焦慮症（Anxiety Disorders）：泛焦慮症、恐慌症診斷與 SSRI 治療

高效考點與陷阱

• 泛焦慮症（GAD）的 DSM-5 診斷：對多件事過度擔憂、更多天有、持續至少 6 個月、難以控制，加上六項症狀中至少三項（坐立不安、易累、難專注、易怒、肌肉緊繃、睡眠障礙），兒童只要一項。並造成功能損害、排除物質與身體病因。
• GAD 常年輕發病，不是 50 到 65 歲；它常共病其他精神疾病，會慢性化，不是「治療效果好、不會慢性化的輕型精神病」。負面生活事件可能誘發。
• 焦慮反應是交感神經亢奮，症狀包括心悸、呼吸急促、胸悶、腹瀉、瞳孔放大；瞳孔「縮小」不是焦慮的生理症狀。
• 和焦慮反應最相關的三種神經傳導物質是血清素、正腎上腺素、GABA，不是乙醯膽鹼。適當的焦慮本身有保護與適應功能，過強或造成功能損害才需就醫。
• 焦慮性疾患是盛行率最高的一類精神疾病，多在青少年或成年早期發病，整體盛行率女性大於男性。
• 恐慌症會重複發作、發作後常擔憂再發（預期焦慮），發作通常在數分鐘內達到最嚴重，而且常常沒有預兆、無法預期。SSRI 對恐慌症有不錯療效。
• 懼曠症（agoraphobia）最常和恐慌症共病或共存。
• 社交焦慮症的核心是害怕被他人批評或負面評價、逃避社交，病人自知這種害怕過度或不合理；通常初次發生在青少年，不是成年早期。
• 特定畏懼症最常用且最有效的治療是行為治療（暴露），不是光照、電痙攣或抗精神病藥。
• 焦慮症的第一線治療是認知行為治療（CBT）、SSRI 或 SNRI，或兩者合併。苯二氮平類不建議當第一線，療效並不優於抗憂鬱劑，還有依賴、戒斷與反彈焦慮的問題。
• FDA 核准用於 GAD 的有 SSRI 的 escitalopram、paroxetine 與 SNRI 的 duloxetine、venlafaxine。抗憂鬱劑要維持至少 6 到 12 個月；不到一年就停藥，復發率可達 50%。
• 恐慌症是最常自己衝急診的精神疾病，症狀像心臟病發（心悸、胸痛、喘、怕死）；急診要先用心電圖與抽血排除急性冠心症、心律不整、甲狀腺亢進、肺栓塞與低血糖。
• 懼曠症是五類情境（大眾運輸、開放空間、密閉空間、人群或排隊、獨自外出）至少怕兩類，怕的是逃不掉、求助不到，持續至少 6 個月，可在沒有恐慌症下獨立診斷。
• 性別比不能一律套「女多於男」：泛焦慮與恐慌約 2 比 1 女多，但社交焦慮症與成人強迫症男女相當。
• 強迫症的想法與行為是自我不協調的：病人自己覺得過度、不合理並努力抗拒；題目寫「覺得合理」就是錯的。強迫思考可以單獨存在，不必有外顯行為。
• 強迫症大多在 25 歲前發病，病程持續而慢性化（不是急性快速緩解、也不是陣發性）。治療是 ERP 合併 SSRI（劑量比治憂鬱時高），苯二氮平無效、lithium 非首選、精神分析效果不佳。

