興奮劑物質使用障礙（Stimulant Use Disorder）：安非他命與古柯鹼的中毒、精神病與戒斷

高效考點與陷阱

• 興奮劑（安非他命、甲基安非他命、古柯鹼）都是增強多巴胺與正腎上腺素。古柯鹼主要是阻斷多巴胺與正腎上腺素的再回收；安非他命除了抑制再回收，還會讓多巴胺經轉運體反向釋放到突觸間隙、並使轉運體內化。
• 興奮劑中毒是擬交感神經症候群：瞳孔放大、心跳加速、血壓上升、體溫升高、盜汗，加上欣快、亢奮、話多、誇大與判斷力受損。
• 中毒可出現像思覺失調症的精神病，在意識清醒下有妄想與幻覺；幻覺以聽幻覺為主，還有蟲爬感（formication，覺得蟲在皮膚上或皮下爬）這種觸幻覺。把「視幻覺最常見」當正確是陷阱。
• 安非他命引起的精神病和思覺失調症很像，但「不適切的情感」是思覺失調症的特色，不是安非他命精神病的特色；安非他命精神病較常見的是妄想、視聽觸幻覺、活動量增加、性慾增加。
• 興奮劑中毒的症狀在停藥後多在 2 天內消失。停用後約 90% 的精神病會自行緩解，所以抗精神病藥短期使用就夠，通常不需長期治療。
• 戒斷是「崩潰期（crash）」：情緒低落、嗜睡、食慾增加、生動不愉快的夢、疲倦，還有和中毒相反的心跳變慢。它不像酒精或鎮靜劑戒斷會有致命的身體危險。
• 戒斷最嚴重的問題是憂鬱與自殺意念，不是焦慮。把「安非他命戒斷最嚴重的症狀是焦慮」當正確是陷阱；戒斷的暫時憂鬱可能達到重鬱發作的準則，要監測自殺風險。
• 急性激躁或混亂的第一線是苯二氮平類；興奮劑引起的精神病症狀用抗精神病藥（強建議）。要避免 chlorpromazine 和 clozapine，因為它們可能增加癲癇風險。
• 興奮劑會造成嚴重醫療併發症：心肌梗塞、中風、癲癇、心律不整、橫紋肌溶解、高體溫，嚴重中毒可致死。急性激躁病人要同時評估這些危及生命的狀況。
• 治療興奮劑使用障礙沒有 FDA 核准藥物；實證最強的是行為介入——後效管理（contingency management）。

記憶口訣

• 機轉「古柯鹼擋回收、安非他命還催放」：cocaine 阻斷再回收；amphetamine 除了擋回收，還讓多巴胺反向釋放。
• 中毒「擬交感:瞳孔放大、心跳快、體溫高」：加上欣快、話多、誇大。
• 精神病「聽幻覺為主、蟲在皮下爬」：以聽幻覺為主，加上蟲爬感（formication）這種觸幻覺。
• 對照思覺失調「不適切情感是思覺失調、不是安非他命」：安非他命精神病較多妄想、幻覺、活動與性慾增加。
• 崩潰期「累、睡、餓、夢、鬱」：疲倦、嗜睡、食慾增、惡夢、情緒低落；最嚴重是憂鬱與自殺，不是焦慮。
• 處置「激躁先 BZD、精神病抗精神病，避開 chlorpromazine 與 clozapine」。

興奮劑物質使用障礙是精神科和急診的高頻主題。安非他命、甲基安非他命與古柯鹼的共同點是強力增強多巴胺，帶來欣快與成癮，也帶來擬交感的中毒、像思覺失調症的精神病，以及一連串可能致命的身體併發症。

國考最愛考的是機轉、中毒與戒斷的招牌、安非他命精神病和思覺失調症怎麼分，以及急性激躁與精神病的處置。

病因與病生理機轉

興奮劑的核心作用是增強多巴胺與正腎上腺素的神經傳導，作用在多巴胺轉運體與正腎上腺素轉運體。

古柯鹼主要靠阻斷多巴胺與正腎上腺素的再回收，讓這些神經傳導物質留在突觸間隙。安非他命（含甲基安非他命）則是雙機轉：低濃度時競爭性抑制再回收，高濃度時讓多巴胺經轉運體反向釋放到突觸間隙、不需靠動作電位誘發的囊泡釋放，還會使轉運體內化、減少可用量。

