氣喘與 COPD 用藥

支氣管擴張劑、吸入型類固醇、白三烯調節劑到生物製劑，機轉配上「哪個用於氣喘、哪個用於 COPD、哪個絕不能單用」是這一章的得分主軸。

高效考點與陷阱

• SABA（albuterol、levalbuterol）作用 4–6 小時，是氣喘急性發作的緩解用藥（rescue）。

• LABA 在氣喘絕對不能單獨使用，單用會增加氣喘相關死亡。氣喘用 LABA 一定要配 ICS。這是最愛考的一條。

• salmeterol、formoterol 作用 12 小時，indacaterol 24 小時。

• β2 agonist 的副作用記三個：心搏過速、顫抖、低血鉀。

• ipratropium 是短效抗膽鹼（SAMA），4–6 小時，急性發作常跟 SABA 合用。

• tiotropium 是長效抗膽鹼（LAMA），24 小時，是 COPD 維持治療的主力，可能是最有效的單方；在氣喘當 add-on。

• 抗膽鹼藥的副作用是抗膽鹼那一套：口乾、視力模糊、尿滯留。

• ICS（fluticasone、budesonide）是氣喘控制治療的基石，抗發炎。

• ICS 的局部副作用最會考：口腔念珠菌感染（鵝口瘡）、聲音沙啞。用完漱口可預防。

• ICS 在 COPD 會增加肺炎風險，這點跟氣喘不同，要分清楚。

• montelukast 擋 cysteinyl leukotriene 受體；zileuton 擋 5-lipoxygenase。作用位置不同。

• montelukast 有神經精神事件（含自殺傾向）的黑框警示。

• leukotriene 調節劑與 Churg-Strauss（嗜酸性肉芽腫併多發性血管炎）有關聯。

• theophylline 是 phosphodiesterase 抑制劑，治療窗窄，過量會心律不整、癲癇，要監測血中濃度。它比吸入型長效支氣管擴張劑效果差、也較不耐受。

• 抗組織胺不治氣喘。它處理的是合併的過敏性鼻炎，不是氣道發炎或支氣管收縮。這是常見誘答。

• omalizumab（anti-IgE）綁住游離 IgE，用於中重度過敏性氣喘、IgE 升高者。有過敏性休克黑框警示（多在前三劑），要在有 epinephrine 的醫療場所施打。

• benralizumab 打 IL-5 受體 α，dupilumab 擋 IL-4Rα（同時擋 IL-4 與 IL-13）。都用於嚴重嗜酸性氣喘。

• 生物製劑是全身性作用在上游的免疫路徑，跟一般吸入藥「只作用在氣道」不同，保留給最佳吸入治療仍控制不良的嚴重氣喘。

• cromolyn 與 nedocromil 的機轉是抑制肥大細胞去顆粒化（穩定肥大細胞膜）。它們沒有支氣管擴張作用，所以只能預防性規律給藥；氣喘已經發作才給，完全沒效。這是最愛考的一句。

• cromolyn 類藥的典型用法是「暴露前給」：運動誘發氣喘在運動前 15–20 分鐘吸入，或在接觸已知過敏原之前給。

• ciclesonide 是前驅藥型的吸入型類固醇，要靠氣道上皮的酯解酶（esterase）水解成 des-ciclesonide 才有活性。口咽部酯解酶活性低，加上口服生體可用率低於 1%、血漿蛋白結合率高，所以口腔念珠菌與聲音沙啞的副作用最少。budesonide、fluticasone、mometasone、flunisolide 都是直接有活性的類固醇，沉積在口咽就會作用。

• 花生四烯酸的兩條下游要分開記：COX 這一支做出 prostaglandin 與 thromboxane（misoprostol 是 PGE1 類似物、iloprost 是 PGI2 類似物）；5-lipoxygenase 那一支做出 leukotriene。

• 白三烯藥的作用點在哪裡要分清楚：zafirlukast、montelukast、pranlukast 阻斷支氣管平滑肌上的 cysteinyl leukotriene（CysLT1）受體；zileuton 抑制 5-lipoxygenase 這個酵素、從源頭減少合成。問「抑制支氣管平滑肌上 leukotriene 受體」就選 zafirlukast 或 montelukast。

