甲狀腺與腎上腺藥物：抗甲狀腺藥、levothyroxine、糖皮質素與類固醇生成抑制劑

抗甲狀腺藥、levothyroxine、糖皮質素效價比較，以及四種腎上腺類固醇生成抑制劑的靶點。

高效考點與陷阱

• Methimazole 與 PTU 都抑制甲狀腺過氧化酶（TPO），擋住碘的氧化與有機化，T4 與 T3 都造不出來。
• 只有 PTU 會額外抑制周邊組織的 type 1 deiodinase，擋住 T4 轉成 T3。這需要大劑量才看得到，methimazole 沒有這個作用。
• 抗心律不整藥 amiodarone 也會抑制周邊的 5'-deiodinase，阻斷 T4 轉 T3。看到「抗心律不整藥抑制 T4→T3」選 amiodarone，不是 PTU。
• 兩種抗甲狀腺藥都可能造成顆粒球缺乏症（agranulocytosis）。病人出現發燒、喉嚨痛，最優先的處置是立刻檢查白血球與分類（CBC with differential），不是先給抗生素。
• PTU 的肝毒性是嚴重、可能致命的猛爆性肝衰竭，FDA 因此警告不要拿它當第一線。Methimazole 的肝毒性較輕，屬於膽汁鬱積型。
• 第一孕期首選 PTU。兩種藥都有致畸性，但 methimazole 造成的畸形比較嚴重。
• Levothyroxine 要空腹吃，早餐前 30–60 分鐘。與會干擾吸收的藥物至少間隔 4 小時。
• Hydrocortisone 的礦質皮質素活性最高，用於生理性補充（每天 20 mg）。
• Dexamethasone 糖皮質素效價最強、作用時間最長、沒有礦質皮質素活性。不想要留鹽留水時就用它，例如腦水腫、以及診斷用的 dexamethasone 抑制試驗。
• Methylprednisolone 沒有礦質皮質素活性；prednisone 的糖皮質素效價中等、礦質皮質素作用很小。
• Ketoconazole、metyrapone、mitotane 都抑制類固醇「合成」。Mifepristone 不抑制合成，它是受體拮抗劑。
• 腎上腺腫瘤造成的 Cushing syndrome，要選能抑制皮質醇合成的藥（例如 ketoconazole）。給 triamcinolone、betamethasone 這類合成糖皮質素只會讓病情更糟；fludrocortisone 是補充礦質皮質素，方向相反。
• Mifepristone 也拮抗黃體素受體。它拿來做早期人工流產（RU-486），靠的是抗黃體素作用，不是抗糖皮質素作用。
• 用 mifepristone 的病人，皮質醇濃度不能拿來監測療效或診斷腎上腺功能不足，因為皮質醇不降反升。

必背數字：

• 先天畸形的校正相對風險：methimazole 1.28（95% CI 1.06–1.54）、PTU 1.16（95% CI 1.08–1.25）。
• Metyrapone 對 Cushing 病有效率約 80%，起效很快，2 小時內。
• Hydrocortisone 生理性補充劑量每天 20 mg。
• 使用 mifepristone 的病人若發生腎上腺功能不足，需要較高劑量的糖皮質素（2–4 mg dexamethasone）才壓得住。

其他陷阱：

• Methimazole 相關的畸形是重的：頭皮發育不全（aplasia cutis）、食道閉鎖、後鼻孔閉鎖、腹壁缺損（臍膨出）、心室中隔缺損。

• PTU 相關的畸形較輕：顏面／頸部囊腫、泌尿道異常。

• 有些醫師在第一孕期後改用 methimazole，想避開 PTU 的肝毒性。這個策略的好處目前還不明確。

• Levothyroxine 給太多會造成醫源性甲狀腺毒症：心房顫動、心跳加快、骨質流失與骨折（停經後女性尤其明顯）、體重下降、怕熱、焦慮、手抖、失眠。長期過量會壓低 TSH，抽 TSH 就能抓到。

• 質子幫浦抑制劑（PPI）會讓胃酸變少，levothyroxine 吸收跟著變差。乳糜瀉、發炎性腸道疾病、H. pylori 胃炎這些吸收不良的狀況也一樣。

• Somatropin（重組生長激素）用於生長激素缺乏症、Turner syndrome、Prader-Willi syndrome、SGA 兒童。肢端肥大症本身就是生長激素過多，給 somatropin 是火上加油，這是最常見的「何者不適合」答案。

• 生長激素受體基因突變（Laron syndrome）的病童，打 somatropin 沒有用，訊號傳不下去。要直接補下游的 mecasermin（重組 IGF-1）。

• Octreotide 是 somatostatin 類似物，抑制生長激素、胃泌素、胰島素、升糖素、VIP 等一整排荷爾蒙。適應症包括肢端肥大症、類癌症候群、gastrinoma、insulinoma、VIPoma、食道靜脈瘤出血。它本身會造成腸胃蠕動變慢與便秘，拿來治急性便秘方向相反。

