雙相情緒障礙症（Bipolar Disorder）：躁症、輕躁症診斷與情緒穩定劑治療

高效考點與陷阱

• 第一型（bipolar I）只要一生中有過「一次躁症發作」就能診斷，不需要有鬱期，也不需要有精神病症狀。把「必須也有重鬱發作」當成必要條件是經典陷阱。
• 第二型（bipolar II）要有「至少一次輕躁症發作」加上「至少一次重鬱發作」，而且從來沒有過躁症。一旦出現過躁症，診斷就升級成第一型。
• 躁症和輕躁症的三個分界要背熟：時間（躁症 ≥ 7 天、輕躁 ≥ 4 天）、嚴重度（躁症造成明顯功能損害或需住院、輕躁不會）、精神病症狀（躁症可能出現、輕躁依定義絕不會有）。
• 躁症發作是情緒高亢、擴張或易怒持續至少 7 天（若嚴重到需住院則不限時間），加上活動力增加與至少 3 項症狀（若情緒只是易怒則要 4 項）：誇大、睡眠需求減少、話多、意念飛躍、注意力分散、目標導向活動增加、過度投入高風險活動。
• 診斷任何情緒障礙前，一定要先排除甲狀腺功能異常（亢進像躁症、低下像憂鬱）和藥物或物質（類固醇、安非他命）的影響。
• 雙相病人第一次發作常常是憂鬱，不是躁症，很容易被誤診成單相憂鬱症；病人來就醫時多半也是在鬱期。
• 重度躁症發作時，幻覺、妄想這類精神病症狀其實很常見，可達 50% 以上，不是「極少數」。
• 雙相鬱期單獨使用抗憂鬱劑可能誘發躁症。急性躁症發作時不可給 fluoxetine 這類抗憂鬱劑。
• 在抗憂鬱治療期間冒出的輕躁，如果達到完整症候群且持續 ≥ 4 天，算進第二型的診斷，不當作物質引起。
• 遺傳性很強：同卵雙胞胎一致率約 60 到 80%，遠高於一般手足；家族史是重要危險因子，和思覺失調症的遺傳有部分重疊。
• 盛行率約 1 到 4%，低於重鬱症的 15 到 20%；但雙相的遺傳性比重鬱症強。性別比約 1:1，重鬱症則是女性約男性的兩倍。
• 發病年齡比重鬱症早，多在青少年晚期到成年早期（約 18 到 25 歲），超過 70% 在 25 歲前發病。
• 鬱期通常比躁期更頻繁、更持久；只有大約 10 到 20% 的病人一生只有躁症、沒有經歷過鬱期。
• 這是慢性復發性疾病，多數病人會多次發作，只有極少數發作一次就不再復發。所以預防復發是治療重點。
• 快速循環（rapid cycling）指一年內有 4 次以上情緒發作。
• 預後較差的因子：男性、早發、發作伴精神病症狀、共病物質濫用、快速循環、躁期較長；預後較好的因子：發病較晚、躁期較短。
• 共病率高，尤其物質使用障礙（比重鬱症更高）、焦慮症（恐慌症）與強迫症；身體化症不算常見共病。
• 鋰鹽（lithium）急性期的治療濃度約 0.6 到 1.2 mEq/L。
• 急性躁期核准的藥是 lithium、valproate、carbamazepine 與非典型抗精神病藥；lamotrigine 只用於維持期預防（尤其預防鬱期），對急性躁期無效。
• 兒童與青少年的雙相常是非典型的躁與鬱（情緒起伏快、以易怒暴怒為主）；兒童憂鬱多以易怒激躁表現，而兒童即使妄想幻聽不典型，仍可診斷思覺失調症。

記憶口訣

• 分型「一躁即一型，二型輕躁加重鬱」：第一型一次躁症就成立；第二型要輕躁加重鬱、且從沒躁症過。
• 躁 vs 輕躁「七躁四輕」：躁症至少 7 天、有明顯損害、可有精神病；輕躁至少 4 天、無明顯損害、無精神病。
• 躁症七症狀「DIG FAST」：Distractibility（分心）、Insomnia（睡眠需求減少）、Grandiosity（誇大）、Flight of ideas（意念飛躍）、Activity（活動增加）、Speech（話多）、Thoughtlessness（衝動高風險行為）。
• 首發陷阱「先鬱後躁，別當單相」：很多雙相病人第一次發作是憂鬱，別急著當單相憂鬱治療。
• 鬱期用藥「單用抗憂鬱，小心翻上躁」：雙相鬱期單用抗憂鬱劑可能誘發躁症，要配情緒穩定劑或抗精神病藥。
• 盛行率性別「雙相一比一，重鬱女兩倍」：雙相男女約 1:1，重鬱症女性約是男性的兩倍。
• 躁期用藥「鋰、丙、卡上陣，拉莫只守後方」：lithium、valproate、carbamazepine 可治急性躁期，lamotrigine 只做維持期預防。

