精神狀態檢查與精神症狀學（Mental Status Examination）：思考、知覺、妄想與僵直

高效考點與陷阱

• mood 和 affect 要分清楚：mood（情緒）是病人主觀說出來的感受（我覺得很難過），affect（情感）是醫師客觀觀察到的表情、動作、語調。一句話記：mood 是病人說的，affect 是你看到的。
• 四個 affect 描述常考：blunted（淡漠，強度減弱，思覺失調症約三分之一有）、flat（平淡，幾乎沒有情感表達，見於思覺失調症與重度憂鬱）、labile（易變，情緒快速轉換，見於邊緣型人格、經前不悅症）、inappropriate（不合宜，情感與內容不搭，例如講悲劇時大笑，指向思覺失調症）。
• 思考「形式」和「內容」是兩回事：思考形式（process）是「怎麼想」——思緒的組織與流動；思考內容（content）是「想什麼」——想法、信念、偏見。
• 思考形式障礙分型要背：聯想鬆弛／脫軌（思覺失調症）、離題（開始答題但繞走、答不到重點）、迂迴（拐彎抹角、最後有答到）、意念飛躍（快速跳題但有些關聯，躁症經典）、思考中斷（突然斷掉、忘記在講什麼，思覺失調症）、新語症（自創新詞，思覺失調症）、語無倫次／word salad（最嚴重）。
• 正性思考形式障礙在躁症最明顯；負性（言語貧乏、思考變慢）在思覺失調症與重鬱症最明顯。
• 妄想是固著的錯誤信念、擺證據也改不了。被害妄想最常見，其次關係妄想，這兩種也最持久。其他有誇大、情慾、忌妒、身體、虛無、宗教妄想；怪異型包括思考置入、思考抽離、思考廣播、被控制妄想；Capgras 是深信熟人被冒名頂替。
• 知覺三個名詞別混：錯覺（illusion）是把真實刺激看錯（把衣架看成人）、幻覺（hallucination）是沒有外界刺激卻感受到、妄想（delusion）是信念的錯誤與知覺無關。
• 幻覺的診斷定位常考：聽幻覺最常見於思覺失調症（尤其成句的說話聲）；視幻覺較常見於巴金森氏症、譫妄、失智、物質使用，較指向醫療或中毒病因、但不是特異；觸幻覺常見於物質戒斷（尤其酒精）與譫妄；嗅幻覺見於思覺失調症或顳葉病變。
• 入睡（hypnagogic）與剛醒（hypnopompic）的幻覺是正常現象。意識清醒下的幻覺才是病態；伴隨意識改變的幻覺要想譫妄或醫療病因。
• 虛談（confabulation）是記憶障礙，不是說謊——記憶空白時無意識地編造合理內容，常見於 Korsakoff 症候群。
• 抽象思考用成語、諺語的意涵來評估（例如「長江後浪推前浪」），思覺失調症與失智症會受損；問「電影院失火怎麼辦」測的是判斷力，不是抽象思考。
• 譫妄病人反覆固著（perseveration）回答上一個問題，反映的是「轉換注意力」受損。
• 僵直（catatonia）依 DSM-5 是 12 項精神運動特徵中出現 3 項以上；不只見於思覺失調症，情感疾患（尤其重度憂鬱）也常見，還有自閉症、身體疾病、物質。
• 自閉性思考（autistic thinking）是被內在幻想與需求驅動、自我中心且脫離現實的思考，與客觀性相反；見於思覺失調症與自閉症，即 Bleuler 四 A 中的 autism。

記憶口訣

• mood 與 affect「心情你說、情感我看」：mood 是病人主觀報告，affect 是醫師客觀觀察。
• 三個知覺名詞「幻覺無中生有、錯覺看走眼、妄想想岔了」：無刺激是幻覺、看錯真實刺激是錯覺、信念錯誤是妄想。
• 思考兩軸「形式看怎麼想、內容看想什麼」：process 是思緒流動、content 是想法信念。
• 幻覺定位「聽思覺、視譫妄、觸戒斷、嗅顳葉」：聽幻覺想思覺失調、視幻覺想譫妄、觸幻覺想戒斷、嗅幻覺想顳葉。
• 睡眠邊界幻覺「入睡剛醒都正常」：hypnagogic 與 hypnopompic 幻覺是正常經驗。
• 僵直「十二挑三」：DSM-5 的 catatonia 是 12 項特徵中出現 3 項以上。
• 自閉性思考「向內不向外、主觀不客觀」：由幻想與需求驅動，脫離現實。

精神狀態檢查（mental status examination, MSE）是對病人當下心智狀態有系統的評估，同時收集「觀察到的」和「病人講的」資料，是精神科診斷與治療計畫的基礎。

