鎮靜安眠藥（Sedative-Hypnotics）：苯二氮平類、Z-drugs 與失眠用藥

高效考點與陷阱

• 苯二氮平類（BZD）是 GABA-A 受體的正向異位調節劑，結合在 GABA-A 複合體上的苯二氮平（ω）結合位（和 GABA 本身的位置不同），增加氯離子通道「開啟頻率」、讓神經元過極化。巴比妥類也作用在同一個 GABA-A 氯離子通道，但延長通道開啟時間。
• BZD 有五個藥理作用：鎮靜催眠、抗焦慮、肌肉鬆弛、抗癲癇、順行性失憶。
• Buspirone 是抗焦慮藥，但作用在血清素 5-HT1A 受體，不是 GABA 受體——這是常見的陷阱選項。
• BZD 是管制藥品（Schedule IV），有濫用與成癮性，不是安全無管制的藥。它也是酒精戒斷的第一線用藥。
• 半衰期分類要記：短效小於 6 小時、中效 6 到 24 小時、長效大於 24 小時。midazolam 半衰期最短（約 1.5 到 2.5 小時）；diazepam 最長（還有活性代謝物）；alprazolam、lorazepam 屬中效。
• 短效 BZD 因濃度下降快，反彈性失眠與戒斷來得更早、更劇烈，成癮性通常比長效高。把「長效比短效戒斷嚴重」當正確是陷阱。
• BZD 的急性副作用是中樞抑制（嗜睡、共濟失調、失憶），不是戒斷症候群；嚴重戒斷是長期使用後停藥或減太快才發生。
• BZD 戒斷和酒精很像（都作用在 GABA），會焦慮、不悅、失眠，甚至抽搐；戒斷抽搐多在停藥後數天內。
• 長期使用 BZD 的病人絕不能立即停藥，必須逐步減量，否則可能癲癇、譫妄。使用原則是最低有效劑量、短期（一般不超過兩到四週）；超過兩週就可能出現耐受性。
• 譫妄要避免用 BZD（會惡化），唯一例外是酒精或 BZD 戒斷引起的譫妄。老年人依 Beers 準則應避免多數 BZD（跌倒與認知風險）。
• BZD 禁用於睡眠呼吸中止症與慢性肺病（呼吸抑制），孕婦哺乳也應避免。開安眠藥前要先排除睡眠呼吸中止症。
• Z-drugs（zolpidem、zaleplon、eszopiclone）結合的是同一個苯二氮平位，但偏好含 α1 次單元的受體，主要產生鎮靜、較少抗焦慮與肌肉鬆弛。它們仍會成癮、耐受、戒斷，不是「不易成癮」。
• Z-drugs 有 FDA 黑框警示的複雜睡眠行為（夢遊、夢食、夢駕），也會失憶、幻覺；zolpidem 較無肌肉鬆弛效果。慢性使用 BZD 或 Z-drug 有 20 到 50% 出現反彈失眠。
• 雙重食慾素受體拮抗劑（DORA，如 suvorexant、lemborexant）阻斷促醒的 orexin，依賴與認知風險低，但禁用於猝睡症（猝睡症本身就是 orexin 缺乏）。
• 抗憂鬱劑裡只有低劑量 doxepin（3 到 6 mg）有 FDA 核准用於失眠；trazodone 是常見的仿單外使用。

記憶口訣

• BZD 五作用「鎮、抗、肌、癲、憶」：鎮靜催眠、抗焦慮、肌肉鬆弛、抗癲癇、順行性失憶。
• 半衰期「短效易成癮、長效會蓄積」：短效反彈與戒斷快又猛、成癮性高；長效與活性代謝物會累積。
• Z-drug「同鎖不同鑰，專攻 α1」：和 BZD 結合同一個位置，但選擇 α1、主打鎮靜、較無肌鬆，仍會成癮。
• DORA「擋 orexin 助眠，猝睡別用」：阻斷促醒的 orexin，禁忌是猝睡症。
• 抗憂鬱助眠「只有 doxepin 掛 FDA」：抗憂鬱劑中僅低劑量 doxepin 有 FDA 核准助眠。
• BZD 戒斷「像酒精：焦慮、失眠、會抽搐」：BZD 和酒精同走 GABA，戒斷症狀相似、可能抽搐。

失眠用藥是精神藥物學的高頻考點，考的多是機轉分類、半衰期怎麼選、以及成癮與戒斷的陷阱。苯二氮平類和 Z-drugs 因為最常用、也最會考，是這篇的重心，其他新型助眠藥則用一張表對照。

先講一個大原則：失眠常是其他生理或心理疾病的表現，安眠藥多半治標不治本，應短期、低劑量使用，並找出根本原因。

作用機轉：GABA-A 與各類助眠藥的靶點

大多數傳統鎮靜安眠藥都繞著 GABA-A 受體打轉。GABA 是中樞神經最主要的抑制性神經傳導物質，活化 GABA-A 受體會讓氯離子流入、神經元過極化、興奮性下降。

