高效考點與陷阱
- 慢性失眠症的診斷門檻：入睡困難、睡眠維持困難或早醒，每週 3 次以上、持續 3 個月以上，而且有足夠睡眠機會卻仍睡不好，並造成日間功能受損。
- 失眠可以是原發性的，不一定都查得到潛在疾病；但白天常打瞌睡的人要評估有沒有阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）。
- 正常成人睡眠每晚有 4 到 6 個週期，每個週期約 90 到 110 分鐘。深睡期（N3）約占總睡眠 15 到 25%，占比最大的是 N2（約 45 到 55%）。健康成人入睡潛伏期通常小於 30 分鐘。
- 做夢主要出現在快速動眼期（REM）；NREM 也可能做夢，但通常片段、不生動。
- 慢性失眠的第一線治療是失眠認知行為治療（CBT-I），不是安眠藥。CBT-I 短期療效和藥物相當，長期更好，且沒有耐受、依賴、戒斷。
- 睡眠衛教單獨使用不建議當第一線治療。它只是 CBT-I 的一個成分，單獨用可能無效、甚至因延誤轉介有效治療而有害。
- CBT-I 各成分中，療效最強的是認知重建、第三波（ACT／正念）、睡眠限制、刺激控制；睡眠衛教與放鬆訓練不是必要成分，放鬆訓練甚至可能有反效果。
- 睡眠限制是最有效的單一行為成分，但禁用於高風險職業（如操作重機械）與有躁症或癲癇傾向者；副作用是暫時的日間疲倦、易怒。
- 刺激控制的口訣：想睡才上床、15 到 20 分鐘睡不著就離床、床只用於睡眠與性、固定時間起床、不要午睡。
- 開安眠藥前要先排除 OSA（安眠藥會抑制呼吸、加重此症），並衛教不要睡前喝酒、避免咖啡因、不要白天補眠、白天減少臥床。
- 咖啡因半衰期 5 到 6 小時，午餐後就該避免；酒精初期助眠但會讓後半夜睡眠片段化、減少 REM。
- 藥物是第二線（CBT-I 無法取得、無效或病人偏好時才用）。DORA 因依賴風險較低優先於 BZD 與 Z-drugs；老年人依 Beers 準則避免 BZD、Z-drugs、抗組織胺與多數鎮靜型抗憂鬱劑。
記憶口訣
- 失眠診斷「三三」：每週 3 次以上、持續 3 個月以上，加上日間功能受損。
- 睡眠結構「一圈九十分、每晚四到六」：一個週期約 90 到 110 分鐘、每晚 4 到 6 圈。
- 第一線「失眠先行為、藥物擺第二」：慢性失眠第一線是 CBT-I，藥物是第二線。
- 刺激控制「想睡才上床、睡不著就離床、床只留給睡與性」：重建床與睡眠的連結。
- 睡眠限制「先縮床上時間、把睡意逼回來」：讓臥床時間貼近實際睡眠、強化睡眠驅力。
- 衛教定位「衛教單獨不算第一線」：睡眠衛教只是輔助成分，不能單獨當治療。
失眠是最常見的睡眠問題，國考考的多是診斷門檻、睡眠結構的數字，以及「第一線到底是什麼」這個陷阱。
先破一個常見迷思：慢性失眠的第一線不是安眠藥，也不是單獨的睡眠衛教，真正的第一線是失眠認知行為治療（CBT-I）。這是各大指引一致的強建議。
正常睡眠結構與失眠的診斷
先認識正常睡眠。成人睡眠分成非快速動眼期（NREM）和快速動眼期（REM）。NREM 又分 N1（淺睡）、N2（次深睡，占比最大約 45 到 55%）、N3（深睡，約占 15 到 25%）。
一個完整週期約 90 到 110 分鐘，每晚重複 4 到 6 次。健康成人入睡潛伏期通常小於 30 分鐘；做夢主要發生在 REM。
慢性失眠症的診斷要件是：入睡困難（潛伏期大於 30 分鐘）、睡眠維持困難（入睡後醒來大於 30 分鐘）或早醒且無法再入睡，每週 3 次以上、持續 3 個月以上，在有足夠睡眠機會下仍如此，並造成日間功能受損。
依型態可分入睡型、維持型、早醒型與混合型。依有無共病可分共病型（合併憂鬱、焦慮、PTSD、慢性疼痛、COPD、癌症等）與原發型。失眠可以是原發的，不一定都查得到潛在病因。
睡眠衛教
睡眠衛教是一組促進健康睡眠的行為與環境建議。它是 CBT-I 的一個成分，但單獨使用不建議當第一線治療；美國睡眠醫學會對「睡眠衛教單獨當治療」給的是有條件的反對建議。