國考在這一塊考的多是名詞的辨認：某個描述對應哪個症狀、哪個症狀指向哪個診斷。把定義和典型例子分清楚，比背整套流程更實用。

精神狀態檢查的組成

MSE 從外觀行為開始。外觀看儀容、衛生、穿著、表觀年齡；不修邊幅可能是憂鬱、思覺失調症或物質使用。行為看眼神接觸與人際態度；眼神差可能是憂鬱或精神病，挑釁行為指向人格障礙。

言語評估速度與量。快速或帶壓力的言語指向躁症；緩慢或貧乏的言語見於憂鬱、譫妄或思覺失調症。

情緒（mood）和情感（affect）的區分是重點。mood 是病人主觀報告的情緒狀態，affect 是醫師觀察到的情緒表達。affect 常用四個詞描述：淡漠（blunted）、平淡（flat）、易變（labile）、不合宜（inappropriate）。

再來是意識、定向、記憶、注意力等認知面向。意識是清醒與覺察的程度，改變時要想譫妄或醫療病因。定向評估人、地、時，失定向見於譫妄、失智、重度憂鬱、躁症、失憶或中風。

記憶分陳述性（事實與事件，用三個詞延遲回想測）與程序性（不需思考的技能）。短期記憶缺損想不專心、ADHD、物質或失智；長期記憶缺損想晚期失智、失憶、解離或中風。虛談是記憶障礙的表現，不是思考或語言障礙。

注意力用連續減七、倒念、數字廣度測。譫妄病人反覆固著回答上一個問題，是「轉換注意力」受損。

執行功能用畫時鐘或連線測驗評估，缺損見於譫妄、失智、中風或嚴重精神疾病。抽象思考則用成語、諺語意涵評估，思覺失調症與失智症會受損。

最後是病識感與判斷力。病識感是病人對自己疾病的覺察，從完全否認到充分認識都有；病識感差（anosognosia）常見於精神病與重度躁症。判斷力是做出合理決定、預見後果的能力，受損時可能需要更高強度的照護。

思考障礙：思考形式與思考內容

思考障礙分兩軸：形式（怎麼想）和內容（想什麼）。

思考形式障礙（formal thought disorder）從言語推斷，分正性（過度、混亂）與負性（貧乏）。正性在躁症最明顯，負性（言語貧乏、思考變慢）在思覺失調症與重鬱症最明顯。

思考內容障礙主要是妄想——固著的錯誤信念，擺再多相反證據也改不了。被害妄想最常見，其次是關係妄想，這兩種在多次發作間也最持久。

另一個常考的名詞是自閉性思考（autistic thinking，又稱 dereistic thinking）。它指思考被內在的幻想與個人需求驅動，不受現實邏輯與客觀事實約束：內容高度自我中心、脫離現實、沉浸在自己的內在世界。

它和「客觀性」正好相反，題目若寫「強調思考的客觀性」就是錯的。常見於思覺失調症與自閉症，也就是 Bleuler 四 A（associations、autism、affect、ambivalence）裡的 autism 所指。

知覺障礙：錯覺與幻覺

知覺障礙先分兩個名詞。錯覺（illusion）是對真實存在的刺激產生錯誤解讀（把衣架看成人）；幻覺（hallucination）是在沒有外界刺激下產生、如真實知覺般清晰、且不受意志控制的體驗。

幻覺依感官別有不同的診斷指向。

兩個要記的界線：入睡時（hypnagogic）和剛醒時（hypnopompic）的幻覺是正常經驗。意識清醒下出現的幻覺才是病態；伴隨意識改變的幻覺要想譫妄或醫療病因。在思覺失調症裡，聽、嗅／味與體感幻覺比視幻覺更常見，但合併（尤其聽加視）也很常見。

僵直狀態 catatonia

僵直是一種精神運動障礙，可以是活動明顯減少、投入減少，或過度、怪異的動作。DSM-5 的診斷是 12 項精神運動特徵中出現 3 項以上：木僵、僵住（catalepsy）、蠟樣屈曲、緘默、拒絕、擺姿、作態、刻板動作、激動、扮鬼臉、模仿言語、模仿動作。

最常見的表現是瞪視、木僵、緘默和擺姿。ICD-11 認列 15 項（而非 12 項），並允許物質引起的僵直與同時診斷譫妄。

僵直不是思覺失調症專屬。它出現在思覺失調症譜系、情感疾患（尤其重度憂鬱）、神經發展疾病（包括自閉症）、身體疾病與物質相關疾患。評估工具以 Bush-Francis 僵直量表（23 項）最廣泛驗證，快速篩檢可用 4 項的 Catatonia Quick Screen（敏感度 91 到 97%）。

症狀對應診斷

把 MSE 徵象對應回診斷，是這章最實用的整合。

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