• 阿斯匹靈惡化型呼吸道疾病（AERD／Samter 三聯）：NSAID 擋掉 COX，花生四烯酸被分流到 5-LOX，白三烯暴增，氣喘惡化加上鼻息肉。這類病人用白三烯調節劑特別有效。

• omalizumab 的非氣喘適應症要記三個：慢性自發性蕁麻疹（抗組織胺無效者）、IgE 介導的食物過敏（含花生過敏，減少意外暴露的反應嚴重度）、慢性鼻竇炎併鼻息肉。

• roflumilast 是選擇性 PDE4 抑制劑，口服，用於慢性支氣管炎型、常惡化的重度 COPD。副作用是腹瀉、體重下降、精神症狀。它不是氣喘用藥。

• 組織胺 H1（Gq）管過敏、癢、風疹塊、支氣管收縮、腸道平滑肌收縮；H2（Gs）管胃酸分泌與心臟。所以 H1 拮抗劑不治氣喘也不治胃潰瘍，H2 拮抗劑不治過敏性鼻炎。

• 過敏性休克用 epinephrine，機轉是生理性拮抗——透過 α1 收縮血管、β1 強心、β2 擴張支氣管，把組織胺造成的效應整個抵銷掉。它沒有碰到 H1 受體。抗組織胺只能緩解皮膚症狀，不能取代 epinephrine。

• 第一代與第二代抗組織胺的分界是能不能過血腦障壁，不是對 H1 受體的親和力。

• 第一代（diphenhydramine、chlorpheniramine、hydroxyzine、promethazine、cyproheptadine）脂溶性高、進中樞，所以鎮靜（可當助眠成分）、抗膽鹼、抗暈車止吐。第二代（cetirizine、loratadine、fexofenadine）是 P-glycoprotein 的受質、被擋在腦外，不鎮靜。

• diphenhydramine 是 H1 拮抗劑，又有中樞抗膽鹼作用，所以能緩解藥物引起的錐體外症狀（急性肌張力異常）。cetirizine 是第二代、不進中樞，做不到這件事。

• cyproheptadine 同時拮抗 H1 與 5-HT2，用於冷因性蕁麻疹與類癌瘤的平滑肌症狀（腹瀉、腸絞痛），也是血清素症候群的解毒劑。ketanserin、ritanserin 只擋 5-HT2、沒有 H1 作用，治不了蕁麻疹；ondansetron 擋的是 5-HT3。

• 血清素約 90% 存在腸道的腸嗜鉻細胞（enterochromaffin cells），其餘在血小板（靠 SERT 攝取而來，血小板不自行合成）與中樞的縫核。肥大細胞裡裝的是組織胺與 heparin，不是血清素。

• aprepitant（口服）與 fosaprepitant（靜脈）是 NK1 受體拮抗劑，擋 substance P，用於預防化療與術後的噁心嘔吐，對延遲期嘔吐特別有用。

記憶口訣

• 「LABA 單用會出事」— 氣喘用 LABA 絕不單方，一定配 ICS，否則增加氣喘相關死亡。

• 「短救長控」— 短效（SABA）救急、長效（LABA/LAMA）維持控制。

• 「心抖鉀低」— β2 agonist 三大副作用：心搏過速、顫抖、低血鉀。

• 「用完就漱口」— ICS 用完漱口，防口腔念珠菌與聲音沙啞。

• 「氣喘壓炎，COPD 添肺炎」— ICS 在氣喘是控制基石，在 COPD 卻增加肺炎風險。

• 「Tio 顧 COPD」— tiotropium（LAMA）是 COPD 維持治療的主力。

• 「Monte 傷心情」— montelukast 的神經精神黑框警示（含自殺傾向）。

• 「抗組織胺治鼻不治喘」— 抗組織胺只處理合併的過敏性鼻炎，不是氣喘控制藥。

• 「茶鹼窄，要抽血」— theophylline 治療窗窄，須監測血中濃度。

• 「IgE 用 Xolair，IL-5 用 Fasenra，IL-4 用 Dupixent」— 三支生物製劑對三個標靶。

• 「Cromolyn 只防不救」— 肥大細胞穩定劑沒有支氣管擴張作用，發作後給等於沒給。

• 「Ciclesonide 到了才變身」— 前驅藥，要氣道的 esterase 活化，所以口咽副作用最少、最不會鵝口瘡。

• 「-lukast 擋受體，zileuton 擋酵素」— 字尾 -lukast 的（zafirlukast、montelukast）阻斷 CysLT1 受體；zileuton 抑制 5-LOX、擋合成。

