物質使用障礙：中毒、戒斷症候群與酒精戒斷處置（Substance Use Disorders）

高效考點與陷阱

• 會致命的戒斷只有兩類：酒精、苯二氮平類／巴比妥類（鎮靜安眠藥）。鴉片類、興奮劑、大麻的戒斷極度不舒服，但本身不會致命。這個對比幾乎年年考。
• 酒精戒斷有典型時序：手抖（6 到 12 小時）→ 幻覺（12 到 24 小時）→ 抽搐（24 到 48 小時）→ 譫妄（48 到 72 小時）。順序和時間都要記。
• 酒精戒斷的幻覺以視幻覺較常見（不是聽幻覺），而且病人意識清醒。
• 酒精戒斷抽搐多在停酒 12 到 48 小時內（大多 2 天內），是多次的全身性強直陣攣發作；只有約 3 到 5% 會進展成戒斷譫妄。
• 酒精戒斷第一線是苯二氮平類（benzodiazepine）。要避免抗精神病藥（會降低癲癇閾值）；phenytoin 對戒斷癲癇無效，不能拿來預防。
• 酒精戒斷譫妄（delirium tremens）是醫療急症，未治療死亡率約 15 到 20%，積極治療可降到數個百分點；死因多是併發的身體疾病（肺炎、電解質不平衡、心律不整）。
• 疑似 Wernicke 腦病變（步態不穩、意識混亂、眼球震顫）要先給 thiamine 再給葡萄糖。順序反了、先大量打葡萄糖會消耗僅存的 thiamine，加重腦病變。
• 鴉片類過量的三聯徵是瞳孔縮小、呼吸抑制、意識改變，而且體溫下降（不是升高）。呼吸抑制是最致命的。
• 瞳孔是鑑別關鍵：鴉片中毒瞳孔縮小（miosis），鴉片戒斷瞳孔放大（mydriasis）；興奮劑中毒、幻覺劑中毒、抗膽鹼中毒也都瞳孔放大。
• 興奮劑（安非他命、古柯鹼）戒斷是「崩潰期」：疲倦、嗜睡、食慾增加、生動不愉快的夢、情緒低落。最嚴重的是重度情緒低落甚至自殺意念，不是焦慮。
• 興奮劑引起的精神病像思覺失調症，幻覺以聽幻覺最常見，但視幻覺、觸幻覺也常見；古柯鹼的蟲爬感（formication，觸幻覺）是特徵。治療是短期抗精神病藥，不是長期情緒穩定劑。
• 短效藥的戒斷通常比長效藥更早出現、更劇烈（苯二氮平類、鴉片類都是這個原則）。
• naloxone（鴉片拮抗劑）會在有身體依賴的人身上立刻誘發急性戒斷。
• 尼古丁戒斷的症狀和尼古丁作用相反：心跳變慢、血壓下降、食慾增加、體重增加、煩躁；戒斷高峰在 1 到 2 天。思覺失調症病人吸菸盛行率很高（約 60 到 90%），遠高於一般人。
• Wernicke 三徵是眼球運動異常（雙側對稱）、共濟失調、意識混亂；Korsakoff 是慢性期的順行性失憶加虛談，病灶在乳頭體與視丘，不是顳葉。及早足量 thiamine 約兩成可完全康復，不是必然走向 Korsakoff。
• disulfiram 抑制乙醛去氫酶（ALDH）使乙醛堆積，喝酒就臉紅、噁心、心悸；抑制酒精去氫酶（ADH）反而不會有不適，是常見誘答。naltrexone 拮抗鴉片受體、acamprosate 調節 NMDA 系統。