• 肢端肥大症的藥物順序：octreotide（或 lanreotide）為主，pegvisomant 是生長激素受體拮抗劑，bromocriptine/cabergoline 效果較弱但仍可用。

• Dopamine 就是 prolactin-inhibiting factor（PIF），經 lactotroph 上的 D2 受體抑制泌乳素分泌。所以 D2 促效劑降泌乳素，D2 拮抗劑（抗精神病藥、metoclopramide）升泌乳素。

• Prolactinoma 首選 dopamine 促效劑：bromocriptine、cabergoline（cabergoline 半衰期長、耐受性較好）。同一類藥也用於 Parkinson's disease 與產後乳房腫脹、退乳。

• Bromocriptine 改善肢端肥大症靠的是直接活化腦下垂體 somatotroph 的 D2 受體，不是去「增加 somatostatin 分泌」。這句話是考題的標準錯誤選項。

• Vasopressin（ADH）在下視丘的 supraoptic 與 paraventricular nucleus 合成，沿軸突運到腦下垂體後葉釋放進血液。這是神經激素（neurohormone）的典型定義，FSH、thyroid hormone、estrogen 都不是。

• Vasopressin 是抗利尿，不是利尿。它讓水被留下來、尿量減少。題目寫「具利尿作用、造成水分與鈉離子流失」就是錯的。

• V1（V1a）受體在血管平滑肌，走 Gq，收縮血管。V2 受體在集尿管，走 Gs-cAMP，把 aquaporin-2 插上頂膜，水被再吸收。

• Vasopressin 是胜肽，口服會被腸胃道分解，只能注射或鼻噴。中樞性（垂體性）尿崩症用 desmopressin（DDAVP，選擇性 V2）；腎因性尿崩症對 desmopressin 沒反應。

• Vaptans 是 vasopressin 受體拮抗劑，排水不排鈉（aquaresis），用來治 SIADH 與高血容積型低血鈉。conivaptan 是 V1a/V2 非選擇性、靜脈注射；tolvaptan 是選擇性 V2、口服。題目問「口服」或「選擇性 V2」，兩題都答 tolvaptan。

• 有 ADH 作用時，腎小管腔內滲透壓最低的位置是亨利氏環上升粗枝的末端（約 100 mOsm/kg）。粗枝主動打出 NaCl 又不通透水，是稀釋節段；下游的皮質集尿管在 ADH 作用下把水再吸收回去，管腔液回升到與皮質間質等滲。

• Vitamin D 增加腸道對鈣與磷的吸收，血鈣與血磷都上升。「vitamin D 使血磷下降」是錯的，這是骨質疏鬆單元最高頻的陷阱。

• Vitamin D 過量會造成高血鈣。已經高血鈣的病人不能再給 vitamin D3；高血鈣要用 bisphosphonate（pamidronate、zoledronate）、calcitonin、glucocorticoid、輸液。

• Cholecalciferol（vitamin D3）是加進牛奶與鈣片裡預防兒童佝僂症、成人骨軟化症的那一個。Calcitriol 是活性型，用於慢性腎病；paricalcitol 是維生素 D 類似物，用於慢性腎病引起的續發性副甲狀腺機能亢進。

• 血鈣上升時 calcitonin 分泌增加，抑制蝕骨細胞活性，把鈣壓回去。血鈣上升同時抑制 PTH。

• Bisphosphonate（alendronate、pamidronate、zoledronate）抑制蝕骨細胞，是骨質疏鬆與高血鈣的主力。Denosumab 是 RANKL 單株抗體。Romosozumab 是 sclerostin（硬骨素）單株抗體。Raloxifene 是 SERM。

• Adalimumab、infliximab 是 TNF-α 抑制劑，不是 RANKL 抗體，常被放在 denosumab 那題當誘答。

• Calcitonin 是 Paget's disease 的治療藥（bisphosphonate 也可以），thyroxine、exenatide、rosiglitazone 都不是。

• Danazol 是弱雄性素，用於子宮內膜異位與遺傳性血管性水腫，沒有改善骨質疏鬆的效果。vitamin D、alendronate、raloxifene 才有。

• 長期使用 glucocorticoid（prednisone、prednisolone）是續發性骨質疏鬆最常見的原因。停經婦女骨密度全面偏低又有長期用藥史，先想類固醇。Lovastatin、metformin、propranolol 不會。

• 碘化物（iodide、Lugol's solution）在甲狀腺手術前 10–14 天使用，抑制荷爾蒙釋放並減少腺體血流與血管分布，手術時比較不會出血。

• 放射碘 131-I 釋放 β 射線破壞甲狀腺濾泡細胞。孕婦與哺乳婦女都是絕對禁用，減量也不行。併用 potassium iodide 會競爭 NIS 的攝取，稀釋放射碘的療效。