行為面的建議包括：維持固定的睡與醒時間（連週末也一樣）；午餐後限制咖啡因（半衰期 5 到 6 小時，攝取後 6 小時以上仍可能干擾睡眠）；睡前避免酒精（初期助眠但會讓後半夜睡眠片段化、減少 REM、降低品質）；睡前避免尼古丁（興奮劑）；規律運動但睡前 2 到 3 小時避免劇烈運動；睡前 1.5 到 2 小時吃完、別餓著或太飽睡；睡前減少喝水以減少夜尿；少午睡，要睡就短（20 分鐘內）且在白天早段。
環境面的建議包括：臥室涼爽（約攝氏 15.6 到 19.4 度）；保持黑暗，睡前 1 到 2 小時避免明亮螢幕（藍光抑制褪黑激素）；安靜；舒適床墊；移走看得見的時鐘（避免看鐘、增加焦慮）。此外白天要減少臥床、失眠時不要靠白天補眠。
會干擾睡眠的除了咖啡因、酒精、尼古丁，還有一些藥物：有活化作用的抗憂鬱劑（SSRI、bupropion）、興奮劑、全身性類固醇、乙型交感神經促效劑、鼻充血劑、甲狀腺素。
CBT-I 認知行為治療
CBT-I 是慢性失眠的第一線治療，屬各大指引的強建議，也是一組結合行為、認知與衛教策略的多成分介入。療程通常 4 到 8 次、6 到 8 週，搭配睡眠日記追蹤。
睡眠限制是最有效的單一行為成分。做法是把臥床時間縮到接近實際睡眠時間（睡眠窗至少 5 小時），依睡眠效率每週調整：效率達 85 到 90% 以上就把臥床時間增加 15 到 30 分鐘。它能改善睡眠效率與品質，但禁用於高風險職業與有躁症、癲癇傾向者，副作用是暫時的日間疲倦、易怒。
刺激控制的目的是重建「床等於睡覺」的連結。指令是：想睡才上床、15 到 20 分鐘睡不著就離床、床和臥室只用於睡眠與性（不看書、看電視、滑手機、工作）、每天固定時間起床、不要午睡。
認知重建是找出並修正對睡眠的不當信念與過度擔憂，例如「我一定要睡滿 8 小時」「今晚睡不好明天就毀了」；它對整體緩解的貢獻最強。第三波成分（ACT、正念）則是學著接納想法與感受、不去反芻，對緩解也有很強的關聯。
值得對照的是，放鬆訓練與睡眠衛教不是 CBT-I 的必要成分——睡眠衛教對療效貢獻極小，放鬆訓練甚至可能有反效果。最有效的組合是認知重建加第三波成分、加睡眠限制與刺激控制，並以面對面治療師帶領的形式最佳。
CBT-I 的好處是長期療效優於藥物、沒有耐受依賴戒斷、對共病失眠（合併憂鬱、焦慮、慢性疼痛等）也有效，還能改善睡眠結構。障礙則是受過訓練的治療師不足、耗時，可用數位 CBT-I、團體或簡式行為治療（BBT-I）補足。
鑑別診斷
評估失眠時要排除其他睡眠疾病。篩檢可用失眠嚴重度指數（ISI，≥15 為中重度）或匹茲堡睡眠品質指數（PSQI，>5 為品質差）。
| 疾病 | 關鍵區別點 | 一句鑑別 |
|---|---|---|
| 阻塞性睡眠呼吸中止症 OSA | 打鼾、目擊呼吸中止、肥胖、高血壓、白天嗜睡 | 白天嗜睡先查 OSA，開安眠藥前要排除 |
| 不寧腿症候群 RLS | 腿部想動的衝動、休息或傍晚更嚴重、活動可緩解 | 睡前腿不適、動一動就好 |
| 生理時鐘障礙 | 睡眠相位延遲或提前、輪班 | 睡得著但時間錯位 |
| 猝睡症 narcolepsy | 白天過度嗜睡、猝倒、睡眠麻痺、入睡幻覺 | 白天睡不停加猝倒 |
治療與處置
處置的第一線是 CBT-I，各大指引一致強建議，長期療效優於藥物，也沒有依賴與明顯副作用（除了睡眠限制帶來的暫時疲倦）。
藥物是第二線，用在 CBT-I 無法取得、無效或病人偏好時。優先順序上，DORA 因依賴風險較低優先於 BZD 與 Z-drugs；低劑量 doxepin（3 到 6 mg）是唯一 FDA 核准助眠的抗憂鬱劑；褪黑激素促效劑 ramelteon 效果有限、較適合入睡困難。
BZD 因依賴、耐受、認知損害與跌倒風險應避免。嚴重失眠可考慮 CBT-I 加藥物併用，等 CBT-I 見效後把藥物減掉。
有幾個不建議當第一線的做法要記：單獨的睡眠衛教、抗組織胺（效果有限、抗膽鹼負擔）、鎮靜型抗精神病藥（代謝與神經風險）。老年人依 Beers 準則應避免 BZD、Z-drugs、抗組織胺與多數鎮靜型抗憂鬱劑。
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