記憶口訣

• GAD 診斷「6-3」：擔憂超過 6 個月、六項身體症狀中至少 3 項（兒童只要 1 項）。六項是「坐、累、專、怒、緊、眠」——坐立不安、易累、難專注、易怒、肌肉緊繃、睡眠差。
• 焦慮三傳導「清、腎、GABA」：血清素、正腎上腺素、GABA，不是乙醯膽鹼。
• 焦慮是交感亢奮「瞳孔放大、不是縮小」：心悸、喘、胸悶、腹瀉、瞳孔放大。
• 恐慌「數分鐘衝到頂、常沒預兆」：發作幾分鐘內達高峰、多半無法預期，之後有預期焦慮。
• 治療「先 CBT 與 SSRI，BZD 別當第一線」：第一線是心理治療與抗憂鬱劑，苯二氮平不首選。
• 對症治療「特定畏懼靠暴露、恐慌加呼吸訓練、懼曠跟著恐慌」。
• 懼曠五情境「車、空、閉、群、獨」：大眾運輸、開放空間、密閉空間、人群排隊、獨自外出，五選二。
• 性別比「泛焦慮、恐慌二比一；社交、強迫一比一」。
• 強迫症「明知不合理，還是非做不可」：自我不協調是它和妄想的分界。

焦慮症是盛行率最高的一類精神疾病，多在青少年或成年早期發病，整體女性多於男性。國考最常考泛焦慮症的診斷門檻、焦慮的生理與神經傳導基礎，以及恐慌症、社交焦慮、特定畏懼的分辨與治療。

這一章先掌握泛焦慮症的核心，再把恐慌症、社交焦慮症、特定畏懼症、懼曠症的招牌特徵分開記。

病因與病生理機轉

焦慮本身是一種保護與適應機制，讓人對威脅提高警覺；只有當焦慮過強、造成日常生活、職業或社交功能損害時，才算病態、需要就醫。

性別分布不能一律套用「女多於男」。泛焦慮症與恐慌症的女男比約 2 比 1，特定畏懼症也是女性居多；但社交焦慮症的男女比例大致相當，強迫症在成人也是男女相當（兒童與青少年期反而男性略多、發病較早）。

生理上，焦慮反應是交感神經亢奮的表現，出現心悸、呼吸急促、胸悶、腹瀉、瞳孔放大、肌肉緊繃等。要注意瞳孔「放大」而非縮小。

神經生化上，和焦慮反應最相關的三種神經傳導物質是血清素、正腎上腺素、GABA。這也解釋了為什麼增強血清素的 SSRI／SNRI 與作用在 GABA 的藥物能緩解焦慮。

臨床表現

泛焦慮症的核心是對許多日常事務過度且難以控制的擔憂，成人常擔心工作、健康、財務、家人健康或瑣事，兒童則常過度擔心自己的表現。擔憂的焦點會在病程中從一件事轉到另一件事。

除了擔憂，還要有坐立不安、易累、難專注、易怒、肌肉緊繃、睡眠障礙這六項中的至少三項。在基層醫療，病人常以頭痛、肌肉緊繃、腸胃症狀、背痛、失眠等身體症狀來表現。

恐慌症的招牌是反覆、突發的恐慌發作，通常在數分鐘內達到最嚴重，常常沒有預兆、無法預期；發作後會對未來再發作感到擔憂，也就是預期焦慮。懼曠症最常和恐慌症一起出現。

恐慌發作的症狀要背得出來：心悸、胸痛、呼吸困難或窒息感、頭暈、發抖、出汗、感覺異常、失現實感，加上怕失控發瘋與怕死。因為這一整組症狀酷似急性冠心症，恐慌症是最常自己主動衝急診求助的精神疾病，憂鬱症、雙相或畏懼症都不會這樣表現。

急診端要先排除身體病因：用心電圖、心臟超音波與抽血排除急性冠心症、心律不整、甲狀腺亢進、肺栓塞與低血糖，檢查都正常才回頭考慮恐慌症。

懼曠症的 DSM-5 準則是在五類情境中至少害怕兩類：搭乘大眾運輸工具、身處開放空間、身處密閉空間、排隊或置身人群、獨自外出。害怕的理由不在情境本身，在於擔心一旦出現恐慌樣症狀或失能、難堪的狀況（包括腸胃失禁），會逃不掉也求助無門。

病人因此主動迴避、需要人陪，或帶著強烈恐懼硬撐，症狀要持續至少 6 個月並造成功能損害。它常在一次恐慌發作或身體失控的經驗之後發展出來，但可以在沒有恐慌症的情況下獨立診斷。