• 「Xolair 三張票：喘、疹、花生」— omalizumab 除了過敏性氣喘，還能用於慢性自發性蕁麻疹與 IgE 介導的食物過敏（含花生）。

• 「H1 管癢，H2 管酸」— H1 走 Gq 管過敏與癢，H2 走 Gs 管胃酸。抗組織胺治不了氣喘，H2 拮抗劑治不了鼻炎。

• 「腎上腺素靠生理拮抗，不搶 H1」— 過敏性休克用 epinephrine，是用相反的效應抵銷，不是擋受體。

• 「一代進腦、二代不進」— 第一代與第二代抗組織胺的分界是血腦障壁，不是親和力。進腦的才會鎮靜、才有抗膽鹼、才能解錐體外症狀。

• 「Cypro 一藥兩擋：H1 加 5-HT2」— cyproheptadine 治冷因性蕁麻疹（靠 H1）與類癌的腸道症狀（靠 5-HT2）。

• 「血清素住腸道與血小板，肥大細胞裝組織胺」— 兩個介質的家不一樣。

氣喘與 COPD 都是氣道阻塞，但底層不一樣。氣喘的核心是發炎加上可逆的支氣管收縮，COPD 的核心是長期發炎造成的不可逆氣流受限。

藥物就從兩個方向下手：一是把收縮的支氣管撐開（支氣管擴張劑），二是把發炎壓下去（抗發炎藥）。搞清楚每個藥站在哪一邊、用在哪個病，題目就好處理。

支氣管擴張劑

β2 agonist

氣道的平滑肌上有 β2 受體。β2 agonist 去活化這個受體，讓細胞內的 cAMP 上升，平滑肌放鬆，支氣管就撐開。它同時能改善黏液纖毛清除與呼吸肌功能。

短效的 SABA（albuterol、levalbuterol）作用 4–6 小時。它在氣喘是緩解用藥，症狀來了才用；在 COPD 可以規則或需要時使用。

長效的 LABA（salmeterol、formoterol 作用 12 小時；indacaterol 24 小時）是維持治療。

這裡有一條鐵則：氣喘絕不能單用 LABA。單用會增加氣喘相關死亡，所以氣喘用 LABA 一定要搭配 ICS。

β2 agonist 的副作用來自 β 受體被廣泛活化：心搏過速、顫抖、緊張、低血鉀。嚴重時可能心律不整，偶爾出現矛盾性支氣管痙攣。

抗膽鹼藥（抗蕈毒鹼藥）

氣道平滑肌也受乙醯膽鹼調控。乙醯膽鹼作用在蕈毒鹼受體上會讓支氣管收縮。抗膽鹼藥把這個受體擋掉，收縮就發不出來。

短效的 SAMA 是 ipratropium，作用 4–6 小時，用於氣喘急性發作，也常跟 SABA 合用治 COPD。

長效的 LAMA（tiotropium、aclidinium、glycopyrronium）作用 24 小時。它是 COPD 維持治療的主力，可能是最有效的單方；在氣喘則當作 add-on。

抗膽鹼藥的副作用就是抗膽鹼那一套：口乾、視力模糊、尿滯留、咽喉炎、上呼吸道感染。

抗發炎藥

吸入型類固醇（ICS）

ICS（fluticasone、budesonide、ciclesonide、mometasone）抗發炎，壓下氣道的發炎與過度反應。它是氣喘控制治療的基石。

好處是減少症狀、發作與住院，改善 FEV₁ 與生活品質。ICS 合併 LABA 減少發作與死亡的效果，比單獨使用任一成分更好。

副作用分局部與全身。局部最常見的是口腔念珠菌感染（鵝口瘡）、聲音沙啞、喉嚨刺激，用完漱口可以減少。全身性的有腎上腺抑制、兒童生長速度下降、骨質疏鬆、白內障，以及肺炎風險上升。

肺炎這一項在 COPD 特別明顯，是 ICS 用於 COPD 時的重要顧慮，跟氣喘的角色不一樣。

白三烯調節劑

白三烯（leukotriene）是發炎與支氣管收縮的介質。這類藥從兩個點切入：montelukast、zafirlukast 擋 cysteinyl leukotriene 受體，zileuton 擋 5-lipoxygenase（合成白三烯的酵素）。