雙相情緒障礙症的核心是情緒在「躁期或輕躁期」和「鬱期」之間擺盪，終生盛行率約 1 到 4%。它的發病年齡比重鬱症早，多在青少年晚期到成年早期，超過七成的病人在 25 歲前就出現症狀。

臨床上最容易踩的坑，是病人第一次發作往往是憂鬱，看起來就像一般的憂鬱症。真正的躁症或輕躁症可能要到之後才浮現，這也是雙相常被誤診成單相憂鬱症的原因。

病因與病生理機轉

雙相情緒障礙症是高度遺傳的疾病。同卵雙胞胎的一致率約 60 到 80%，遠高於異卵雙胞胎和一般手足，這個數字直接反映了基因的分量。

家族史是重要的危險因子。病人的親屬罹患雙相或憂鬱症的風險都比一般人高，而且雙相和思覺失調症的遺傳基礎有部分重疊，有思覺失調症家族史的人，罹患雙相的機率也可能較高。

雖然遺傳占比重，但基因不是唯一決定因素。發病通常是體質加上壓力、生活事件、睡眠剝奪等環境因子共同促成。

在神經生物學上，情緒障礙和大腦前額葉皮質的活動異常有關。腦部影像研究顯示，憂鬱狀態常見左側前額葉皮質代謝下降，躁症則呈現另一種活化模式，反映情緒調節迴路的失衡。

臨床表現

躁症發作是情緒高亢、擴張或易怒，加上活動力和精力明顯增加，持續至少 7 天（嚴重到需住院則不限時間）。除了情緒，還要有至少 3 項相關症狀，如果情緒只是易怒則需要 4 項。

這些症狀可以用「DIG FAST」記：注意力分散、睡眠需求減少、誇大、意念飛躍、活動增加、話多、衝動投入高風險行為（如過度花錢、危險投資）。躁症的重點是造成明顯功能損害、需要住院，或伴隨精神病症狀。

輕躁症的症狀和躁症類似，但程度輕：持續至少 4 天、是和平常明顯不同的狀態，但不會造成明顯功能損害、不需住院，依定義也不會有精神病症狀。輕躁的病人常睡得少卻精力充沛、話變多、社交變活躍。

躁症發作時精神病症狀並不罕見。重度躁症出現幻覺或妄想的比例可達 50% 以上，常見的是與情緒一致的誇大妄想。

臨床上一個典型畫面：講話快到難以打斷、話題不斷跳（意念飛躍）、深信自己能力超凡（誇大妄想）、三天不睡也不累、又不覺得自己生病（缺乏病識感）。這些都是躁症表現，和解離現象無關。

鬱期的表現和單相憂鬱症在症狀上幾乎一樣，差別在病史裡有沒有出現過躁症或輕躁症。雙相的鬱期通常比躁期更頻繁、更持久，也是病人最常求診的時候。

兒童與青少年的雙相常表現得不典型：情緒起伏又快又碎、以易怒和暴怒發作為主，不一定看得到成人那種持續數天的情緒高亢，鬱期也常混著易怒與行為問題。在兒童身上，躁與鬱都要用「非典型」的眼光去認，不能照成人的樣板套。

同年齡層的其他疾病要一起想：兒童憂鬱較常以易怒、激躁表現（不是無望感與精神遲滯）；兒童雖然難有典型的妄想與幻聽，但仍然可以診斷思覺失調症。

有些混合的情況要認得。混合特徵（mixed features）指鬱期帶有部分躁症症狀，或躁期帶有部分憂鬱症狀。快速循環（rapid cycling）指一年內有 4 次以上的情緒發作，屬於較難治療、預後較差的一群。

