思覺失調症（Schizophrenia）：DSM-5 診斷、正負性症狀與抗精神病藥治療

高效考點與陷阱

• DSM-5 準則 A：至少 2 項核心症狀，且其中至少 1 項必須是妄想、幻覺或混亂言語。定向感異常（disorientation）不是思覺失調症的診斷症狀，考卷放進來就是陷阱。
• 時間門檻很愛考：總病程至少 6 個月、其中至少 1 個月是活躍期症狀。少於這個就不是思覺失調症。1 到 6 個月是類思覺失調症（schizophreniform），少於 1 個月是短暫精神病症（brief psychotic disorder）。
• 幻覺最常見的是聽幻覺，其次視幻覺。題目寫「嗅幻覺」當常見選項就是錯的，嗅幻覺要先想癲癇或腦部病變。
• 妄想是「思考內容」障礙；意念飛躍、聯想鬆弛、新語症、思考停頓、語無倫次是「思考形式」障礙。把被害妄想歸到思考形式障礙是經典陷阱。
• 正性症狀是多出來的（幻覺、妄想、混亂言語行為）；負性症狀是少掉的（情感平淡、貧語 alogia、動機缺乏、社交退縮、快感缺失）。貧語、混亂言語常被混淆：貧語是負性，混亂言語算正性／混亂類。
• 預後因子幾乎年年考：急性發作、發病晚、女性、正性症狀為主、有明顯誘發因子、有情感疾患家族史、病前功能好，都是預後較好。緩慢發病、發病早、男性、負性症狀為主、沒有誘發因子、有思覺失調症家族史，都是預後較差。
• 有情感疾患家族史是「預後較好」，有思覺失調症家族史是「預後較差」，兩者剛好相反，最容易被對調。
• 自殺死亡率約 10 到 13%（DSM-5 另給約 5 到 6% 且可能低估）；注意「自殺死亡」和「自殺嘗試」是兩個數字，25 到 30% 是嘗試率不是死亡率。
• 遺傳數字要背：一般人終生盛行率約 1%、第一等親約 10%（高約 10 倍）、同卵雙胞胎一致率約 50%。同卵雙胞胎不是 100%，代表環境因素也有份。
• 多巴胺路徑分兩邊：中腦邊緣路徑（mesolimbic）過度活化對應正性症狀；中腦皮質路徑（mesocortical）功能低下對應負性與認知症狀。把負性症狀寫成 mesolimbic 異常是陷阱。
• 晚發性思覺失調症（late-onset）指發病晚於 40 歲，不是 60 歲；晚於 60 歲叫極晚發（very late-onset）。
• 抗精神病藥急性期反應率約 51%，安慰劑約 30%。除 clozapine 外各藥療效相近；clozapine 保留給治療阻抗型，並能降低自殺風險。
• 認知功能退化比正性症狀更能預測長期社會功能。這點常拿來當「最適當」的答案。
• 病人生殖力和一般人差異不大；把「生殖力明顯低於一般人」當正確敘述是陷阱。病人暴力行為比例偏高，但殺人行為不比一般人多，且更常是受害者。
• 妄想症盛行率僅 0.02% 到 0.03%（思覺失調症約 1%）、平均發病約 40 歲、女性略多於男性；病人功能大致正常、少主動求醫，多由家人或法庭送來。社交孤立與感官隔離是危險因子。
• 被害或被偷的妄想不是思覺失調症專有，妄想症、失智症、物質引發的精神病都會出現。

記憶口訣

• 診斷數字「2-1、1-6」：至少「2」項症狀、其中至少「1」項是幻／妄／亂語；活躍期至少「1」個月、總病程至少「6」個月。
• 病程長短「一短、六類、過六才思」：少於 1 個月是短暫精神病症、1 到 6 個月是類思覺失調症、超過 6 個月才是思覺失調症。
• 症狀分類「正加負減」：正性症狀是「加」出來的（幻覺妄想），負性症狀是「減」掉的（情感、動機、言語）。
• 預後對仗「急晚女正好，緩早男負差」：急性發作、晚發、女性、正性為主偏好；緩慢發病、早發、男性、負性為主偏差。
• 多巴胺路徑「邊緣正、皮質負」：中腦邊緣（mesolimbic）過度活化管正性，中腦皮質（mesocortical）功能不足管負性與認知。
• 遺傳三個數字「一、十、五十」：一般人約 1%、第一等親約 10%、同卵雙胞胎約 50%。
• Bleuler 四 A「聯想、自閉、情感、矛盾」：associations、autism、affect、ambivalence，這是思覺失調症最早的核心症狀描述。
• 妄想症「晚發、稀少、女略多；只有妄想、日子照過」：平均 40 歲發病、盛行率遠低於思覺失調症、功能大致正常。

