪一個不是 TNF-α 抑制劑」的答案：它結合抗原呈現細胞的 CD80／CD86，讓 T 細胞的 CD28 收不到第二訊號，T 細胞進入無反應狀態。它既不抗 TNF-α，也不擋介白素。

反過來考「哪一個不是靠阻斷介白素」時，答案是 etanercept：canakinumab 擋 IL-1β、tocilizumab 擋 IL-6 受體、ustekinumab 擋 IL-12／IL-23 的 p40 次單元，只有 etanercept 的標靶是 TNF-α。

apremilast 是「不能抑制 IL-1 訊息傳遞」的那一個：它的標靶是 PDE4，用於乾癬性關節炎。IL-1 路徑的藥只有 anakinra、canakinumab、rilonacept 三個。

cryopyrin 相關週期性症候群（CAPS）是 NLRP3 基因突變導致 IL-1β 過度釋放的自體發炎疾病，亞型包括家族性寒冷自體發炎症候群（FCAS）、Muckle-Wells 症候群與 NOMID。治療靠阻斷 IL-1：rilonacept、canakinumab、anakinra。

生物製劑的共通風險

抑制 TNF-α 或介白素等於拆掉肉芽腫防線，潛伏結核會再活化，用藥前必須做 IGRA 或胸部 X 光篩檢，B 型肝炎帶原者也可能病毒再活化。

其他共通風險：嚴重細菌與伺機性感染、活性疫苗禁用。抗 TNF 另有惡化心衰竭與誘發脫髓鞘疾病的疑慮。JAK 抑制劑有主要心血管事件、惡性腫瘤與血栓的警語。

偏頭痛用藥：急性與預防

偏頭痛的用藥分成兩軸：急性發作時止痛，與長期減少發作頻率的預防。考題常把兩軸的藥互換來設陷阱。

急性發作

輕到中度發作的第一線是簡單止痛藥：acetaminophen、aspirin、ibuprofen、naproxen，或含咖啡因的複方。「NSAID 對偏頭痛沒有鎮痛效果」是錯的敘述。

中重度或簡單止痛藥無效時用 triptan。sumatriptan 是 5-HT1B／1D 致效劑，注意是「致效」不是「拮抗」。

它的兩個作用點：1B 受體位在腦膜與顱內血管平滑肌，活化後血管收縮；1D 受體位在三叉神經末梢，活化後抑制 CGRP 等血管擴張性神經胜肽的釋放、並阻斷痛覺傳入。

因為會收縮血管，triptan 禁用於冠狀動脈疾病、未控制的高血壓、變異型心絞痛；與 SSRI／SNRI 併用有血清素症候群風險。

發作合併噁心嘔吐時，口服吸收不可靠，改用皮下注射或鼻噴 sumatriptan：既避開腸胃道，又直接治療發作本身。單給止吐藥（metoclopramide、prochlorperazine）只是輔助。

ergot 類（ergotamine、dihydroergotamine）也可終止急性發作，但對 5-HT、α 腎上腺素與多巴胺受體都作用，血管收縮更廣泛、噁心與周邊缺血副作用多。

lasmiditan 是 5-HT1F 致效劑（ditan 類），只作用在三叉神經路徑、不收縮血管，所以有冠心症的病人也能用。代價是中樞抑制：嗜睡、頭暈，服藥後八小時內不得開車。

CGRP 這條新路

CGRP（降鈣素基因相關胜肽）是三叉神經釋放的強力血管擴張胜肽，偏頭痛發作時濃度升高。阻斷它有兩種分子形式，用途不同。

單株抗體：erenumab 打 CGRP 受體，fremanezumab、galcanezumab、eptinezumab 打 CGRP 配體。半衰期長、每月或每季施打，用於預防，不用於急性發作。

小分子 gepant：ubrogepant 用於急性發作，atogepant 用於預防，rimegepant 兩者皆可。它們是 CGRP 受體拮抗劑，不收縮血管，冠心症病人可用。

考題陷阱在於把 ubrogepant 說成預防藥、或把 CGRP 單株抗體說成急性發作用藥。

預防用藥

發作頻繁或影響生活時才啟動預防：propranolol、metoprolol（乙型阻斷劑）、topiramate、valproate（抗癲癇藥）、amitriptyline（三環抗憂鬱劑）、candesartan、CGRP 單株抗體、atogepant；慢性偏頭痛可用肉毒桿菌毒素。

buspirone 是 5-HT1A 部分致效劑的抗焦慮藥，對偏頭痛既不能預防也不能治療，是「何者無法預防或治療偏頭痛」的標準答案。

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