記憶口訣

• 致命戒斷「酒與鎮靜會要命，鴉片興奮只難受」：酒精和苯二氮平／巴比妥的戒斷可致命（會抽搐、譫妄）；鴉片、興奮劑、大麻戒斷很痛苦但不致命。
• 酒精戒斷時序「抖、幻、癲、譫」：依時間先後是手抖 → 幻覺 → 癲癇 → 譫妄。
• 瞳孔「鴉中縮、鴉戒大」：鴉片中毒瞳孔縮小，鴉片戒斷瞳孔放大；興奮劑與幻覺劑中毒也放大。
• Wernicke「先 B1 才給糖」：懷疑 Wernicke 就先打 thiamine 再給葡萄糖，順序不能反。
• 酒精戒斷用藥「BZD 打底，抗精神病踩雷」：首選 benzodiazepine；抗精神病藥降癲癇閾值要避開，phenytoin 對戒斷癲癇無效。
• 興奮劑崩潰「累睡餓夢鬱」：戒斷是疲倦、嗜睡、食慾增、噩夢、情緒低落，和用藥時的亢奮相反。
• 酒癮三藥「D 卡乙醛、N 擋愉悅、A 壓渴求」：disulfiram 抑 ALDH、naltrexone 拮抗鴉片受體、acamprosate 調節 NMDA。
• Korsakoff「乳頭體加視丘，記不得就亂編」：病灶不在顳葉，虛談填補失憶空缺。

物質使用障礙的中毒與戒斷，是精神科和急診都愛考的主題。掌握的關鍵有兩個：一是分清楚哪些戒斷會致命、哪些只是難受；二是認得各類物質中毒與戒斷的招牌表現，尤其是瞳孔、生命徵象和時間軸。

中毒（intoxication）是最近使用物質後、因中樞神經作用產生的可逆症候群。戒斷（withdrawal）則是長期大量使用後停用或減量，身體出現和用藥作用相反的反彈。

病因與病生理機轉

多數成癮物質的共同機轉，是身體對長期用藥產生適應（耐受性），一旦停藥就出現反彈。

酒精、苯二氮平類、巴比妥類都是中樞神經抑制劑，主要增強 GABA 抑制作用。長期使用後神經系統習慣了被抑制的狀態，突然停用時，抑制消失、神經系統反彈性過度興奮，於是出現顫抖、心跳加速、血壓上升、癲癇甚至譫妄。這也是為什麼這兩類的戒斷會致命。

興奮劑（安非他命、古柯鹼）的作用是大量釋放多巴胺與正腎上腺素，帶來欣快、活動增加與擬交感症狀。停藥後神經傳導物質耗竭，出現和用藥相反的崩潰期。

鴉片類作用在鴉片受體，過量會抑制呼吸中樞。K他命是 NMDA 受體拮抗劑，帶來解離與類思覺失調症的精神病症狀，半衰期短（約 2 到 3 小時）。幻覺劑如 LSD 主要作用在血清素系統，特別是 5-HT2A 受體。

臨床表現

各類物質的中毒與戒斷各有招牌，用一張表對照最好記。

酒精相關的細節特別多。急性酒精中毒濃度太高會抑制呼吸中樞致死，不是只影響行為。長期飲酒會破壞睡眠結構，減少快速動眼期與深層睡眠，也常見低血鈉。

酒精性失憶（alcoholic blackout）是一種順行性失憶：大量飲酒後記不起酒醉當下的事，因為酒精阻斷了新記憶的固化，涉及海馬迴。已經形成的長期記憶通常完整，當事人在失憶當下看起來還能做日常任務，這也是危險之處。

Wernicke 腦病變與 Korsakoff 症候群是長期酗酒導致 thiamine（維生素 B1）缺乏的一體兩面。Wernicke 是急性期，三徵是眼球運動異常（眼球震顫或眼外肌麻痺，通常雙側對稱）、共濟失調與意識混亂。

Korsakoff 症候群是慢性期的結果，核心是嚴重的順行性失憶加上程度不一的逆行性失憶，病人會用虛談（confabulation）填補記憶空缺。病灶位在乳頭體與視丘等邊緣系統結構，不是顳葉。

Wernicke 不必然走向 Korsakoff：及早給足量 thiamine，約兩成可以完全康復，所以「即使治療也幾乎都會發展成 Korsakoff」是錯的敘述。