• Perchlorate（過氯酸鹽）競爭性抑制 NIS（sodium-iodide symporter），阻斷甲狀腺攝取碘離子。它擋的是碘進去，不是 TPO 的有機化，也不是周邊脫碘。

• Aminoglutethimide 抑制 desmolase（CYP11A1，膽固醇側鏈切除酶），擋住 cholesterol 轉成 pregnenolone 這個類固醇生成的第一步，所有腎上腺類固醇一起下降。

• Trilostane 抑制 3β-hydroxysteroid dehydrogenase（3β-HSD），卡在 pregnenolone 轉成 progesterone 這一步。

必背數字（要補）：

• 有 ADH 時管腔液最低滲透壓約 100 mOsm/kg（亨利氏環上升粗枝末端）；皮質集尿管末端回到約 300 mOsm/kg。
• 甲狀腺手術前碘化物使用時間：術前 10–14 天。

記憶口訣

• 「P 開頭的擋周邊」。PTU（Propylthiouracil）才擋 Peripheral 的 T4→T3，methimazole 不會。

• 「一孕用 P，之後用 M」。第一孕期（first trimester）選 PTU，之後有些醫師改回 methimazole。

• 「M 的畸形比較猛」。Methimazole 的先天畸形較嚴重（1.28 > 1.16），頭皮、食道、後鼻孔、腹壁、心室中隔都可能出事。

• 「PTU 傷肝，M 傷膽」。PTU 是猛爆性肝衰竭，methimazole 是膽汁鬱積型。

• 「發燒＋喉嚨痛，先驗白血球」。吃抗甲狀腺藥的人出現這兩個症狀，先想顆粒球缺乏症。

• 「Hydro 留鹽，Dexa 不留」。Hydrocortisone 礦質皮質素活性最高，dexamethasone 完全沒有。

• 「四抑制，三合成一受體」。Ketoconazole、metyrapone、mitotane 擋合成；mifepristone 擋受體。

• 「Metyrapone 停在 11，皮質醇差一步」。它抑制 11β-hydroxylase，卡在 11-deoxycortisol 變不成 cortisol。

• 「Mitotane 是拆房子的」。它不只擋酵素，直接殺死腎上腺皮質細胞（束狀帶與網狀帶），腎上腺會萎縮。

• 「用了 mifepristone，皮質醇就不能看」。受體被擋住，血中皮質醇反而升高，不能拿來監測。

• 「受體壞了補下游」。生長激素受體突變（Laron）打 somatropin 沒用，要給 mecasermin（IGF-1）。

• 「大就別再長」。肢端肥大症已經是生長激素太多，somatropin 是禁忌，要給 octreotide 壓下去。

• 「Octreotide 壓全場，順便壓腸子」。它抑制一大票荷爾蒙，副作用是腸蠕動變慢與膽結石，所以絕不會拿來治便秘。

• 「多巴胺就是煞車」。Dopamine＝PIF，D2 促效劑（bromocriptine、cabergoline）降泌乳素，D2 拮抗劑（抗精神病藥）升泌乳素。

• 「V1 縮血管，V2 收水」。V1 走 Gq 讓血管收縮，V2 走 cAMP 把 aquaporin-2 裝上去把水收回來。

• 「Vaptan 排水不排鈉」。低血鈉才用它；tolvaptan 可以吞（口服、選擇性 V2），conivaptan 只能打（靜脈、非選擇性）。

• 「D 是雙升，鈣磷一起上」。Vitamin D 讓血鈣血磷都升高，說它降血磷就是錯的。

• 「牛奶加 D3，腎病用活性」。牛奶與鈣片加的是 cholecalciferol；慢性腎病用 calcitriol、paricalcitol。

• 「鈣高了，calcitonin 就出來關蝕骨細胞」。血鈣上升 → calcitonin 上升、PTH 下降 → 蝕骨細胞被關掉。

• 「RANKL 抗體 deno，硬骨素抗體 romo」。Denosumab 打 RANKL，romosozumab 打 sclerostin。

• 「Danazol 治異位不治骨鬆」。它是弱雄性素，不在骨質疏鬆的藥單裡。

• 「骨鬆找兇手，先抓類固醇」。續發性骨質疏鬆最常見的元凶是長期 glucocorticoid。

• 「碘水縮血管，碘射殺細胞」。Iodide/Lugol 術前兩週減少甲狀腺血流；131-I 用 β 射線破壞腺體，孕婦哺乳全禁。

• 「Perchlorate 卡在門口」。它擋 NIS，碘根本進不了甲狀腺。

• 「Amino 卡第一步，Tri 卡第二步」。Aminoglutethimide 擋 desmolase（cholesterol→pregnenolone），trilostane 擋 3β-HSD（pregnenolone→progesterone）。

甲狀腺與腎上腺這兩個內分泌軸，藥理考題的問法很固定：某個藥擋在哪一步。

抗甲狀腺藥擋在荷爾蒙的合成；levothyroxine 是外來補充，麻煩的是吸收；糖皮質素之間的差別在效價與礦質皮質素活性；腎上腺類固醇生成抑制劑則分別卡在不同的酵素。