思覺失調症是一種影響思考、知覺、情感與行為的慢性精神疾病，終生盛行率約 1%。典型在青春期晚期到成年早期發病，發病前常有一段功能逐漸下滑的前驅期（prodromal phase）。

它的核心不是單一某個症狀，要看的是一整組症狀的組合。沒有任何一個症狀是思覺失調症獨有、看到就能確診的，診斷靠的是症狀群加上病程時間，並排除其他原因。

病因與病生理機轉

思覺失調症的病因是生理、心理、社會三方面交互作用的結果，遺傳占了很重的分量。一般人終生盛行率約 1%，病人的第一等親罹病風險約 10%，是一般人的十倍左右。

同卵雙胞胎的一致率（concordance rate）約 50%。兩人基因完全相同卻只有一半會一起發病，這個落差本身就證明了環境因素同樣重要，例如產前感染、生產併發症、壓力事件。父親生育年齡偏高（如超過 50 歲）也會讓下一代罹病風險上升，可能和精子突變的累積有關。

在腦部結構上，病人常見灰質減少，而且這種變化在疾病早期甚至發病前就可能出現，支持了思覺失調症是一種神經發展性疾病的看法。

多巴胺假說是理解症狀最實用的框架。中腦邊緣路徑（mesolimbic pathway）多巴胺過度活化，對應的是幻覺、妄想這些正性症狀。中腦皮質路徑（mesocortical pathway）多巴胺功能低下，對應的是情感平淡、動機缺乏這些負性症狀，以及認知功能障礙。

除了多巴胺，麩胺酸（glutamate）系統的異常也被認為參與其中，這解釋了為什麼單純阻斷多巴胺無法改善所有症狀。

歷史上，瑞士精神科醫師 Eugene Bleuler 在 1911 年提出 schizophrenia 這個詞，並用「四個 A」描述核心症狀：聯想障礙（associations）、自閉性思考（autism）、情感障礙（affect）、矛盾意向（ambivalence）。幻覺與妄想雖然明顯，但 Bleuler 認為這四項才是本質，長期而言負性症狀和認知障礙對功能的影響也確實更大。

臨床表現

症狀分成正性、負性、認知三大類。正性症狀是正常人沒有、病人卻多出來的，包括幻覺、妄想、混亂言語與混亂行為。

負性症狀是正常功能的減損，包括情感平淡（blunted affect）、貧語（alogia）、動機缺乏（avolition）、社交退縮與快感缺失。認知症狀則是工作記憶、執行功能、處理速度的下降。

臨床上有個常被忽略的重點：認知功能的退化，比正性症狀更能預測病人長期的社會與職業功能。正性症狀對藥物反應通常較好，負性與認知症狀則難處理得多，也是長期失能的主因。

負性症狀常在正性症狀被藥物控制後仍持續存在。一個穩定服藥、已經沒有幻聽和被害妄想的病人，如果變得少話、被動退縮、不愛梳洗，這些是負性症狀，不是藥物控制不良。

知覺障礙裡，幻覺（hallucination）指的是沒有外界刺激卻感受到刺激，任何感官都可能發生，思覺失調症以聽幻覺最常見、視幻覺次之。要和兩個名詞分清楚：錯覺（illusion）是對真實存在的刺激做出錯誤解讀，妄想（delusion）則是一種信念的錯誤、和知覺無關。

思考障礙分成內容和形式兩種。思考內容障礙就是各種妄想；思考形式障礙是思考過程本身亂掉，常見的有意念飛躍、聯想鬆弛、語無倫次、離題、迂迴、思考停頓，以及新語症（neologism，病人自創只有自己懂的詞）。新語症表面看是說話怪，本質是思緒無法組織，所以歸在思考障礙、不是語言或知覺障礙。

妄想的類型也常入題。被害妄想是深信被人加害或監視；關係妄想是把無關的事（如電視報導）解讀成和自己有關；誇大妄想是深信自己有超凡身份或能力；思考置入是覺得外來想法被塞進腦中，思考抽離是覺得想法被抽走。卡普格拉症候群（Capgras syndrome）是一種錯認妄想，病人相信熟悉的親人被冒名頂替、只剩外表。