興奮劑引起的精神病和思覺失調症很像，都以妄想和幻覺為主。差別在於興奮劑精神病較少出現「不適切的情感」這類混亂或負性症狀；古柯鹼的蟲爬感是有特色的觸幻覺。

酒精相關障礙常和其他物質使用、反社會型人格障礙、情感疾患、焦慮症共病。

診斷

DSM-5 的酒精戒斷診斷要滿足四點：長期大量飲酒後停用或減量；停用後數小時到數天內出現至少 2 項症狀（自主神經亢奮、手抖、失眠、噁心嘔吐、短暫幻覺、精神運動性激動、焦慮、全身性強直陣攣發作）；造成明顯痛苦或功能損害；且無法用其他疾病或物質解釋。

嚴重度評估常用 CIWA-Ar 分數，用來決定症狀導向的用藥劑量。要注意它是評估工具、不是診斷工具，不能拿來判定「有沒有酒精戒斷」，因為分數會被其他情況影響。

診斷各物質引起的精神病或戒斷時，先確認和用藥或停藥的時序吻合，並排除其他身體與精神疾病。

鑑別診斷

跨物質的鑑別，抓幾個一翻兩瞪眼的線索最快。

苯二氮平／鎮靜安眠藥的戒斷長得像酒精戒斷（自主神經亢奮、顫抖、焦慮、失眠、癲癇），但沒有鴉片戒斷的流淚、流鼻水和瞳孔變化。

治療與處置

酒精戒斷的第一線是苯二氮平類。長效型（diazepam、chlordiazepoxide）效果好，但在嚴重肝病者有蓄積和腦病變風險；短效、無活性代謝物的 lorazepam、oxazepam 在肝病者較安全。症狀導向給藥（依 CIWA-Ar 調整）比固定時程給藥能減少總劑量與療程，但需要密集監測。

輔助處置包括：補充 thiamine 以預防 Wernicke 腦病變（住院者用高劑量注射，門診輕症口服 100 mg、3 到 5 天）、點滴與營養支持。嚴重個案可能需進加護病房，用 midazolam、phenobarbital 或 dexmedetomidine。

處理原則上，要避免用抗精神病藥當首選（會降癲癇閾值），phenytoin 對戒斷癲癇也無效。病人激動時優先用藥物緩解，身體約束是最後手段，因為對抗約束會造成體力過度消耗。門診適合單純個案；曾有戒斷癲癇或譫妄、合併其他身心疾病、有其他鎮靜藥依賴、居家環境不安全者，應住院處理。

以上處理的是急性戒斷，酒癮的長期藥物治療是另一組考點。酒精代謝分兩步：ethanol 先被酒精去氫酶（alcohol dehydrogenase，ADH）代謝成乙醛（acetaldehyde），乙醛再被乙醛去氫酶（aldehyde dehydrogenase，ALDH）代謝成無毒的乙酸。

disulfiram 抑制的是第二步的 ALDH，讓乙醛堆積，喝酒後就出現臉紅、心悸、噁心嘔吐、頭痛的不適反應（disulfiram-ethanol reaction），靠厭惡制約讓病人不敢喝。陷阱在第一步：抑制 ADH 反而不會產生乙醛、也就不會有不適，那不是 disulfiram 的機轉。

另外兩個酒癮用藥是 naltrexone（鴉片受體拮抗劑，降低飲酒的愉悅感與渴求）與 acamprosate（調節麩胺酸與 NMDA 系統）。

鴉片類戒斷用鴉片受體促效劑替代治療（methadone、buprenorphine），搭配 clonidine 緩解自主神經症狀。methadone 是長效鴉片，口服、每日一次即可，本身會造成依賴，屬於醫療監控下的替代療法。

興奮劑戒斷沒有特效藥，以支持性照護為主；若出現急性精神病，短期使用抗精神病藥（如 haloperidol）控制症狀，通常停藥後緩解，不需長期用藥。苯二氮平戒斷用長效苯二氮平緩慢減量，不可驟停。尼古丁依賴可用尼古丁替代療法降低戒斷症狀。

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