長期下來，雙相是慢性復發性疾病。反覆發作可能造成認知功能和社會功能受損，即使在緩解期也難以完全回到發病前的狀態，所以預防復發是長期管理的核心。

診斷

雙相情緒障礙症依情緒發作的種類分成三型，診斷前都要先排除甲狀腺功能異常、藥物與物質造成的影響。

第一型（bipolar I）：一生中至少有過一次躁症發作即可診斷。躁症之前或之後可以有輕躁或重鬱發作，但這些不是必要條件；換句話說，沒有鬱期也能診斷第一型。

第二型（bipolar II）：需要至少一次輕躁症發作，加上至少一次重鬱發作，而且從來沒有過躁症發作。只要曾出現躁症，診斷就變成第一型。

循環性情緒障礙（cyclothymic disorder）：有輕躁和憂鬱的症狀，但都沒達到完整發作的準則，持續至少 2 年（兒童青少年至少 1 年），症狀存在的時間至少占一半，且沒有連續超過 2 個月的無症狀期；從未符合過躁症、輕躁症或重鬱發作的完整準則。

一個容易考的細節：在抗憂鬱劑治療期間出現的輕躁，如果達到完整症候群、且持續超過藥物生理作用的時間（至少 4 天），算進第二型的診斷，不歸為物質引起。

有些憂鬱症的特徵能預測日後會發展成雙相：25 歲前合併精神病症狀的憂鬱發作、5 次以上的憂鬱發作、合併精神運動性遲滯。相對地，明顯和生活事件相關的憂鬱發作，比較偏反應性，較不預測日後轉成雙相。

鑑別診斷

治療與處置

急性躁症或輕躁症的第一線是單一藥物治療，各選項療效相近。情緒穩定劑用 lithium、valproate（divalproex）；非典型抗精神病藥用 quetiapine、aripiprazole、risperidone、asenapine、paliperidone（劑量大於 6 mg）、cariprazine。

carbamazepine 也獲核准用於躁症與混合型發作。要對比著記的是 lamotrigine：它只核准在維持期預防復發（尤其擅長預防鬱期），對急性躁期無效，這是最常被拿來設陷阱的一組。

治療的原則是先停掉可能加重症狀的藥（抗憂鬱劑、興奮劑）。大約一半的病人在 3 到 4 週內對單一藥物有反應。嚴重躁症常需要情緒穩定劑加抗精神病藥的合併治療，效果比單一藥物好。

急性激動時可以短期用 benzodiazepines 或第一代抗精神病藥（haloperidol），但不建議長期使用。為了安全，重度躁症常需住院；當判斷力受損到影響同意能力時，可能需要非自願住院。鋰鹽急性期的治療濃度約 0.6 到 1.2 mEq/L。

維持治療的目標是預防復發。FDA 核准的選項包括：lithium（另有抗自殺效果）、lamotrigine（特別擅長預防鬱期）、非典型抗精神病藥如 quetiapine（同時預防躁期和鬱期）、aripiprazole、olanzapine、risperidone。反覆躁症發作的病人，可考慮抗精神病藥的長效針劑以提高服藥順從性。

雙相鬱期的用藥要避免單獨使用抗憂鬱劑。FDA 核准的選項有 quetiapine、lurasidone、cariprazine，或 olanzapine 加 fluoxetine 的複方；lithium 和 lamotrigine 對鬱期也有效。

抗憂鬱劑不建議長期單用，若要用通常搭配情緒穩定劑或抗精神病藥，尤其在第二型。嚴重的躁期或鬱期，電痙攣療法（ECT）是有效的選項。

選藥主要看當次發作是躁還是鬱、過去治療反應、副作用輪廓、共病、費用與病人偏好。

參考文獻

1. Nierenberg AA, Agustini B, Köhler-Forsberg O, et al. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder: A Review. JAMA. 2023;330(14):1370-1380. DOI: 10.1001/jama.2023.18588
2. McIntyre RS, Berk M, Brietzke E, et al. Bipolar Disorders. Lancet (London, England). 2020;396(10265):1841-1856. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31544-0
3. Jeste DV, Lieberman JA, Fassler D, et al. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. 2022.
4. Abrams T, Bell J, Cazares P, et al. Management of Bipolar Disorder (BD). Department of Veterans Affairs. 2023.
5. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 Guidelines for the Management of Patients With Bipolar Disorder. Bipolar Disorders. 2018;20(2):97-170. DOI: 10.1111/bdi.12609
6. Carvalho AF, Firth J, Vieta E. Bipolar Disorder. The New England Journal of Medicine. 2020;383(1):58-66. DOI: 10.1056/NEJMra1906193