好處是減少發作、改善 FEV₁。

副作用最常見是頭痛。嚴重的有肝毒性，以及與 Churg-Strauss（嗜酸性肉芽腫併多發性血管炎）的關聯。montelukast 另有神經精神事件（含自殺傾向）的黑框警示。

theophylline

theophylline 是 phosphodiesterase 抑制劑，讓 cAMP 上升、支氣管擴張。

它的定位是替代選項，用在拿不到或負擔不起支氣管擴張劑的時候。它比吸入型長效支氣管擴張劑效果差，也較不耐受。

它的治療窗很窄。常見副作用是噁心、失眠、顫抖；到中毒濃度會心律不整、癲癇。因此使用時要監測血中濃度。

抗組織胺

抗組織胺在氣喘裡的角色很有限。它處理的是合併的過敏性鼻炎，不治療支氣管收縮，也不治療氣道發炎。H1 抗組織胺對過敏誘因或許有幫助，但它不是氣喘的控制藥。這一點是常見的考試陷阱。

生物製劑

生物製劑保留給嚴重、在最佳吸入治療下仍控制不良的氣喘。它們作用在上游的免疫路徑，而且是全身性的，跟只作用在氣道的一般藥物不同。

omalizumab（anti-IgE）

omalizumab 是抗 IgE 的單株抗體。它綁住游離的 IgE，讓肥大細胞與嗜鹼性球不被活化，並下調 FcεRI 受體的表現。

適應症是中重度過敏性氣喘（年齡 ≥6 歲），IgE 升高（依體重 30–1000 IU/mL）、常年性吸入性過敏原檢測陽性、且 ICS 控制不佳者。依體重與 IgE 濃度，每 2–4 週皮下注射一次。

療效上減少發作 25–56%、減少住院約 85%，對肺功能影響很小。FeNO ≥19.5 ppb、嗜酸性球 >260/µL 者反應較好。

副作用要記的是過敏性休克（0.1–0.2%，多發生在前三劑），有黑框警示，必須在備有 epinephrine 的醫療場所施打。

benralizumab（anti-IL-5 受體 α）與 dupilumab（anti-IL-4Rα）

benralizumab 打 IL-5 受體 α，用於嚴重嗜酸性氣喘（年齡 ≥6 歲），減少發作（IRR 0.63）、改善控制與生活品質。

dupilumab 擋 IL-4Rα，同時擋掉 IL-4 與 IL-13，用於中重度嗜酸性或口服類固醇依賴的氣喘（年齡 ≥6 歲），也用於嗜酸性表現型的 COPD，減少發作（IRR 0.58）。

用藥定位對照

肥大細胞穩定劑：cromolyn 與 nedocromil

cromolyn sodium 與 nedocromil sodium 的作用機轉只有一句話：抑制肥大細胞去顆粒化（mast cell degranulation）。

它們穩定肥大細胞的細胞膜（可能透過阻斷氯離子通道），讓肥大細胞在遇到過敏原時放不出組織胺、白三烯、prostaglandin 這些介質。發炎反應因此發不起來。

關鍵在於它們不擴張支氣管。它們不活化 adenylyl cyclase、不升 cAMP（那是 β2 促效劑與 theophylline 的路），也不直接壓迷走神經。

所以臨床定位很明確：只能預防性給藥。氣喘已經發作、介質早就放出來了，這時候給 cromolyn 沒有任何療效。急性發作要用 SABA。

典型的用法是在暴露之前給：運動誘發氣喘的病人在運動前 15 到 20 分鐘吸入；已知過敏原（貓、花粉）暴露前先給。長期控制則要一天四次規律吸入，效果比 ICS 差很多。

好處是安全性極高。全身吸收極少，副作用只有喉嚨刺激、咳嗽、口中苦味。這讓它在兒童與孕婦身上曾經很受歡迎。

同一個機轉在其他劑型也用得到：滴眼液用於過敏性結膜炎、鼻噴劑用於過敏性鼻炎、口服型（不吸收）用於肥大細胞增生症與食物過敏的腸道症狀。

現在因為 ICS 效果好太多，cromolyn 類在臨床上已經退到邊緣。但「只能預防、發作後無效」這一條是國考的常客。

吸入型類固醇的口咽副作用與前驅藥 ciclesonide

ICS 的局部副作用來自一個簡單的物理事實：吸入的藥粉只有一部分進到下呼吸道，剩下的沉積在口咽。沉積在口咽的類固醇會抑制局部免疫，念珠菌因此長起來，造成鵝口瘡（oral candidiasis），也會刺激喉部造成聲音沙啞。

