憂鬱症（Major Depressive Disorder）：DSM-5 診斷、亞型與 SSRI 治療

高效考點與陷阱

• DSM-5 診斷要在同一個 2 週內有至少 5 項症狀，而且其中至少 1 項必須是「憂鬱情緒」或「失去興趣（anhedonia）」。少了這兩個核心的其中一個，湊滿 5 項也不算。
• 九項症狀用 SIG E CAPS 記：睡眠、興趣、罪惡感、精力、專注力、食慾、精神運動、自殺意念，再加上憂鬱情緒本身。
• 兒童青少年可以用「易怒」取代憂鬱情緒；他們常表現激躁、坐立難安，容易被誤認成 ADHD，但無價值感和罪惡感一樣要評估。
• 憂鬱症的單胺假說涉及血清素（serotonin）、正腎上腺素（norepinephrine）、多巴胺（dopamine）。來源要記：血清素來自中縫核（raphe nuclei），正腎上腺素來自藍斑核（locus ceruleus）。
• SSRI 的作用是「抑制」血清素再回收、讓突觸間濃度上升，不是「加強」再回收。把方向講反是陷阱。
• 睡眠上，憂鬱症的招牌是快速動眼期（REM）潛期縮短，還有 REM 密度增加、深層睡眠減少。
• melancholic（憂鬱性）特徵是內源性的：對正向事件沒有情緒反應、晨重（早上更嚴重）、早醒（比平常早 2 小時以上）、明顯的體重減輕與精神運動改變；對藥物和 ECT 反應較好。
• 非典型（atypical）特徵的關鍵是情緒有反應性（遇到好事心情會變好），加上吃多、睡多、四肢像灌鉛（leaden paralysis）、對人際拒絕敏感；在雙相憂鬱比單相更常見。
• 診斷 MDD 前一定要排除躁症或輕躁病史。若有雙相，單用抗憂鬱劑可能誘發躁症。有精神病症狀、發病早、雙相家族史，都要提高對雙相的懷疑。
• 抗憂鬱劑沒有成癮性；症狀緩解後首次發作仍要維持 6 到 12 個月，不能一好就停。短效藥（如 paroxetine）驟停會有停藥症候群（頭暈、噁心、電擊感 brain zaps）。
• SSRI 常見副作用是性功能障礙、腸胃不適、失眠或活化、老年人低血鈉；不會造成血糖急速上升。
• 血清素症候群三聯徵：意識改變、自主神經亢奮、神經肌肉異常（反射亢進、陣攣）；常見於 SSRI 併用 MAOI、tramadol 或 linezolid。
• 抗憂鬱劑不只治憂鬱，也用於慢性疼痛、泛焦慮症、恐慌症；但不單獨用於雙相躁期。
• ECT 是重度、頑固型或帶精神病憂鬱最有效的治療，反應率 70 到 90%，也用於嚴重自殺、僵直、無法服藥、孕期重度憂鬱。
• 經顱磁刺激（rTMS）核准用於難治型憂鬱症，不是思覺失調症的常規治療；ECT 則是重度、頑固或帶精神病憂鬱最有效的選項。
• 經前不悅症（PMDD）在 DSM-5 屬憂鬱症章節：經前一週出現、經後緩解，核心是易怒、情緒起伏、憂鬱與焦慮，可合併乳房脹痛、腹脹、水腫等身體症狀（有身體症狀不會排除診斷）。熱潮紅屬更年期、妄想不屬 PMDD。第一線是 SSRI。
• SAMe 的機轉是促進血清素與正腎上腺素等單胺的合成；Omega-3 靠抗發炎與細胞膜流動性，不是血清素回收抑制。

記憶口訣

• 九大症狀「SIG E CAPS」：Sleep（睡眠）、Interest（興趣）、Guilt（罪惡感）、Energy（精力）、Concentration（專注）、Appetite（食慾）、Psychomotor（精神運動）、Suicide（自殺意念），再加憂鬱情緒。至少 5 項、其中一定要有心情低落或失去興趣。
• 單胺來源「血清素中縫，正腎藍斑」：serotonin 來自 raphe nuclei，norepinephrine 來自 locus ceruleus。
• 非典型「吃多睡多、心情還會亮」：情緒有反應性是關鍵，加上食慾增、嗜睡、鉛樣麻痺、拒絕敏感。
• 憂鬱性「晨重早醒，內源性」：早上更憂鬱、比平常早醒 2 小時、對好事沒反應，對藥物與 ECT 反應好。
• 血清素症候群「意、自、神」：意識改變、自主神經亢奮、神經肌肉亢進（反射亢進、陣攣）。
• 抗憂鬱時程「二四見效、四六足量、緩解再撐半年到一年」：2 到 4 週初步反應、4 到 6 週足量試驗、緩解後維持 6 到 12 個月。
• PMDD「經前來、經後走；情緒為主、身體可有」：熱潮紅是更年期，妄想不是 PMDD。