底下依這四個主題拆開。

抗甲狀腺藥物：methimazole 與 propylthiouracil

共同機轉

兩者都屬於 thionamide 類。它們抑制甲狀腺過氧化酶（thyroid peroxidase, TPO）。

TPO 平常做兩件事：把碘離子氧化，再把碘接到甲狀腺球蛋白的酪胺酸上（有機化）。這兩步被擋住，T4 與 T3 就合成不出來。

PTU 獨有的作用

PTU 還會抑制周邊組織（例如肝臟）的 type 1 deiodinase，也就是外環脫碘酶。

這個酵素負責把 T4 做 5'-脫碘，變成活性更強的 T3。PTU 把它擋住，周邊的 T4 轉 T3 就少了。

這個效果要大劑量才明顯，而且 methimazole 沒有。原因是兩者的分子結構不同，methimazole 的結構缺乏抑制這個酵素的能力。

順帶一提，抗心律不整藥 amiodarone 含碘，也會抑制周邊的 5'-deiodinase 阻斷 T4 轉 T3。考題問「哪個抗心律不整藥有這個作用」時答 amiodarone。

顆粒球缺乏症

兩種藥都可能造成顆粒球缺乏症（agranulocytosis），也就是嗜中性球數目掉到很低。

臨床上的警訊是發燒與喉嚨痛。病人正在吃抗甲狀腺藥又出現這兩個症狀，最優先的動作是立刻抽白血球與分類（CBC with differential），確認有沒有顆粒球缺乏。

先給抗生素、給 Lugol's solution 或給 lithium 都不是這時候的第一步。

肝毒性

PTU 會造成嚴重、可能致命的肝毒性，包括猛爆性肝衰竭。FDA 因此警告不要把 PTU 當第一線治療。

Methimazole 的肝毒性通常較輕，型態是膽汁鬱積（cholestatic）。

懷孕怎麼選

第一孕期首選 PTU。

兩種藥都有致畸性，差別在畸形的嚴重度。Methimazole 相關的畸形包括頭皮發育不全（aplasia cutis）、食道閉鎖、後鼻孔閉鎖、腹壁缺損（臍膨出）、心室中隔缺損。

PTU 相關的畸形比較輕：顏面與頸部囊腫、泌尿道異常。

統合分析的數字：與對照組相比，先天畸形的校正相對風險，methimazole 是 1.28（95% CI 1.06–1.54），PTU 是 1.16（95% CI 1.08–1.25）。

有些醫師在第一孕期結束後改回 methimazole，用意是避開 PTU 的肝毒性。這個做法有多少好處，目前還不清楚。

Levothyroxine

吸收干擾

Levothyroxine 要空腹服用，早餐前 30–60 分鐘。

會降低它吸收的東西不少：

• 含陽離子的化合物：碳酸鈣、硫酸亞鐵、氫氧化鋁（制酸劑）、鎂。
• 膽酸結合樹脂：cholestyramine、colesevelam、colestipol。
• 離子交換樹脂：sevelamer、lanthanum、sodium polystyrene sulfonate。
• 質子幫浦抑制劑：讓胃酸變少，吸收跟著下降。
• 其他：orlistat、sucralfate、咖啡與咖啡因。

這些東西與 levothyroxine 至少要間隔 4 小時。

吸收不良的疾病也會影響，例如乳糜瀉、發炎性腸道疾病、H. pylori 胃炎。

補太多會怎樣

Levothyroxine 過量會造成醫源性甲狀腺毒症。

心血管方面：心房顫動、心跳加快、心悸，心血管事件風險上升。

骨骼方面：骨質流失加速、骨折風險增加，停經後女性尤其明顯。

代謝方面：代謝率上升、體重下降、怕熱。神經精神方面：焦慮、手抖、失眠、緊張。

長期過量會壓低 TSH。所以抽 TSH 就能監測是不是給太多。

糖皮質素的比較

不同糖皮質素之間，要比三件事：糖皮質素效價、礦質皮質素活性、作用時間。

Hydrocortisone 的礦質皮質素活性最高。它用來做生理性補充，每天 20 mg。

Prednisone 的糖皮質素效價中等，礦質皮質素作用很小。

Methylprednisolone 沒有礦質皮質素活性。

Dexamethasone 是效價最強、作用時間最長的糖皮質素，也完全沒有礦質皮質素活性。當礦質皮質素的留鹽留水效果不受歡迎時就選它，例如治療腦水腫，或做診斷用的 dexamethasone 抑制試驗。

