自殺風險評估（Suicide Risk Assessment）：意念光譜、風險因子與處置

高效考點與陷阱

• 自殺意念是一條光譜：被動意念是希望自己死掉、但沒有計畫或意圖（如「我希望不要醒來」）；主動意念是想採取行動結束生命，包括想到方法、有計畫或有意圖。高度具體的意念（有計畫或有意圖）和 12 個月內企圖自殺的風險大增有關。
• 被動與主動意念是兩個不同的構念，不是同一件事的深淺，兩者在每次自殺風險評估都要問。被動意念不能當成低風險，終生盛行率約 10.6%，和精神共病與自殺企圖有明顯關聯。
• 精神疾病對自殺率影響最強：憂鬱、雙相、思覺失調症譜系、物質使用、癲癇、腦外傷都讓完成自殺的機會增加超過三倍。合併精神病的個案自殺危險性較高，不是較低。
• 無望感（hopelessness）越強、自殺危險越高；家庭關係好、社會支持佳是保護因子。合併嚴重憂鬱者危險性較高。
• 性別上，女性自殺企圖較多，但男性完成率較高。年齡上，老年族群的自殺死亡率高於年輕族群（青少年與年輕成人也是相對高風險群）。過去有無自殺企圖，是預測未來自殺風險的重要因子。
• 高收入國家約半數自殺死者有精神疾病，情感疾患涉及三分之一到一半，但自殺也會發生在沒有可辨識精神疾病的人身上。把「只有 10% 死者有精神診斷」當正確是陷阱。
• 評估自殺要「直接問」，不要迂迴；直接詢問不會促使病人去自殺。醫師本身也是高危險群之一。
• 前置因子（predisposing）和誘發因子（precipitating）交互作用，各可再分生理、心理、社會三面向。例如父母離異是社會性的前置因子、分手事件是誘發因子、家族憂鬱症史是生物性的前置因子。
• 非自殺性自傷（NSSI）沒有致死意圖，動機是紓解痛苦、找感覺、自我懲罰或引起注意，方法常是反覆割、擦、燒、摳；自殺企圖則帶有至少某種程度的致死意圖，功能損害也較大。邊緣性人格障礙者常有反覆自傷與自殺企圖。
• 處置要分層：不是一有自殺意念就一律住院。斷續存有意念、以割腕自傷者，可用門診或心理治療；風險高或不確定時才立即轉介、甚至住院，並移除致命工具（尤其槍械）。
• 老年人自殺死亡率最高：意圖更堅決、手段更致命，企圖與完成比遠低於年輕人；「老年較少用激烈手段」是錯的。憂鬱症是老年自殺最常見的共病且常被低估，誘因多是失落與慢性病。

記憶口訣

• 意念光譜「被動盼死、主動有計畫」：被動是希望死掉沒計畫，主動是有方法、計畫或意圖。
• 精神病自殺「風險高、不是低」：合併精神病的個案自殺危險性較高。
• 人口學「男死、女企圖、老人死亡率高」：男性完成率高、女性企圖多、老年死亡率高於年輕。
• 詢問原則「問自殺要直接問，不會害他去做」：直接詢問不會促發自殺行為。
• 因子分類「父母離異是前置、分手是誘發」：前置因子與誘發因子各分生理、心理、社會。
• 自傷分辨「NSSI 沒想死、只想紓壓」：非自殺性自傷沒有致死意圖。
• 老少對比「年輕人企圖多，老年人一擊致命」：老年手段更激烈、死亡率最高。

自殺風險評估是精神科、急診與各科都會遇到的核心能力。它的目的不是準確預測誰會自殺，重點在找出病人此刻風險背後「可以改變」的因子，好擬定治療與安全計畫。

國考在這一塊考的是被動與主動意念的分辨、風險與保護因子、前置與誘發因子的架構，以及自殺意念、企圖和非自殺性自傷的區別與處置。

自殺意念光譜：被動與主動

自殺意念從被動到主動是一條光譜。被動意念是對死亡的想法或希望自己死掉，但沒有任何計畫或行動意圖，例如「我希望不要醒來」「大家沒有我會更好」。

主動意念則牽涉到想採取行動結束生命，包括想到具體方法、有計畫或有意圖。高度具體的意念，例如已經有計畫或有意圖，和 12 個月內企圖自殺的風險大增有關。

近年研究確認被動與主動意念是兩個不同的構念，不只是同一件事的深淺。它們常同時出現、高度相關，但在統計上載入不同因子，所以每一次自殺風險評估都要同時問。

被動意念不能被當成低風險草草帶過。它其實很常見，一年盛行率約 5.8%、終生約 10.6%，並和性少數身分、精神共病、心理風險特質與自殺企圖有明顯關聯，初步證據也顯示它和自殺死亡有很大的關聯。

自殺意念、企圖與非自殺性自傷的鑑別

這三個概念要分清楚，關鍵在「有沒有致死意圖」。

幾個分辨點值得記：家族傳遞只出現在自殺行為、不出現在 NSSI；NSSI 發病年齡較早；自殺企圖的功能損害比 NSSI 大。邊緣性人格障礙者常有反覆的自傷與自殺企圖。