憂鬱症是最常見的精神疾病之一，終生盛行率遠高於雙相情緒障礙症，女性約是男性的兩倍。它的核心是持續的情緒低落或失去興趣，加上一整組身心症狀，嚴重時帶來明顯功能損害與自殺風險。

診斷不難記，難在把亞型、鑑別和用藥的細節分清楚，這也是國考最愛出的地方。

病因與病生理機轉

憂鬱症的生物機轉，最主流的是單胺假說：腦中單胺類神經傳遞物質失衡有關，主要是血清素、正腎上腺素，也包括多巴胺。

這幾個傳遞物質的來源要分清楚。血清素主要來自腦幹的中縫核（raphe nuclei），和情緒、睡眠、食慾、疼痛都有關；正腎上腺素主要來自藍斑核（locus ceruleus），和交感神經活化與焦慮有關。抗憂鬱劑（尤其 SSRI）的基本作用，就是抑制血清素的再回收，讓它在突觸間隙的濃度上升。

壓力與內分泌也參一腳。壓力會讓下視丘-腦垂體-腎上腺軸（HPA axis）過度活化，皮質醇（cortisol）分泌增加，長期高濃度會傷害海馬迴等區域。要注意方向是皮質醇「增加」，不是缺乏。

近年的發炎理論認為慢性發炎可能連結憂鬱症和心血管、代謝疾病、癌症的高共病性。腦影像上，多數研究顯示憂鬱時大腦前側、特別是左側前額葉皮質代謝下降。

睡眠結構的改變很有特色：快速動眼期潛期縮短、REM 密度增加、深層睡眠減少。心理層面，認知學說認為是人對事件的「想法」而非事件本身決定了情緒，這也是認知行為治療的理論基礎。

臨床表現

核心症狀是憂鬱情緒或失去興趣，加上 SIG E CAPS 那組症狀：睡眠改變（失眠或嗜睡）、興趣減退、罪惡感或無價值感、精力下降、專注力變差、食慾與體重改變、精神運動激動或遲滯、反覆想到死亡或自殺。

嚴重度看症狀數：5 項是輕度、6 到 7 項中度、8 到 9 項重度，功能損害也隨之加重。

兒童青少年的表現可能不一樣。他們常是易怒、激躁、坐立難安，而不是典型的遲滯，容易被誤診成 ADHD；也常抗拒上學、白天嗜睡、抱怨反應變慢或分心。就算年紀小，無價值感和罪惡感一樣要評估。

憂鬱症有幾個常考的亞型（specifier）。melancholic（憂鬱性）特徵偏內源性：對所有活動失去樂趣、對正向事件沒有情緒反應、晨重、早醒、明顯體重減輕與精神運動改變，對藥物和 ECT 反應較好。

atypical（非典型）特徵的關鍵是情緒有反應性——遇到好事心情會變好，再加上食慾增加或體重上升、嗜睡、四肢像灌鉛、對人際拒絕敏感；在雙相憂鬱比單相更常見。

帶精神病特徵的憂鬱會出現妄想或幻覺，內容與情緒一致時多是罪惡、無價值、疾病、死亡、虛無等主題；這類需要抗憂鬱劑加抗精神病藥或 ECT，且日後轉成雙相的風險較高。

季節型（seasonal affective disorder）和一年中特定季節規律相關，典型是秋冬發作、春天緩解，第一線是照光治療（10,000 lux 白光每天 30 分鐘）。周產期發作則在懷孕期間或產後 4 週內出現，要和短暫的「產後情緒低落（baby blues）」與危急的產後精神病分清楚。

經前不悅症（premenstrual dysphoric disorder，PMDD）在 DSM-5 被放進憂鬱症這一章，是常考的診斷。

典型是月經來潮前一週出現症狀，月經開始後幾天內改善、經後一週幾乎完全消失。核心是情緒症狀：明顯易怒、情緒起伏、憂鬱、焦慮與緊繃，加上興趣減退、專注困難、疲倦、食慾與睡眠改變。

