高效考點與陷阱
- 自殺意念是一條光譜：被動意念是希望自己死掉、但沒有計畫或意圖（如「我希望不要醒來」）；主動意念是想採取行動結束生命，包括想到方法、有計畫或有意圖。高度具體的意念（有計畫或有意圖）和 12 個月內企圖自殺的風險大增有關。
- 被動與主動意念是兩個不同的構念，不是同一件事的深淺，兩者在每次自殺風險評估都要問。被動意念不能當成低風險，終生盛行率約 10.6%，和精神共病與自殺企圖有明顯關聯。
- 精神疾病對自殺率影響最強：憂鬱、雙相、思覺失調症譜系、物質使用、癲癇、腦外傷都讓完成自殺的機會增加超過三倍。合併精神病的個案自殺危險性較高，不是較低。
- 無望感（hopelessness）越強、自殺危險越高；家庭關係好、社會支持佳是保護因子。合併嚴重憂鬱者危險性較高。
- 性別上，女性自殺企圖較多，但男性完成率較高。年齡上，老年族群的自殺死亡率高於年輕族群（青少年與年輕成人也是相對高風險群）。過去有無自殺企圖，是預測未來自殺風險的重要因子。
- 高收入國家約半數自殺死者有精神疾病，情感疾患涉及三分之一到一半，但自殺也會發生在沒有可辨識精神疾病的人身上。把「只有 10% 死者有精神診斷」當正確是陷阱。
- 評估自殺要「直接問」，不要迂迴；直接詢問不會促使病人去自殺。醫師本身也是高危險群之一。
- 前置因子（predisposing）和誘發因子（precipitating）交互作用，各可再分生理、心理、社會三面向。例如父母離異是社會性的前置因子、分手事件是誘發因子、家族憂鬱症史是生物性的前置因子。
- 非自殺性自傷（NSSI）沒有致死意圖，動機是紓解痛苦、找感覺、自我懲罰或引起注意，方法常是反覆割、擦、燒、摳；自殺企圖則帶有至少某種程度的致死意圖，功能損害也較大。邊緣性人格障礙者常有反覆自傷與自殺企圖。
- 處置要分層：不是一有自殺意念就一律住院。斷續存有意念、以割腕自傷者，可用門診或心理治療；風險高或不確定時才立即轉介、甚至住院，並移除致命工具（尤其槍械）。
記憶口訣
- 意念光譜「被動盼死、主動有計畫」：被動是希望死掉沒計畫，主動是有方法、計畫或意圖。
- 精神病自殺「風險高、不是低」：合併精神病的個案自殺危險性較高。
- 人口學「男死、女企圖、老人死亡率高」：男性完成率高、女性企圖多、老年死亡率高於年輕。
- 詢問原則「問自殺要直接問，不會害他去做」：直接詢問不會促發自殺行為。
- 因子分類「父母離異是前置、分手是誘發」：前置因子與誘發因子各分生理、心理、社會。
- 自傷分辨「NSSI 沒想死、只想紓壓」：非自殺性自傷沒有致死意圖。
自殺風險評估是精神科、急診與各科都會遇到的核心能力。它的目的不是準確預測誰會自殺，重點在找出病人此刻風險背後「可以改變」的因子，好擬定治療與安全計畫。
國考在這一塊考的是被動與主動意念的分辨、風險與保護因子、前置與誘發因子的架構，以及自殺意念、企圖和非自殺性自傷的區別與處置。
自殺意念光譜：被動與主動
自殺意念從被動到主動是一條光譜。被動意念是對死亡的想法或希望自己死掉，但沒有任何計畫或行動意圖，例如「我希望不要醒來」「大家沒有我會更好」。
主動意念則牽涉到想採取行動結束生命，包括想到具體方法、有計畫或有意圖。高度具體的意念，例如已經有計畫或有意圖，和 12 個月內企圖自殺的風險大增有關。
近年研究確認被動與主動意念是兩個不同的構念，不只是同一件事的深淺。它們常同時出現、高度相關，但在統計上載入不同因子，所以每一次自殺風險評估都要同時問。
被動意念不能被當成低風險草草帶過。它其實很常見，一年盛行率約 5.8%、終生約 10.6%，並和性少數身分、精神共病、心理風險特質與自殺企圖有明顯關聯，初步證據也顯示它和自殺死亡有很大的關聯。
