譫妄（Delirium）：急性意識混亂的診斷、危險因子與非藥物處置

高效考點與陷阱

• 譫妄的核心是注意力與意識障礙，發作急（數小時到數天）、病程波動，且一定找得到身體或生理病因。不專心（inattention）是它和失智症最重要的區別。
• 病程通常是數小時到數天，很少持續數週；緩慢發生、不易察覺的比較像失智，不是譫妄。
• 定向感障礙是核心症狀之一，尤其對時間和地點；病人搞不清時間地點人物，反映意識與注意力受損。
• 症狀常在傍晚或夜間惡化（sundowning），因為外在定向線索減少。
• 三種動作亞型：活動增加型（約 25%，躁動、幻覺、精神運動增加）、活動減少型（最常見，約 75%，嗜睡、反應遲鈍、冷漠）、混合型。活動減少型最常被漏診，也和較高的併發症與死亡率有關。
• 把「躁動」當成譫妄的招牌是常見錯誤，會漏掉大多數（活動減少型）的病人。活動減少型很容易被誤認成憂鬱。
• 譫妄的幻覺以視幻覺較常見，這點和思覺失調症以聽幻覺為主相反。
• 危險因子分兩類要分清楚：前置因子（predisposing，本身的脆弱度）如高齡、失智／認知障礙、視聽障礙、酗酒史、慢性病；誘發因子（precipitating，急性打擊）如手術、感染、藥物、電解質異常、ICU 環境。ICU 環境是誘發因子，不是前置因子。
• 前置因子越多，只要越小的誘發因子就足以引發譫妄。增加食慾不是譫妄的前置因子。
• 會引起譫妄的高風險藥物：抗膽鹼藥（atropine）、苯二氮平類（lorazepam）、opioid（meperidine 代謝物有神經毒性）、類固醇。haloperidol 是拿來治療激躁的，不是常見的致病藥。
• 治療的第一要務是找出並處理潛在病因；照護以多元的非藥物介入為主，能明顯降低發生率。
• 苯二氮平類藥物會加重譫妄（尤其老年人），只有酒精或苯二氮平戒斷引起的譫妄才用。長時間身體約束會加重混亂與激躁，是最後手段。
• 抗精神病藥（如低劑量、短效 haloperidol）只保留給嚴重激躁、對自己或他人有安全風險時，短期使用；預防性用抗精神病藥無效。譫妄的腦波典型是廣泛性慢波，不是快速波。
• 譫妄預後差：出院後 3 個月死亡率約 20 到 30%，還關聯到住院延長、跌倒、功能退化、後續失智。

記憶口訣

• 病因「I WATCH DEATH」：Infection 感染、Withdrawal 戒斷、Acute metabolic 代謝、Trauma/Toxins 創傷毒物、CNS 中樞病變、Hypoxia 缺氧、Deficiencies 維生素缺乏、Endocrine 內分泌、Acute vascular 急性血管、Toxins 藥物、Heavy metals 重金屬。
• 譫妄對失智「譫妄急又晃、失智慢又穩」：譫妄急性發作、病程波動；失智緩慢起、漸進走。
• 核心症狀「不專心加意識晃」：inattention（注意力受損）＋意識清晰度下降是譫妄的底層。
• 亞型陷阱「低活動最多、最常被當憂鬱」：活動減少型約佔七成五、最常被漏，容易誤成憂鬱。
• 因子兩類「本錢差是前置、壓垮它的是誘發」：predisposing 是本身脆弱度、precipitating 是急性打擊。
• 用藥紅線「BZD 反加重，只有戒斷用」：苯二氮平會加重譫妄，只有酒精／BZD 戒斷引起的才用。

譫妄是一種急性的意識混亂狀態，特徵是注意力和意識的障礙、在數小時到數天內發生、嚴重度整天起伏，而且背後一定有身體或生理病因。它是精神科和內外科、急診、加護病房都會遇到的高頻主題。

譫妄常是嚴重身體疾病的表現，本身也是預後不佳的指標。認得它、找出病因、用對非藥物處置，是這章的重點。

病因與危險因子

譫妄的發生，是「前置因子」和「誘發因子」交互作用的結果。前置因子是病人本身的脆弱度，誘發因子是急性的打擊。前置因子越多，只要越小的誘發因子就足以引發譫妄。

前置因子包括：高齡（大於 65 歲，尤其大於 70 歲）、原有的認知障礙或失智、視覺或聽覺障礙、酗酒史、高血壓與慢性阻塞性肺病等慢性病、多重共病、營養不良、功能受損。

誘發因子包括：藥物（苯二氮平類、抗膽鹼藥、opioid、精神作用藥、類固醇）、感染（敗血症、肺炎、泌尿道感染）、代謝異常（脫水、電解質異常、低血氧、低血壓、貧血）、神經（中風、癲癇、頭部外傷）、手術（尤其大手術與麻醉）、環境（睡眠剝奪、感官剝奪、身體約束、導管）、未控制的疼痛。