減少它的標準做法是用吸藥輔助艙（spacer）並且吸完漱口。

ciclesonide 從藥物設計本身解決這個問題。它是前驅藥，本身沒有活性。

吸入後，它要靠氣道上皮細胞的酯解酶（esterase）水解，脫掉酯基，變成 des-ciclesonide（活性比母體強約 100 倍），才開始抗發炎。

口咽部的酯解酶活性低，所以沉積在口咽的 ciclesonide 大多維持在沒有活性的前驅藥形式——念珠菌感染與聲音沙啞的機率因此明顯較低。

它的全身副作用也少。吞下去的部分口服生體可用率低於 1%，進入血液的 des-ciclesonide 又有 99% 與血漿蛋白結合，游離的活性藥物極少。

其他常見的 ICS——budesonide、fluticasone、mometasone、flunisolide、beclomethasone——都是直接有活性的類固醇（beclomethasone dipropionate 需要水解，但活化不限於氣道）。它們沉積在口咽就會直接產生局部作用，鵝口瘡的風險比 ciclesonide 高。

所以題目問「哪一個吸入型類固醇需經氣管酯解酶代謝後才產生活性，因此較不易造成口腔念珠菌病」，答案是 ciclesonide。

花生四烯酸路徑與白三烯調節劑的作用點

細胞膜的磷脂被 phospholipase A2 切下來，產生花生四烯酸（arachidonic acid）。之後兵分兩路。

一路走 cyclooxygenase（COX-1／COX-2），做出 prostaglandin 與 thromboxane。NSAID 與 aspirin 擋的就是這一路。

• misoprostol 是 PGE1 類似物，保護胃黏膜（預防 NSAID 潰瘍），也用於催產與人工流產。
• iloprost、epoprostenol、treprostinil 是 PGI2（prostacyclin）類似物，擴張肺動脈，用於肺動脈高壓。
• latanoprost 是 PGF2α 類似物，降眼壓。

另一路走 5-lipoxygenase（需要 FLAP 這個活化蛋白幫忙），做出白三烯。LTB4 負責嗜中性球趨化；cysteinyl leukotrienes（LTC4、LTD4、LTE4，也就是舊稱的 SRS-A）造成支氣管收縮、黏液分泌增加、血管通透性上升、嗜酸性球聚集。

擋白三烯有兩個切入點，作用位置完全不同。

受體端：zafirlukast、montelukast、pranlukast 是 cysteinyl leukotriene 第一型（CysLT1）受體的拮抗劑。CysLT1 就長在支氣管平滑肌上，把它擋掉，白三烯造成的支氣管收縮就發不出來。

酵素端：zileuton 抑制 5-lipoxygenase 本身，從源頭減少白三烯的合成。它會抑制 CYP1A2、有肝毒性，用藥期間要監測肝功能。

所以題目問「哪個藥的機轉是抑制支氣管平滑肌上 leukotriene 受體」，答案是 zafirlukast（或 montelukast）。zileuton 是抑制酵素，misoprostol 與 iloprost 根本走的是 COX 那一路，全都是誘答。

一個延伸的高頻臨床情境：阿斯匹靈惡化型呼吸道疾病（AERD，舊稱 Samter 三聯——氣喘、鼻息肉、aspirin 不耐）。COX 被 NSAID 擋住之後，花生四烯酸被分流到 5-LOX，白三烯大量增加，氣喘急性惡化。這類病人用白三烯調節劑的反應特別好。

zafirlukast 還要記一個交互作用：它抑制 CYP2C9，會增強 warfarin 的作用。

omalizumab 的非氣喘適應症

omalizumab 綁住游離的 IgE，讓 IgE 接不上肥大細胞與嗜鹼性球上的高親和力受體 FcεRI，並且下調 FcεRI 的表現。肥大細胞的活化門檻因此拉高。