自殺意念、企圖與非自殺性自傷的鑑別
這三個概念要分清楚，關鍵在「有沒有致死意圖」。
| 概念 | 致死意圖 | 動機與特點 |
|---|---|---|
| 自殺意念 | 想法層次 | 被動（盼死）或主動（有方法、計畫、意圖） |
| 自殺企圖 | 至少某種程度的致死意圖 | 可能是想死，也可能是逃避、表達敵意、引起注意；功能損害較大 |
| 非自殺性自傷 NSSI | 沒有致死意圖 | 為了紓解痛苦、找感覺、自我懲罰或引起注意；常見反覆割、擦、燒、摳 |
幾個分辨點值得記：家族傳遞只出現在自殺行為、不出現在 NSSI；NSSI 發病年齡較早；自殺企圖的功能損害比 NSSI 大。邊緣性人格障礙者常有反覆的自傷與自殺企圖。
風險因子與前置、誘發因子
精神疾病對自殺率的影響最強。憂鬱、雙相、思覺失調症譜系、物質使用障礙、癲癇、腦外傷這些狀況，讓完成自殺的機會增加超過三倍。高收入國家約半數自殺死者有精神疾病，情感疾患涉及三分之一到一半，但自殺也會發生在沒有可辨識精神疾病的人身上。
風險因子橫跨多個面向：自殺意念與行為（意念、意圖、計畫、過去企圖、準備行為）、精神症狀（無望感、失樂、激動焦慮、失眠、衝動、命令式幻覺）、社會與生活壓力（近期壓力事件、童年性侵、家族自殺史、社會孤立）、致命工具的取得（槍械、藥物）、身體疾病（慢性疼痛、腦外傷、癌症），以及人口學特徵。
人口學上，男性完成率高、女性企圖多；老年死亡率高於年輕；單身、離婚、分居、低教育程度、性少數身分都是危險因子；醫師族群中精神科醫師是高危險群之一。
前置因子和誘發因子會交互作用，效果還取決於個人韌性。兩者各可再分生理、心理、社會三個面向。舉例來說，父母離異是社會性的前置因子、分手事件是誘發因子、家族憂鬱症史是生物性的前置因子。
這些因子加上無望、孤獨、覺得自己是負擔的心理變化，再加上能取得致命工具，就可能促成自殺行為。
風險評估與保護因子
風險評估的目的，是找出當下推高風險、而且「可以改變」的因子來擬定治療。要清楚一件事：風險因子對「預測某個人會不會自殺」的價值很低，因為它們不特異，對自殺、自傷與心理困擾都適用；但辨識可修正的因子、擬定治療、與團隊溝通仍然重要。
評估時要直接詢問自殺意念與行為，不要迂迴——直接問不會促使病人去自殺，漏問的風險反倒更大。態度不評判、建立信任與合作，聚焦過去的自殺行為並公開談論當前的意念。
保護因子也要一併評估：能取得心理與行為健康照護、與家人朋友社群的連結感、問題解決能力、靈性或生命意義、就業、社會情緒福祉，以及活下去的理由。這些都是安全計畫可以著力的地方。
處置與安全計畫
處置有五個要點。第一，有自殺想法的人即使沒有明顯精神症狀，也可能有風險。第二，同時評估前置與誘發因子，包括近期生活事件。
第三，用規律追蹤與短期心理治療管理風險，並針對精神疾病症狀考慮藥物治療。
第四，確保安全環境，讓病人、家屬與照顧者一起參與，移除自殺工具，尤其是槍械。第五，風險高或不確定時立即轉介精神醫療，並可用風險評估工具來分層與溝通。
處置要分層，不是一有自殺意念就一律住院。斷續存有意念、以割腕自傷者，可用門診或相關心理治療；缺乏社會支持、深覺無望的明顯憂鬱個案，要轉介社工與門診積極處理；風險高才住院。評估自傷時要不帶評判地問清楚事件與意圖、用結構化方式評估再發風險，並訂出含安全計畫與限制致命工具的個別治療計畫。
不論哪一步，建立並維持治療關係都是降低自殺風險的核心。自殺與自傷從來不是單一原因造成的，用把個人放進更大脈絡的社會生態模式、加上生命歷程觀點，才能最完整地理解。