一個常考的分辨：ICU 環境是誘發因子，不是前置因子。同一題裡，高齡與性別、術前用的抗膽鹼藥與安眠藥屬前置，髖關節手術與 ICU 環境屬誘發。

藥物是最常見、也最可逆的一類病因。特別容易在老年人引起譫妄的有抗膽鹼藥（atropine）、苯二氮平類（lorazepam）、有神經毒性代謝物的 opioid（meperidine）。haloperidol 是用來控制激躁的藥，不是常見的致病藥。

病因可以用 I WATCH DEATH 這個縮寫掃過一遍：感染、戒斷、急性代謝異常、創傷與毒物、中樞神經病變、缺氧與低灌流、營養缺乏、內分泌、急性血管事件、藥物、重金屬。

臨床表現

譫妄依精神運動活動分三種亞型。活動增加型約佔 25%，表現為警醒度升高、躁動、幻覺、行為不當。

活動減少型最常見、約佔 75%，表現為嗜睡、活動與警醒下降、冷漠、退縮、言語不連貫。混合型則是兩者交替。

活動減少型在老年人尤其常見，最容易被漏診，也和較高的併發症與死亡率有關。臨床上一個常見錯誤是把「躁動」當成譫妄的招牌，結果漏掉大多數活動減少型的病人。這一型也很容易被誤認成憂鬱。

核心症狀是注意力受損加意識清晰度下降。因為注意力和意識受損，病人會出現明顯的定向感障礙，尤其對時間和地點。知覺障礙也常見，以視幻覺較多，這點和思覺失調症以聽幻覺為主相反。

譫妄的症狀整天起伏，常在傍晚或夜間惡化，因為外在的定向線索減少。這種急性發作加波動的特性，是它和其他狀況最好用的分辨點。

診斷

DSM-5 的譫妄診斷要同時滿足下列條件。

準則 A：注意力（引導、聚焦、維持、轉換的能力）與環境覺察的障礙。譫妄病人常要重複問問題、容易被無關刺激分心，或反覆固著回答上一個問題——後者反映的是「轉換注意力」受損。

準則 B：急性發作（數小時到數天）、和平常比是急性改變，且一天內起伏。準則 C：至少再有一項認知障礙，如近期記憶、定向（尤其時間地點）、語言或知覺障礙。

準則 D：不能用其他神經認知障礙更好地解釋，也不是在嚴重意識降低（如昏迷）下發生。準則 E：有證據指出是身體疾病、物質中毒或戒斷、藥物或毒物造成。

臨床上最常用的床邊工具是 Confusion Assessment Method（CAM）：需要「急性發作加波動病程」和「不專心」兩個必要條件，再加上「思考混亂」或「意識程度改變」其中一項。

腦波在譫妄典型呈現廣泛性慢波，反映腦功能普遍減退，不是快速波。診斷時最關鍵、也最常被忽略的一步，是向熟悉病人的家屬問出他的平常認知狀態（baseline）；忽略這步是漏診的主因。檢查上要做完整的用藥回顧、生命徵象、身體檢查與基本抽血尿檢，依臨床懷疑再加甲狀腺、B12、氨、培養、影像或腦波。

鑑別診斷

失智和譫妄可以並存，失智本身就是譫妄的前置因子；遇到失智病人急性變差，要先想有沒有疊加譫妄。

治療與處置

治療的第一要務是找出並處理潛在病因，例如感染、脫水、電解質不平衡、藥物副作用，只有解決根本原因才能真正改善。

照護的基石是多元的非藥物介入，這也是最有效的策略，能把譫妄發生率降低約 53%、跌倒降低約 62%。以 Hospital Elder Life Program 為模型的措施包括：早期下床活動、頻繁重新定向（時鐘、日曆、家人照片）、改善睡眠（非藥物睡眠protocol、減少夜間干擾、避免鎮靜劑）、確保戴眼鏡與助聽器、補充水分與營養、認知刺激、優化疼痛控制、檢視並減少精神作用藥物。這些措施通常要一次做三項以上、由跨專業團隊執行。

藥物只是輔助。抗精神病藥（低劑量、短效的 haloperidol，或 risperidone、quetiapine）只保留給嚴重激躁、對自己或他人有安全風險時，鎖定特定行為、短期使用、盡快停掉；預防性使用抗精神病藥無效，且近年證據顯示療效有限、還增加 QTc 延長、錐體外症狀與失智者死亡的風險。

苯二氮平類藥物要避免，它會加重譫妄、延長混亂、增加跌倒，唯一例外是酒精或苯二氮平戒斷引起的譫妄。長時間身體約束會加重激躁與混亂，是最後手段，用了要密切監測。疼痛盡量用非 opioid 止痛（acetaminophen、區域麻醉）以減少 opioid。

預後方面，譫妄關聯到住院延長、跌倒、功能退化、機構安置、後續失智與死亡率上升，出院後 3 個月死亡率約 20 到 30%。它常可隨病因治療而好轉，但也可能持續數週到數月，有些病人再也回不到原本的認知狀態。

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