社交焦慮症的核心是害怕在社交場合被他人批評或負面評價，因而逃避人群，病人自己知道這種害怕過度或不合理，通常在青少年時期初次發生。特定畏懼症則是對特定對象或情境的強烈、不合理恐懼。

診斷

泛焦慮症的 DSM-5 診斷要件包括：對多件事過度焦慮擔憂、更多天有、持續至少 6 個月（A）；難以控制擔憂（B）；伴隨六項症狀中至少三項，兒童只要一項（C）；造成明顯痛苦或功能損害（D）；不能歸因於物質或身體疾病如甲狀腺亢進（E）；也不能用其他精神疾病更好地解釋（F）。

臨床上可用 GAD-7 這個簡短且經驗證的量表評估嚴重度與治療反應；恐慌症可用 Panic Disorder Severity Scale 追蹤。

焦慮性疾患是一個家族，包含泛焦慮症、恐慌症、社交焦慮症、特定畏懼症、懼曠症等。診斷前要先排除甲狀腺亢進、物質或藥物引起的焦慮，以及其他會造成焦慮症狀的身體疾病。

鑑別診斷

治療與處置

焦慮症的第一線是認知行為治療（CBT）、SSRI 或 SNRI，或兩者合併；CBT 是最有實證、研究最多的心理治療。暴露療法應納入治療，鼓勵病人反覆回到因焦慮而逃避的情境，減少被情境誘發的恐懼。特定畏懼症以暴露為主的行為治療最有效，恐慌症可用呼吸訓練輔助。

藥物以 SSRI 與 SNRI 為主，效果好、耐受性佳。FDA 核准用於 GAD 的有 escitalopram、paroxetine、duloxetine、venlafaxine；sertraline、fluoxetine 也有實證。用藥從低劑量起始以減少初期副作用，抗焦慮效果通常 2 到 4 週後才出現，同一劑量要給滿 4 到 6 週再評估，維持至少 6 到 12 個月；不到一年就停藥，復發率可達 50%。

要提醒病人，焦慮症病人對副作用較敏感、副作用常在療效之前出現，某些副作用（如坐立不安、心悸）還會像焦慮本身，衛教很重要。

二線或輔助藥物包括 pregabalin（有效但可能增重與鎮靜，抗憂鬱劑之後才用）與 buspirone（沒有依賴風險的二線選項）。苯二氮平類不建議當第一線，療效不優於抗憂鬱劑，且有戒斷、反彈焦慮與依賴，只在特定治療阻抗個案密切監測下長期使用，或用於急性焦慮與恐慌發作。合併的物質使用（包括吸菸）要同時治療，戒菸能減少焦慮症狀。

強迫症 OCD

強迫症在 DSM-5 已經自成一章（強迫症及相關障礙症），但國考常和焦慮症一起考，這裡把重點整理起來。

強迫思考（obsession）是反覆闖入、不受歡迎的想法、衝動或影像，會引發明顯焦慮；強迫行為（compulsion）是為了減輕焦慮而重複做的行為或心智活動。關鍵在於病人自己覺得這些想法與行為過度、不合理（自我不協調，ego-dystonic），並且努力抗拒——題目若寫「患者覺得強迫想法或動作合理」就是錯的。

強迫思考可以單獨存在，不一定要有外顯的強迫行為。常見主題是污染與清洗、懷疑與檢查、對稱與排列，以及闖入性的攻擊或性的想法。

發病多在青少年到成年早期，大部分個案在 25 歲以前發作，男性發病比女性早。病程的典型樣貌是持續而慢性化，症狀會起伏但少見完全自行緩解；急性發作後快速完全緩解、陣發性病程或積極治療仍急遽惡化，都不是它的常態。

治療上，行為治療合併藥物最有療效。行為治療用暴露不反應（exposure and response prevention，ERP）；藥物用 SSRI，劑量常需要比治療憂鬱症時更高、療程更長（8 到 12 週才看得出效果），clomipramine 是有效的三環類選項。苯二氮平類無法預防或治療強迫症狀，lithium 也不是首選藥物，傳統精神分析式心理治療對強迫症效果不佳。

參考文獻

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