風險因子與前置、誘發因子

精神疾病對自殺率的影響最強。憂鬱、雙相、思覺失調症譜系、物質使用障礙、癲癇、腦外傷這些狀況，讓完成自殺的機會增加超過三倍。高收入國家約半數自殺死者有精神疾病，情感疾患涉及三分之一到一半，但自殺也會發生在沒有可辨識精神疾病的人身上。

風險因子橫跨多個面向：自殺意念與行為（意念、意圖、計畫、過去企圖、準備行為）、精神症狀（無望感、失樂、激動焦慮、失眠、衝動、命令式幻覺）、社會與生活壓力（近期壓力事件、童年性侵、家族自殺史、社會孤立）、致命工具的取得（槍械、藥物）、身體疾病（慢性疼痛、腦外傷、癌症），以及人口學特徵。

人口學上，男性完成率高、女性企圖多；老年死亡率高於年輕；單身、離婚、分居、低教育程度、性少數身分都是危險因子；醫師族群中精神科醫師是高危險群之一。

老年族群要單獨記。老年人的自殺死亡率最高，因為意圖更堅決、計畫更周詳，也傾向選擇更致命、更激烈的方式（上吊、跳樓、槍械），所以企圖與完成的比例遠低於年輕人——年輕人是企圖多而完成少，老人常是一次就致命。「老年人較少採用激烈手段」是錯的敘述。

憂鬱症是老年自殺最常見的共病精神疾病，而且常被低估、沒診斷、沒治療。誘發事件多來自失落（喪偶、退休、經濟困難、社會孤立）以及慢性身體疾病、疼痛與功能退化。老年男性的完成率高於老年女性。

前置因子和誘發因子會交互作用，效果還取決於個人韌性。兩者各可再分生理、心理、社會三個面向。舉例來說，父母離異是社會性的前置因子、分手事件是誘發因子、家族憂鬱症史是生物性的前置因子。

這些因子加上無望、孤獨、覺得自己是負擔的心理變化，再加上能取得致命工具，就可能促成自殺行為。

風險評估與保護因子

風險評估的目的，是找出當下推高風險、而且「可以改變」的因子來擬定治療。要清楚一件事：風險因子對「預測某個人會不會自殺」的價值很低，因為它們不特異，對自殺、自傷與心理困擾都適用；但辨識可修正的因子、擬定治療、與團隊溝通仍然重要。

評估時要直接詢問自殺意念與行為，不要迂迴——直接問不會促使病人去自殺，漏問的風險反倒更大。態度不評判、建立信任與合作，聚焦過去的自殺行為並公開談論當前的意念。

保護因子也要一併評估：能取得心理與行為健康照護、與家人朋友社群的連結感、問題解決能力、靈性或生命意義、就業、社會情緒福祉，以及活下去的理由。這些都是安全計畫可以著力的地方。

處置與安全計畫

處置有五個要點。第一，有自殺想法的人即使沒有明顯精神症狀，也可能有風險。第二，同時評估前置與誘發因子，包括近期生活事件。

第三，用規律追蹤與短期心理治療管理風險，並針對精神疾病症狀考慮藥物治療。

第四，確保安全環境，讓病人、家屬與照顧者一起參與，移除自殺工具，尤其是槍械。第五，風險高或不確定時立即轉介精神醫療，並可用風險評估工具來分層與溝通。

處置要分層，不是一有自殺意念就一律住院。斷續存有意念、以割腕自傷者，可用門診或相關心理治療；缺乏社會支持、深覺無望的明顯憂鬱個案，要轉介社工與門診積極處理；風險高才住院。評估自傷時要不帶評判地問清楚事件與意圖、用結構化方式評估再發風險，並訂出含安全計畫與限制致命工具的個別治療計畫。

不論哪一步，建立並維持治療關係都是降低自殺風險的核心。自殺與自傷從來不是單一原因造成的，用把個人放進更大脈絡的社會生態模式、加上生命歷程觀點，才能最完整地理解。

參考文獻

1. Turecki G, Brent DA. Suicide and Suicidal Behaviour. Lancet (London, England). 2016;387(10024):1227-1239. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)00234-2
2. Wastler HM, Khazem LR, Ammendola E, et al. An Empirical Investigation of the Distinction Between Passive and Active Ideation: Understanding the Latent Structure of Suicidal Thought Content. Suicide & Life-Threatening Behavior. 2023;53(2):219-226. DOI: 10.1111/sltb.12935
3. Liu RT, Bettis AH, Burke TA. Characterizing the Phenomenology of Passive Suicidal Ideation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Its Prevalence, Psychiatric Comorbidity, Correlates, and Comparisons With Active Suicidal Ideation. Psychological Medicine. 2020;50(3):367-383. DOI: 10.1017/S003329171900391X
4. Bahraini N, Bodie C, Brenner LA, et al. Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide. Department of Veterans Affairs. 2024.
5. Fazel S, Runeson B. Suicide. The New England Journal of Medicine. 2020;382(3):266-274. DOI: 10.1056/NEJMra1902944
6. Knipe D, Padmanathan P, Newton-Howes G, Chan LF, Kapur N. Suicide and Self-Harm. Lancet (London, England). 2022;399(10338):1903-1916. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)00173-8