兩類藥物都會增加前額葉的正腎上腺素釋放，改變多巴胺神經的放電型態。這種在邊緣系統、尤其伏隔核（nucleus accumbens）增強的多巴胺傳導，被認為是成癮強化效果的來源。

長期使用會讓多巴胺系統整體下調：多巴胺釋放能力下降、轉運體可用量減少（甲基安非他命尤其明顯），D2／D3 受體可用量也降低。

臨床表現：中毒與精神病

興奮劑中毒是明顯的行為與心理改變，加上擬交感神經症候群。行為上先是欣快、活力增加、話多、警醒、誇大、判斷力受損，重複刻板的行為與易怒。

身體徵象是擬交感：瞳孔放大、心跳加速（也可能變慢）、血壓上升、體溫升高、盜汗、噁心嘔吐、體重減輕、胸痛，嚴重時混亂、抽搐。

精神症狀方面，中毒可出現被害妄想與明顯的聽幻覺，甚至像思覺失調症一樣、在意識清醒下有妄想與幻覺。蟲爬感（formication，覺得蟲在皮膚上或皮下爬）是有特色的觸幻覺，病人通常知道這是藥物作用。

中毒的醫療併發症很危險：心肌梗塞、心律不整、高血壓急症、Takotsubo 心肌病變，神經上有中風、癲癇，還有橫紋肌溶解、高體溫、電解質異常、嚴重感染（如感染性心內膜炎）。嚴重中毒可導致抽搐、心律不整、高熱與死亡。

興奮劑精神病與思覺失調症的鑑別

興奮劑引起的精神病和思覺失調症很像，都有妄想與幻覺，但有幾個分辨點。

幻覺方面，興奮劑精神病以聽幻覺最常見，視幻覺與觸幻覺（蟲爬感）也可見，但視幻覺不是最常見的。安非他命精神病的招牌是妄想、幻覺、活動量增加與性慾增加；「不適切的情感」是思覺失調症的特色，不是安非他命精神病的特色。

病程上，停用興奮劑後約 90% 的精神病會自行緩解，這也是它和原發思覺失調症的重要差別。早發使用甲基安非他命與男性和暫時性的精神病症狀有關；有原發精神病家族史、共病重鬱則和持續性症狀有關。曾有興奮劑引起精神病的人，日後發展成持續性精神病的風險較高。

戒斷（崩潰期）

興奮劑戒斷是「崩潰期」，出現和中毒相反的心情與生理變化，但沒有酒精或鎮靜劑戒斷那種致命的身體危險。

核心表現是情緒低落、嗜睡、食慾增加、生動不愉快的夢、精神運動遲滯或激動、疲倦，還有和中毒相反的心跳變慢。

要特別注意的是，戒斷最嚴重的問題是憂鬱與自殺意念，不是焦慮。這種暫時的憂鬱可能達到重鬱發作的症狀與時間準則，帶自殺想法或行為時要密切監測。古柯鹼相關的精神障礙通常在停用後數小時到數天緩解，但也可能持續到一個月。

治療與處置

急性激躁與精神病的處置分兩塊。先用語言與非語言的緩和策略安撫病人，但對有立即嚴重併發症風險者不能因此延誤用藥。要辨識激躁的其他原因、評估心肌梗塞、中風、癲癇、高體溫、橫紋肌溶解等危及生命的狀況，並評估對自己或他人的危險性。

用藥上，激躁或混亂的第一線是苯二氮平類；興奮劑引起的精神病症狀用抗精神病藥。要避免 chlorpromazine 和 clozapine，因為可能增加癲癇風險。由於停藥後約 90% 的精神病會緩解，抗精神病藥短期使用通常就夠。

治療興奮劑使用障礙目前沒有 FDA 核准藥物，主力是行為與心理社會介入。實證最強的是後效管理（contingency management），能減少用藥天數與渴求，即使合併嚴重精神疾病也有效；此外有認知行為治療、社區強化取向與 Matrix 模式。

藥物只有仿單外使用的條件性建議。針對甲基安非他命，證據最強的是長效針劑 naltrexone 加口服緩釋 bupropion 的合併治療；單方有 bupropion（較輕度使用者）、mirtazapine、topiramate，modafinil 對古柯鹼使用障礙有一些效果。選藥可考慮同時處理共病（憂鬱、吸菸、酒癮、ADHD）。

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