苯二氮平類結合在 GABA-A 複合體上的苯二氮平（ω）結合位，這個位置和 GABA 本身的結合位不同。它是正向異位調節劑，增加氯離子通道的開啟頻率，放大 GABA 的抑制作用。巴比妥類作用在同一個氯離子通道，但機制略不同（延長開啟時間），治療窗窄、安全性低，現在很少用於失眠。

要注意 buspirone 雖然是抗焦慮藥，卻作用在血清素 5-HT1A 受體，不走 GABA 這條路。

其他新型助眠藥各有靶點：Z-drugs 也結合苯二氮平位，但偏好 α1 次單元；DORA 阻斷促醒的食慾素（orexin）受體；褪黑激素受體促效劑活化視交叉上核的 MT1、MT2 受體來對齊生理時鐘；鎮靜型抗憂鬱劑與抗組織胺靠拮抗組織胺 H1；gabapentinoid 則作用在鈣通道的 α2δ 次單元。

苯二氮平類 BZD

BZD 透過增強 GABA，產生五個藥理作用：鎮靜催眠、抗焦慮、肌肉鬆弛、抗癲癇、順行性失憶。臨床上用於焦慮、失眠、癲癇、肌肉痙攣，也是酒精戒斷的第一線。它屬於管制藥品，有濫用與成癮性。

選藥主要看半衰期。短效是小於 6 小時、中效 6 到 24 小時、長效大於 24 小時。midazolam 半衰期最短（約 1.5 到 2.5 小時），常用於術前或急診快速鎮靜；diazepam 最長、還有活性代謝物，作用持久；alprazolam 和 lorazepam 屬中效。

臨床選擇上，短效與中效較適合助眠，長效（diazepam、chlordiazepoxide）較適合需要穩定血中濃度的酒精戒斷與焦慮症。有五種 BZD 有 FDA 核准專門用於失眠：triazolam（短效，半衰期約 4 小時）、temazepam（中效，約 10 小時）、estazolam、quazepam、flurazepam。

非苯二氮平類與其他助眠藥

除了 BZD，還有多種機轉不同的助眠藥。它們的安全性和適用情境是考點。

各類助眠藥的成癮與認知風險有高低。依賴與濫用風險大致是苯二氮平大於 Z-drugs，遠大於 DORA 與褪黑激素促效劑。長期安全性較好的是 DORA、褪黑激素促效劑與低劑量 doxepin。

副作用、耐受與戒斷

BZD 的急性副作用是中樞神經抑制：嗜睡、鎮靜、頭暈、共濟失調、記憶受損。要分清楚，這些不是戒斷；嚴重的戒斷症候群是長期使用後停藥或減量太快才出現。

長期使用的風險包括生理依賴、耐受性、反彈失眠（20 到 50%）、跌倒與髖部骨折（尤其老人）、認知退化、失智風險上升，以及破壞睡眠結構、減少深層睡眠。使用超過兩週就可能出現耐受性，長期使用（超過三個月）不建議。

BZD 戒斷和酒精很像，都作用在 GABA，會出現焦慮、不悅、失眠，甚至抽搐；戒斷抽搐多在停藥後數天內發生。短效藥因濃度下降快，戒斷更早、更劇烈，成癮性也比長效高。

處置上有幾條紅線。老年人依 Beers 準則應避免多數 BZD 與 Z-drugs（跌倒與認知風險）；譫妄要避免 BZD（會惡化），唯一例外是酒精或 BZD 戒斷引起的譫妄；BZD 禁用於睡眠呼吸中止症與慢性肺病，孕婦哺乳也應避免。長期使用者絕不能立即停藥，必須逐步減量。

臨床使用與失眠處置

失眠症的診斷門檻是睡眠困難每週 3 次以上、持續 3 個月以上。失眠可以是原發性的，不一定都查得到潛在疾病；但白天常打瞌睡的人要評估有沒有阻塞性睡眠呼吸中止症。

開安眠藥前要先排除睡眠呼吸中止症（安眠藥會抑制呼吸、加重此症），並衛教不要睡前喝酒（加重中樞抑制、破壞睡眠）、避免咖啡因、不要白天補眠。用藥以最低有效劑量、短期為原則，Z-drugs 建議睡前 30 分鐘內服、不與其他鎮靜劑併用。

選藥可以按失眠型態和族群配對。入睡困難可選 ramelteon、短效 Z-drug（zaleplon、zolpidem）或 DORA；睡眠維持困難可選 eszopiclone、DORA 或低劑量 doxepin。老年人避免 BZD 與 Z-drugs，改考慮 DORA 或低劑量 doxepin；有物質使用史者避免 BZD 與 Z-drugs，可考慮 DORA、ramelteon 或 gabapentin。

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