這個機轉不只對氣喘有用。凡是「肥大細胞被 IgE 交聯後活化」的疾病，理論上都是它的舞台。

慢性自發性蕁麻疹（chronic spontaneous／idiopathic urticaria，也就是慢性復發性蕁麻疹）是最重要的一個。標準治療是 H1 抗組織胺，可以加到四倍劑量；仍然控制不住的病人，omalizumab 是下一線，對多數病人有效，反應常在數週內出現。

IgE 介導的食物過敏是近年新增的適應症，包含花生、堅果、蛋、奶。它的作用是提高過敏反應的觸發門檻，減少意外攝入時的反應嚴重度。它不是脫敏治療，不能取代嚴格避食，病人身上還是要帶 epinephrine 自動注射筆。

慢性鼻竇炎併鼻息肉（CRSwNP）也是核准適應症之一。

所以題目問「哪一個呼吸道治療藥物同時可以治療慢性復發蕁麻疹與花生過敏」，答案是 omalizumab。

同題常見的誘答藥物：albuterol 是 SABA；dupilumab 雖然也是生物製劑，但它的非氣喘適應症是異位性皮膚炎、鼻息肉、嗜酸性食道炎、結節性癢疹與嗜酸性表現型的 COPD，不是慢性蕁麻疹與食物過敏。

roflumilast 則要另外記：它是選擇性 phosphodiesterase-4（PDE4）抑制劑，口服，用於慢性支氣管炎型、反覆惡化的重度 COPD，副作用是腹瀉、噁心、體重下降、失眠與精神症狀（含憂鬱與自殺意念）。它跟氣喘與蕁麻疹都無關。

組織胺與 H1／H2 受體分工

組織胺儲存在肥大細胞與嗜鹼性球的顆粒裡（與 heparin 結合），另外也在胃的 ECL 細胞（enterochromaffin-like cell）與中樞的組織胺神經元。

肥大細胞被 IgE 交聯活化後去顆粒化，組織胺一放出來，作用分兩個受體走。

H1 受體接 Gq。作用是微血管通透性上升（形成風疹塊 wheal）、血管擴張（潮紅 flare）、支氣管平滑肌收縮、腸道平滑肌收縮、刺激感覺神經末梢造成癢與痛。過敏反應的皮膚與呼吸道症狀幾乎都是它。

H2 受體接 Gs、升 cAMP。作用是刺激胃壁細胞分泌胃酸，以及增加心率與心收縮力。

所以分工很清楚：H1 拮抗劑（cetirizine、diphenhydramine）用於過敏性鼻炎、蕁麻疹、癢；H2 拮抗劑（famotidine、cimetidine）用於消化性潰瘍與胃食道逆流。

兩個常考的誘答要能直接刪掉：

H1 拮抗劑不治氣喘。人類的氣喘主要由白三烯與其他發炎介質驅動，組織胺只是配角。抗組織胺處理的是合併的過敏性鼻炎，不是氣道發炎與支氣管收縮。

H2 拮抗劑不治過敏性鼻炎。鼻炎是 H1 的地盤。

還有一個最重要的：過敏性休克用 epinephrine，機轉是生理性拮抗。epinephrine 沒有碰到 H1 受體，它接的是自己的 α 與 β 受體——α1 收縮血管拉回血壓、β1 增加心輸出、β2 擴張支氣管。組織胺造成的低血壓與支氣管痙攣被反方向的效應抵銷掉。

抗組織胺只能緩解皮膚的癢與疹，起效慢、擋不住循環崩潰，絕對不能取代 epinephrine。

（H3 是中樞的突觸前自體受體，pitolisant 是它的反向促效劑，用於猝睡症。H4 在免疫細胞上，與趨化有關。這兩個較少考。）

抗組織胺：第一代與第二代的分界

第一代與第二代 H1 拮抗劑的區分，關鍵是能不能通過血腦障壁。

不是對 H1 受體的親和力（兩代都足夠），也不是抗腎上腺素活性的強弱，更不是對 H3 受體的親和力。

第一代（diphenhydramine、chlorpheniramine、hydroxyzine、promethazine、meclizine、dimenhydrinate、cyproheptadine）脂溶性高、分子小、不是 P-glycoprotein 的受質，所以進得了中樞。