糖皮質素的作用機轉與長期副作用

糖皮質素是脂溶性的，直接穿過細胞膜，與細胞質內的受體結合，複合物再進入細胞核調節基因轉錄。

抗發炎與免疫抑制的效果來自幾條路：抑制細胞激素生成（IL-1、TNF-α、IL-4、IL-5 等）；抑制 phospholipase A2，讓前列腺素與白三烯的生成減少；抑制黏著分子的表現，免疫細胞不容易跑到發炎部位。

它的免疫抑制作用並不是靠減少內核酸酶（endonuclease）的生成，這是考題常見的錯誤選項。

長期使用的副作用要背熟：

• 代謝：促進糖質新生、增加胰島素抗性，血糖上升，可能誘發類固醇性糖尿病。低血糖不會是糖皮質素的副作用，這一點年年拿來當送分題。
• 肌肉：促進蛋白質分解，肌肉量與肌力下降（類固醇肌病變）。
• 骨骼：抑制成骨細胞的形成與活性、促進骨吸收、干擾鈣的代謝（腸道鈣吸收減少、腎臟鈣排泄增加），造成骨質疏鬆。題目若說糖皮質素「促進成骨細胞形成」就是錯的。
• 消化道：抑制前列腺素合成，胃黏膜保護變差，消化性潰瘍風險增加。
• 內分泌：長期使用抑制下視丘－腦下垂體－腎上腺軸，也抑制生長激素分泌，影響兒童生長。

長期用藥造成的醫源性庫欣氏症候群（iatrogenic Cushing syndrome），典型徵象是月亮臉、軀幹肥胖與水牛肩、多毛。血糖是高的，不是低的。

腎上腺類固醇生成抑制劑

四個藥常被放在同一題比較。前三個擋合成，最後一個擋受體。

Ketoconazole

抑制腎上腺類固醇生成路徑上的多種細胞色素 P450 酵素，包括 17α-hydroxylase、17,20-lyase（CYP17A1）與 11β-hydroxylase（CYP11B1）。

結果是皮質醇、醛固酮、雄性素的合成都被擋住。

臨床上用於 Cushing syndrome（仿單外使用）。因為有肝毒性風險，需要監測肝功能。

腎上腺腫瘤造成的 Cushing syndrome，選 ketoconazole 這類抑制皮質醇合成的藥。給 triamcinolone、betamethasone 這種合成糖皮質素會讓症狀更嚴重；fludrocortisone 是補充礦質皮質素，方向完全相反。

Metyrapone

抑制 11β-hydroxylase（CYP11B1），也就是把 11-deoxycortisol 轉成 cortisol 的最後一步。

皮質醇與皮質酮的合成被擋住。卡在上游的 11-deoxycortisol 與腎上腺雄性素會堆積起來，多毛與痤瘡可能因此變嚴重。

對 Cushing 病的有效率約 80%，起效很快，2 小時內就有作用。可能造成腎上腺功能不足。

Mitotane

一個腎上腺溶解劑（adrenolytic agent）。它直接破壞腎上腺皮質細胞，作用在束狀帶與網狀帶，也抑制膽固醇側鏈切除酶與 11β-hydroxylase。

所有腎上腺類固醇的合成都被擋住，腎上腺會萎縮。

它是腎上腺皮質癌的首選藥物。因為連礦質皮質素也造不出來，病人需要同時補充糖皮質素與礦質皮質素。

Mifepristone

糖皮質素受體的拮抗劑，同時也是黃體素受體的拮抗劑。

它不抑制類固醇生成。它擋的是皮質醇在標的組織上的作用，讓糖皮質素受體無法被活化、無法啟動基因轉錄。

所以血中皮質醇濃度會維持在高點，甚至上升。這帶來一個實務問題：用 mifepristone 的病人，不能拿皮質醇濃度來監測療效，也不能拿它來診斷腎上腺功能不足。真的發生腎上腺功能不足時，需要較高劑量的糖皮質素（2–4 mg dexamethasone）才壓得住。

美國 FDA 核准它用於合併糖尿病的 Cushing syndrome 患者的高血糖。

因為同時拮抗黃體素受體，mifepristone（RU-486）也用於早期人工流產。黃體素負責維持子宮內膜穩定、抑制子宮收縮；把黃體素的作用擋掉，妊娠就無法維持。這個用途靠的是抗黃體素作用，不是抗糖皮質素作用，臨床上會再搭配前列腺素製劑促進子宮收縮。

比較表

（效價與作用時間的精確倍數在原始資料中未提供，此表僅呈現原文明列的相對關係。）

腦下垂體與下視丘荷爾蒙

腦下垂體這一段的考題模式很單純：某個荷爾蒙不夠就補它，太多就壓它，受體壞掉就補下游。

生長激素：somatropin 與 mecasermin

生長激素（growth hormone, GH）由腦下垂體前葉的 somatotroph 分泌，作用在肝臟的生長激素受體，讓肝臟釋出 IGF-1，真正促進生長的是 IGF-1。

Somatropin 是重組人類生長激素。適應症是「身體造不出足夠 GH」或「需要額外促生長」的狀況：生長激素缺乏症、Turner syndrome、Prader-Willi syndrome、小於妊娠年齡（SGA）追不上生長的兒童、兒童慢性腎病。