僵直（catatonia）是精神運動性障礙，可以表現為活動明顯減少（木僵、緘默）或明顯增加（激動、刻板動作），兩種極端還可能交替出現，也常見模仿言語（echolalia）和模仿動作（echopraxia）。要注意的是，以僵直表現的住院病人裡，背後最常見的其實是情感疾患（如躁鬱症、重度憂鬱症），思覺失調症次之；高效價抗精神病藥本身也可能誘發僵直。

其他要記的臨床特徵：病人多半缺乏病識感（lack of insight），不認為自己生病，這會影響求醫與服藥。性別上盛行率男女相近，但男性通常發病較早、負性症狀較多、預後較差；女性發病較晚，更年期前後還有第二個發病高峰，整體預後相對較好。

診斷

思覺失調症的 DSM-5 診斷要同時滿足以下條件。

準則 A：在 1 個月內（若治療成功可較短）有相當時間存在至少 2 項下列症狀，且其中至少 1 項必須是前三項之一。妄想、幻覺、混亂言語這三項是「必須至少中一個」的核心；另外兩項是明顯混亂或僵直行為、負性症狀。

準則 B：工作、人際、自我照顧等主要功能，明顯低於發病前的水準。

準則 C：疾病的連續徵象至少持續 6 個月，其中至少 1 個月是活躍期症狀（若治療可較短），這 6 個月裡可以包含前驅期或殘餘期。

診斷前必須排除其他原因：情感思覺失調症（schizoaffective disorder）、帶精神病症狀的情緒障礙、物質引發的精神病（例如安非他命），以及身體疾病造成的精神病。臨床上遇到精神病症狀，先排除物質與身體病因是基本動作。

發病年齡的分界也考過：發病晚於 40 歲稱為晚發性思覺失調症（late-onset），晚於 60 歲則歸為極晚發（very late-onset）。

鑑別診斷

妄想症值得多記幾個數字。它的盛行率只有 0.02% 到 0.03%，遠低於思覺失調症的約 1%；平均發病年齡約 40 歲（範圍從 18 歲到 90 歲都有），比思覺失調症晚；性別上女性略多於男性，寫成「較常發生於男性」是錯的。

這類病人的功能大致正常、行為不怪異，自己也不覺得有病，所以很少主動求醫，常是被家人帶來或經法庭裁定才就醫。危險因子包括社交孤立、感官隔離（聽力或視力障礙）、移民、年長與低社經地位。

妄想內容以被害型最常見（包含深信財物被偷），其次是忌妒型、情慾型、誇大型與身體型。被害或被偷的妄想並非思覺失調症專有，妄想症、失智症與物質引發的精神病都可能出現。

治療與處置

抗精神病藥（clozapine 以外）是急性期的第一線治療。急性期反應率約 51%，安慰劑約 30%。除了 clozapine，各種藥物之間療效大致相近，選藥主要看過去的反應、副作用輪廓、病人偏好、順從性、費用與可近性。

第二代抗精神病藥（second-generation antipsychotics, SGA）一般優先於第一代（first-generation, FGA），因為錐體外症候群（extrapyramidal symptoms, EPS）的風險較低。要記得 haloperidol 屬於第一代、主要阻斷多巴胺 D2 受體；risperidone 屬於第二代。除了 clozapine 和 quetiapine，抗精神病藥大約要達到 70% 的 D2 受體佔據率才有療效。

首次發病的病人對較低劑量就有反應，反應率也較高，所以起始劑量不需要太高。

clozapine 保留給治療阻抗型（對其他藥物反應不佳）的病人，它能降低自殺風險，但代謝副作用多，包括體重增加、血糖與血脂異常，使用時要密切監測。

抗精神病藥的動作副作用要一起記：EPS、靜坐不能（akathisia，可用 propranolol 這類 β-blocker 緩解）、遲發性運動障礙（tardive dyskinesia）；早期就出現 EPS 的病人，日後發展遲發性運動障礙的風險也可能較高。

維持治療通常要長期持續，以預防復發、盡量保住功能。藥物之外，認知行為治療、支持性就業、家庭介入，以及針對首次發病的協同專責照護（coordinated specialty care），都應該當作輔助治療一起提供。病人常合併憂鬱症狀，必要時可合併抗憂鬱藥。

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