進中樞就帶來一整組作用：

• 鎮靜。這是最明顯的中樞效應，也因此 diphenhydramine 與 doxylamine 被拿來當非處方的助眠成分。開車與操作機械要避免。
• 抗膽鹼作用（第一代同時擋 muscarinic 受體）：口乾、視力模糊、尿滯留、便秘，老年人可能譫妄。
• 止吐與抗暈車（作用在前庭與嘔吐中樞）：meclizine、dimenhydrinate、promethazine。
• 緩解藥物引起的錐體外症狀：diphenhydramine 的中樞抗膽鹼作用能平衡紋狀體被抗精神病藥阻斷的 dopamine 訊號，所以急性肌張力異常（acute dystonia）可以用它處理，效果與 benztropine 同理。
• 部分還有抗 α1 作用（promethazine），造成姿勢性低血壓。

第二代（cetirizine、levocetirizine、loratadine、desloratadine、fexofenadine、bilastine）親水性較高、帶電荷、是 P-glycoprotein 的受質，會被主動打回血液，所以幾乎不進中樞。

結果是不鎮靜、幾乎沒有抗膽鹼作用，適合長期使用於過敏性鼻炎與慢性蕁麻疹。（cetirizine 的鎮靜比 loratadine 與 fexofenadine 略多一些。）

第二代也因此做不到第一代的那些中樞用途：cetirizine 不能助眠、不能止暈車、不能解錐體外症狀。題目常拿 cetirizine 當 diphenhydramine 的誘答。

已經下市的 terfenadine 與 astemizole 要記一筆：它們阻斷心臟的 hERG 鉀離子通道、延長 QT，與 CYP3A4 抑制劑（ketoconazole、erythromycin、葡萄柚汁）併用時造成 torsades de pointes，是藥物上市後藥物警戒的經典案例。

血清素與 NK1：cyproheptadine 與 aprepitant

血清素（serotonin，5-HT）住在三個地方。

約 90% 在腸道的腸嗜鉻細胞（enterochromaffin cells，屬神經內分泌細胞）。其餘大部分在血小板——血小板自己不合成血清素，靠 SERT 從血漿攝取進來、儲存在緻密顆粒裡，凝集時放出來。中樞的血清素神經元集中在腦幹的縫核（raphe nuclei）。

肥大細胞裡裝的是組織胺與 heparin，不是血清素（囓齒類的肥大細胞有血清素，人類沒有）。這是國考直接考過的陷阱。

血清素也是血管活性介質，對血管的作用與組織胺類似：作用在內皮上引起血管舒張（經 NO），直接作用在平滑肌的 5-HT2 受體則引起收縮，濃度不同結果不同。

cyproheptadine 是第一代抗組織胺，特別的地方是它同時拮抗 H1 與 5-HT2。

靠 H1 拮抗，它能治蕁麻疹，其中冷因性蕁麻疹（cold-induced urticaria）是它的招牌適應症。

靠 5-HT2 拮抗，它能緩解類癌瘤（carcinoid tumor）的平滑肌症狀——腸嗜鉻細胞腫瘤大量分泌血清素，造成腹瀉與腸絞痛。（類癌症候群的主力治療仍是 octreotide；telotristat 從色胺酸羥化酶下手減少 5-HT 合成。）

同一個機轉還讓它成為血清素症候群的解毒劑。它的抗膽鹼作用也帶來鎮靜與食慾增加。

誘答藥物要能分辨：ketanserin 與 ritanserin 是 5-HT2 拮抗劑，但沒有 H1 拮抗作用，治不了蕁麻疹（ketanserin 另有 α1 阻斷作用，用於高血壓）；ondansetron 擋的是 5-HT3，用途是止吐，跟蕁麻疹與類癌的平滑肌症狀無關。

最後補一個止吐的標靶。NK1 受體拮抗劑 aprepitant（口服）與 fosaprepitant（靜脈）阻斷 substance P 在中樞 NK1 受體上的作用，用於預防化療與術後引起的噁心嘔吐，對延遲期（給藥 24 小時後）的嘔吐特別有效。標準做法是與 5-HT3 拮抗劑加 dexamethasone 三者併用。aprepitant 是 CYP3A4 的中度抑制劑，要注意交互作用。

同題常見的誘答全都是心肺血管用藥：riociguat 是 soluble guanylyl cyclase 活化劑（肺動脈高壓）、bosentan 是 endothelin 受體拮抗劑（肺動脈高壓）、fasudil 是 Rho kinase 抑制劑。

參考文獻

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