肢端肥大症是 GH 分泌過多造成的，再給 somatropin 只會惡化。考題把肢端肥大症混進 somatropin 的適應症清單裡，答案就是它。

Laron syndrome 是生長激素受體基因突變。GH 濃度不低，但受體收不到訊號，肝臟做不出 IGF-1。

這種病人打再多 somatropin 也沒有用，訊號在受體那一關就斷了。治療要跳過受體，直接補下游的 mecasermin（重組 IGF-1）。Mecasermin 的主要副作用是低血糖，要隨餐給。

Octreotide：把整排荷爾蒙壓下來

Somatostatin 是下視丘與腸胃道分泌的抑制性荷爾蒙。它抑制 GH、TSH、胃泌素、胰島素、升糖素、VIP、胰泌素等一整排分泌。

Octreotide 是 somatostatin 的類似物，半衰期比天然 somatostatin 長得多。長效劑型還有 lanreotide。

適應症：肢端肥大症（壓 GH）、類癌症候群（壓 serotonin 相關的潮紅與腹瀉）、gastrinoma、insulinoma、VIPoma、食道靜脈瘤出血（收縮內臟血管、降低門脈壓）。

它的副作用包括腸蠕動變慢、腹脹、便秘與膽結石。急性便秘不在它的適應症裡，方向剛好相反。

肢端肥大症除了手術，藥物依序是 octreotide/lanreotide、生長激素受體拮抗劑 pegvisomant，以及效果較弱的 dopamine 促效劑。

泌乳素與 dopamine 促效劑

Dopamine 是 prolactin-inhibiting factor（PIF）。它從下視丘經門脈系統到腦下垂體，活化 lactotroph 上的 D2 受體，把泌乳素的分泌壓住。

這條迴路解釋兩件事。D2 拮抗劑（抗精神病藥、metoclopramide）會造成高泌乳素血症；D2 促效劑則降低泌乳素。

Bromocriptine 與 cabergoline 都是 D2 促效劑，用於 prolactinoma 造成的高泌乳素血症，也能讓腫瘤縮小。Cabergoline 半衰期長、噁心等副作用較少，臨床上多為首選。

同一類藥還用於 Parkinson's disease（活化紋狀體的 D2 受體）以及產後乳房腫脹、泌乳過量的退乳。

Bromocriptine 也能改善肢端肥大症，機轉是直接活化腦下垂體 somatotroph 上的 D2 受體、抑制 GH 分泌。它不是靠「增加 somatostatin 分泌」來作用，這句話是考題的固定錯誤選項。

Vasopressin（ADH）與尿崩症

Vasopressin 在下視丘的 supraoptic nucleus 與 paraventricular nucleus 合成，沿神經軸突運送到腦下垂體後葉，再從神經末梢釋放進血液。

神經元合成、直接放進循環當荷爾蒙用，這正是神經激素（neurohormone）的定義。FSH 來自腦下垂體前葉的內分泌細胞、thyroid hormone 來自甲狀腺、estrogen 來自卵巢，都不算。

Vasopressin 有兩種受體。V1（V1a）在血管平滑肌，走 Gq–PLC–IP3 路徑，讓血管收縮、血壓上升。V2 在腎臟集尿管的主細胞，走 Gs–cAMP–PKA 路徑，把 aquaporin-2 水通道插到頂膜上。

水通道一裝上去，水就從管腔被吸收回體內。結果是尿量減少、尿液變濃、體液被留住。它是抗利尿激素，不會造成水分與鈉離子流失。

Vasopressin 是胜肽，口服在腸胃道會被分解，只能靜脈、皮下或鼻黏膜給藥。

中樞性（垂體性）尿崩症是後葉做不出 ADH，補充 desmopressin（DDAVP，選擇性 V2 促效劑）就能改善。腎因性尿崩症的問題在受體或水通道，補 desmopressin 沒有反應，改用 thiazide 利尿劑，鋰引起的則加 amiloride。

Terlipressin 以 V1 作用為主，用於肝腎症候群與食道靜脈瘤出血。

有 ADH 時，管腔液最稀的地方在哪裡

亨利氏環上升粗枝主動把 NaCl 打進間質，對水卻不通透。管腔液一路被「抽鹽不抽水」，滲透壓愈走愈低，到粗枝末端降到約 100 mOsm/kg，是整條腎小管最稀的位置。