它可以同時有身體症狀（乳房脹痛、腹脹、水腫、頭痛、關節或肌肉痠痛），這些身體症狀本來就是診斷準則的一部分，不會因為出現身體症狀就不算 PMDD。要記住哪些不屬於它：熱潮紅是更年期的表現，妄想這類精神病症狀也不屬於經前症候群或 PMDD。

治療第一線是 SSRI（可持續給藥，也可只在黃體期給藥），其次是抑制排卵的荷爾蒙療法，並搭配運動與生活型態調整。

診斷

MDD 的 DSM-5 診斷要同時滿足三點。

準則 A：在同一個 2 週內有至少 5 項症狀、和過去功能相比是改變，且其中至少 1 項是憂鬱情緒或失去興趣。九項症狀就是前面 SIG E CAPS 加憂鬱情緒。

準則 B：造成明顯痛苦或功能損害。準則 C：不能歸因於物質或其他身體疾病。

診斷時務必排除躁症或輕躁病史，因為那會把診斷改成雙相。也要排除甲狀腺低下、貧血、B12／葉酸缺乏等身體病因，以及物質引起的憂鬱。

鑑別診斷

治療與處置

輕度憂鬱以心理治療（CBT）為主，搭配規律運動等生活型態介入；除非病人偏好或無法安排心理治療，一般不急著用藥。

中到重度憂鬱的單一治療選項效果相近：認知行為治療，或第二代抗憂鬱劑（SSRI、SNRI、bupropion、mirtazapine）。嚴重或慢性憂鬱，CBT 加藥物的合併治療可能優於單用其中一種。

各種 SSRI 療效相近，選藥看副作用與交互作用。性功能障礙是各藥共通的副作用；fluoxetine 半衰期最長、漏吃比較不會有停藥症狀；fluoxetine 和 paroxetine 是強的 CYP2D6 抑制劑，paroxetine 抗膽鹼作用較強、老年人要避開。常見起始劑量如 sertraline 50 mg、escitalopram 10 mg、fluoxetine 20 mg。

其他第一線藥各有適用情境。bupropion 是正腎上腺素-多巴胺再回收抑制劑，性副作用少、對共病 ADHD 或戒菸有幫助，但癲癇和飲食疾患者禁用。

mirtazapine 有鎮靜、增加食慾的效果，適合失眠或體重減輕者。SNRI（venlafaxine、duloxetine）對重度憂鬱可能更有效，duloxetine 對神經病變疼痛或纖維肌痛也有效，用時要監測血壓。

用藥時程要記熟：2 到 4 週出現初步反應、6 到 8 週達完整效果；足量試驗是 4 到 6 週。4 到 6 週部分反應就加量，沒反應就換不同抗憂鬱劑或加上輔助藥。首次發作在緩解後要維持 6 到 12 個月，反覆發作者更久。

頑固型憂鬱（對兩種不同類別、足量足程的抗憂鬱劑都無效）的策略包括：換不同類別、加第二種抗憂鬱劑，或用非抗憂鬱劑輔助（aripiprazole、quetiapine、lithium、甲狀腺素 T3）。ECT 是重度、頑固或帶精神病憂鬱最有效的治療，反應率 70 到 90%，副作用是暫時的意識混亂與記憶影響，通常會恢復。

非藥物還有經顱磁刺激（rTMS）：它核准用於難治型憂鬱症，門診可做、不需麻醉。它不是思覺失調症的常規治療，這組適應症很常被對調。

補充與替代療法在憂鬱症常被拿來考機轉。醫療食品（medical food）是在醫師監督下使用的營養製劑，法規門檻低於藥品，實證強度和經隨機安慰劑對照試驗驗證的藥物不在同一個等級。

S-adenosyl-L-methionine（SAMe）是甲基供體，機轉是促進血清素與正腎上腺素等單胺的合成。Omega-3 脂肪酸靠的是抗發炎作用與改變神經細胞膜的流動性，它不是血清素回收抑制劑——把 Omega-3 的機轉說成血清素回收抑制是錯的。

憂鬱症的病因複雜，只偏重藥物單一療法常常整體療效不足，合併心理治療與生活型態介入才完整。

用藥安全要注意幾點。SSRI 有黑框警示：年輕族群（尤其 25 歲以下）用藥初期自殺意念可能增加，要密切追蹤。多種血清素藥物併用可能引發血清素症候群，出現意識改變、自主神經亢奮、反射亢進與陣攣時要立刻停藥、支持治療，嚴重時用 cyproheptadine。

參考文獻

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