鮑氏囊的濾液與血漿等滲（約 300）。近端腎小管等比例吸收鹽與水，末端仍是等滲。

有 ADH 作用時，下游的皮質集尿管水通透性打開，水被吸回皮質間質，管腔液的滲透壓重新爬回約 300 mOsm/kg。所以最低點落在粗枝末端，不在集尿管。

Vaptans：排水不排鈉

Vaptans 阻斷 vasopressin 受體，讓集尿管的水通道裝不上去。結果是排出稀薄的水、鈉留下來（aquaresis），血鈉因此回升。

用途是 SIADH 造成的低血鈉，以及心衰竭、肝硬化這類高血容積型低血鈉。

Conivaptan 同時阻斷 V1a 與 V2，只有靜脈劑型。Tolvaptan 選擇性阻斷 V2，是口服劑型，也用於自體顯性多囊腎（ADPKD）延緩腎功能惡化。題目問「口服的 ADH 拮抗劑利尿劑」或「選擇性 V2 拮抗劑」，答案都是 tolvaptan。

Metolazone 是 thiazide-like 利尿劑，triamterene 是保鉀利尿劑，兩個都不碰 vasopressin 受體。

鈣磷平衡與骨質疏鬆用藥

調節血鈣的三個荷爾蒙

PTH 由副甲狀腺在血鈣下降時分泌。它從三處拉高血鈣：促進蝕骨細胞骨吸收、增加腎小管鈣再吸收並抑制磷再吸收、活化腎臟的 1α-hydroxylase 做出 calcitriol。

Calcitriol（1,25-(OH)₂-D₃）是 vitamin D 的活性型。它增加腸道對鈣與磷的吸收，血鈣與血磷同時上升。

「Vitamin D 使血磷下降」是錯的。鈣磷一起上，是這一單元最常被考的陷阱。

Calcitonin 由甲狀腺的 C 細胞在血鈣上升時分泌。它抑制蝕骨細胞活性，把血鈣拉回來。

實驗上灌注氯化鈣拉高血鈣，預期的變化就是 calcitonin 分泌增加、蝕骨細胞活性下降、骨吸收減少、PTH 被抑制。

Vitamin D 家族

Cholecalciferol 是 vitamin D3，ergocalciferol 是 vitamin D2。這兩個是營養補充用的原型，加進牛奶與鈣片裡，預防兒童佝僂症與成人骨軟化症。

Calcitriol 是活性型，不需要腎臟再活化，用於慢性腎病的病人。

Paricalcitol 是 vitamin D 類似物，用於慢性腎病引起的續發性副甲狀腺機能亢進，升高血鈣的傾向比 calcitriol 小。

Vitamin D 類藥物的共同副作用是高血鈣。已經高血鈣的病人再給 vitamin D3，只會把血鈣推得更高。高血鈣要用 bisphosphonate（pamidronate、zoledronate）、calcitonin、glucocorticoid 與生理食鹽水輸液，這些選項與 vitamin D3 常放在同一題。

抗骨吸收藥物

Bisphosphonate（alendronate、risedronate、pamidronate、zoledronate）結構像焦磷酸鹽，會嵌進骨基質，被蝕骨細胞吞進去後抑制 farnesyl pyrophosphate synthase，讓蝕骨細胞失去功能並凋亡。

骨吸收降下來，骨密度上升，血鈣也跟著下降。口服劑型要空腹配大量開水、服後保持直立 30 分鐘，避免食道炎。長期使用要注意顎骨壞死與非典型股骨骨折。

Denosumab 是 RANKL 的單株抗體。RANKL 由成骨細胞表現，結合蝕骨細胞前驅細胞上的 RANK 讓它們成熟。抗體把 RANKL 綁住，蝕骨細胞就發育不起來。

Adalimumab 與 infliximab 是 TNF-α 抑制劑，用於自體免疫疾病，不是 RANKL 抗體。

Raloxifene 是 SERM，在骨骼是雌激素受體促效劑（保住骨密度），在乳房是拮抗劑，在子宮內膜中性。

Calcitonin 除了高血鈣，也用於 Paget's disease（骨代謝異常活躍、骨骼變形疼痛）與骨質疏鬆的止痛。

促骨生成藥物

Teriparatide 是 PTH(1-34) 片段。持續高濃度的 PTH 促進骨吸收，間歇性每日皮下注射反而刺激成骨細胞，淨效果是造骨。給藥方式決定方向，這是它的關鍵。

Romosozumab 是 sclerostin（硬骨素）的單株抗體。Sclerostin 由骨細胞分泌，抑制 Wnt 訊號、壓制造骨。把它擋掉，造骨增加、骨吸收同時減少，是雙效藥物。

續發性骨質疏鬆的元凶

長期使用 glucocorticoid 是續發性骨質疏鬆最常見的原因。

機轉在前面的糖皮質素段落已經提過：抑制成骨細胞的形成與活性、促進骨吸收、減少腸道鈣吸收並增加腎臟鈣排泄。

停經婦女腰椎、股骨、髖骨骨密度全面偏低，藥物史裡有 prednisone 這類長期口服類固醇，就是它。Lovastatin、metformin、propranolol 都不會造成骨質疏鬆。

Danazol 是弱雄性素，用於子宮內膜異位與遺傳性血管性水腫，沒有改善骨質疏鬆的效果。它常被塞進「下列何者不改善骨質疏鬆」的選項裡。

骨質疏鬆用藥速查

碘製劑：iodide、放射碘與 perchlorate

碘在甲狀腺的旅程有三站：由 NIS 從血液運進濾泡細胞、由 TPO 氧化並接到甲狀腺球蛋白上、最後隨甲狀腺球蛋白水解釋出荷爾蒙。三種藥分別卡在不同站。

碘化物（iodide、Lugol's solution、SSKI）

大劑量的碘化物會短暫抑制自己的有機化（Wolff-Chaikoff 效應），並抑制甲狀腺荷爾蒙的釋放。

它還讓甲狀腺的血流與血管分布減少，腺體變硬變小。這是甲狀腺切除手術前 10–14 天給碘化物的理由：手術時出血少、比較好開。

甲狀腺風暴時也用碘化物，快速壓住荷爾蒙釋放。給的順序是先給 thionamide，一小時後再給碘化物，避免碘變成合成的原料。

放射碘 131-I

131-I 被 NIS 攝取進甲狀腺濾泡細胞，在原地釋放 β 射線，破壞周圍的甲狀腺組織。半衰期約 8 天。

孕婦絕對禁用，放射碘會穿過胎盤破壞胎兒甲狀腺。哺乳婦女同樣是絕對禁忌，減量使用也不行，放射碘會進入乳汁。

同時給 potassium iodide 會與 131-I 競爭 NIS 的攝取，把放射碘稀釋掉，療效因此下降。治療前要避開含碘的顯影劑與含碘藥物。

主要的長期後果是甲狀腺功能低下，多數病人最後需要 levothyroxine 補充。

Perchlorate

Perchlorate（ClO₄⁻）是 NIS 的競爭性抑制劑，把碘離子擋在門口，讓甲狀腺攝取不到碘。thiocyanate、pertechnetate 同理。

它擋的是攝取，不是 TPO 的氧化與有機化（那是 thionamide），也不是周邊的脫碘（那是 PTU 與 amiodarone）。

臨床用途有限，主要在 amiodarone 引起的甲狀腺毒症；再生不良性貧血的風險限制了它的使用。

更多類固醇生成抑制劑：aminoglutethimide 與 trilostane

腎上腺類固醇生成的第一步，是粒線體內的 desmolase（膽固醇側鏈切除酶，CYP11A1）把 cholesterol 切成 pregnenolone。這是整條路徑的限速步驟，也是 ACTH 調控的位置。

Aminoglutethimide 抑制 desmolase。第一步被卡住，pregnenolone 做不出來，下游的皮質醇、皮質酮、醛固酮、腎上腺雄性素全部一起下降。它也抑制 aromatase，早期曾用於荷爾蒙受體陽性乳癌。

Trilostane 抑制 3β-hydroxysteroid dehydrogenase（3β-HSD），卡在 pregnenolone 轉成 progesterone 這一步，同樣減少皮質醇合成。它目前主要用於犬隻的庫欣氏症候群。

把四個常考的抑制劑按酵素順序排一次，位置就記得住。

參考文獻

1. De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet (London, England). 2016;388(10047):906-918. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)00278-6

2. Food and Drug Administration. Propylthiouracil. 藥品仿單，更新日期 2024-11-22。

3. Liu Y, Li Q, Xu Y, Chen Y, Men Y. Comparison of the Safety Between Propylthiouracil and Methimazole With Hyperthyroidism in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS One. 2023;18(5):e0286097. DOI: 10.1371/journal.pone.0286097

4. Lee SY, Pearce EN. Hyperthyroidism: A Review. JAMA. 2023;330(15):1472-1483. DOI: 10.1001/jama.2023.19052

5. Food and Drug Administration. Levothyroxine Sodium. 藥品仿單，更新日期 2024-07-17。

6. Taylor PN, Medici MM, Hubalewska-Dydejczyk A, Boelaert K. Hypothyroidism. Lancet (London, England). 2024;404(10460):1347-1364. DOI: 10.1016/S0140-6736(24)01614-3

7. Hatipoglu BA. Cushing's syndrome. Journal of Surgical Oncology. 2012;106(5):565-71. DOI: 10.1002/jso.23197

8. Reincke M, Fleseriu M. Cushing Syndrome: A Review. JAMA. 2023;330(2):170-181. DOI: 10.1001/jama.2023.11305

9. Vokoun CW, Murphy MC, Reynolds KL, Haines MS. Case 1-2023: A 49-Year-Old Man with Hypokalemia and Paranoia. The New England Journal of Medicine. 2023;388(2):165-175. DOI: 10.1056/NEJMcpc2211366

（糖皮質素的細胞內受體機轉、免疫抑制的分子路徑、長期使用的副作用清單，以及 amiodarone 抑制 5'-deiodinase，整理自標準藥理學教科書與歷屆國考詳解，不在上述文獻的涵蓋範圍內。）