高效考點與陷阱
- 第一型（bipolar I）只要一生中有過「一次躁症發作」就能診斷，不需要有鬱期，也不需要有精神病症狀。把「必須也有重鬱發作」當成必要條件是經典陷阱。
- 第二型（bipolar II）要有「至少一次輕躁症發作」加上「至少一次重鬱發作」，而且從來沒有過躁症。一旦出現過躁症，診斷就升級成第一型。
- 躁症和輕躁症的三個分界要背熟：時間（躁症 ≥ 7 天、輕躁 ≥ 4 天）、嚴重度（躁症造成明顯功能損害或需住院、輕躁不會）、精神病症狀（躁症可能出現、輕躁依定義絕不會有）。
- 躁症發作是情緒高亢、擴張或易怒持續至少 7 天（若嚴重到需住院則不限時間），加上活動力增加與至少 3 項症狀（若情緒只是易怒則要 4 項）：誇大、睡眠需求減少、話多、意念飛躍、注意力分散、目標導向活動增加、過度投入高風險活動。
- 診斷任何情緒障礙前，一定要先排除甲狀腺功能異常（亢進像躁症、低下像憂鬱）和藥物或物質（類固醇、安非他命）的影響。
- 雙相病人第一次發作常常是憂鬱，不是躁症，很容易被誤診成單相憂鬱症；病人來就醫時多半也是在鬱期。
- 重度躁症發作時，幻覺、妄想這類精神病症狀其實很常見，可達 50% 以上，不是「極少數」。
- 雙相鬱期單獨使用抗憂鬱劑可能誘發躁症。急性躁症發作時不可給 fluoxetine 這類抗憂鬱劑。
- 在抗憂鬱治療期間冒出的輕躁，如果達到完整症候群且持續 ≥ 4 天，算進第二型的診斷，不當作物質引起。
- 遺傳性很強：同卵雙胞胎一致率約 60 到 80%，遠高於一般手足；家族史是重要危險因子，和思覺失調症的遺傳有部分重疊。
- 盛行率約 1 到 4%，低於重鬱症的 15 到 20%；但雙相的遺傳性比重鬱症強。性別比約 1:1，重鬱症則是女性約男性的兩倍。
- 發病年齡比重鬱症早，多在青少年晚期到成年早期（約 18 到 25 歲），超過 70% 在 25 歲前發病。
- 鬱期通常比躁期更頻繁、更持久；只有大約 10 到 20% 的病人一生只有躁症、沒有經歷過鬱期。
- 這是慢性復發性疾病，多數病人會多次發作，只有極少數發作一次就不再復發。所以預防復發是治療重點。
- 快速循環（rapid cycling）指一年內有 4 次以上情緒發作。
- 預後較差的因子：男性、早發、發作伴精神病症狀、共病物質濫用、快速循環、躁期較長；預後較好的因子：發病較晚、躁期較短。
- 共病率高，尤其物質使用障礙（比重鬱症更高）、焦慮症（恐慌症）與強迫症；身體化症不算常見共病。
- 鋰鹽（lithium）急性期的治療濃度約 0.6 到 1.2 mEq/L。
記憶口訣
- 分型「一躁即一型，二型輕躁加重鬱」：第一型一次躁症就成立；第二型要輕躁加重鬱、且從沒躁症過。
- 躁 vs 輕躁「七躁四輕」：躁症至少 7 天、有明顯損害、可有精神病；輕躁至少 4 天、無明顯損害、無精神病。
- 躁症七症狀「DIG FAST」：Distractibility（分心）、Insomnia（睡眠需求減少）、Grandiosity（誇大）、Flight of ideas（意念飛躍）、Activity（活動增加）、Speech（話多）、Thoughtlessness（衝動高風險行為）。
- 首發陷阱「先鬱後躁，別當單相」：很多雙相病人第一次發作是憂鬱，別急著當單相憂鬱治療。
- 鬱期用藥「單用抗憂鬱，小心翻上躁」：雙相鬱期單用抗憂鬱劑可能誘發躁症，要配情緒穩定劑或抗精神病藥。
- 盛行率性別「雙相一比一，重鬱女兩倍」：雙相男女約 1:1，重鬱症女性約是男性的兩倍。
雙相情緒障礙症的核心是情緒在「躁期或輕躁期」和「鬱期」之間擺盪，終生盛行率約 1 到 4%。它的發病年齡比重鬱症早，多在青少年晚期到成年早期，超過七成的病人在 25 歲前就出現症狀。
臨床上最容易踩的坑，是病人第一次發作往往是憂鬱，看起來就像一般的憂鬱症。真正的躁症或輕躁症可能要到之後才浮現，這也是雙相常被誤診成單相憂鬱症的原因。
病因與病生理機轉
雙相情緒障礙症是高度遺傳的疾病。同卵雙胞胎的一致率約 60 到 80%，遠高於異卵雙胞胎和一般手足，這個數字直接反映了基因的分量。
家族史是重要的危險因子。病人的親屬罹患雙相或憂鬱症的風險都比一般人高，而且雙相和思覺失調症的遺傳基礎有部分重疊，有思覺失調症家族史的人，罹患雙相的機率也可能較高。
雖然遺傳占比重，但基因不是唯一決定因素。發病通常是體質加上壓力、生活事件、睡眠剝奪等環境因子共同促成。
在神經生物學上，情緒障礙和大腦前額葉皮質的活動異常有關。腦部影像研究顯示，憂鬱狀態常見左側前額葉皮質代謝下降，躁症則呈現另一種活化模式，反映情緒調節迴路的失衡。
臨床表現
躁症發作是情緒高亢、擴張或易怒，加上活動力和精力明顯增加，持續至少 7 天（嚴重到需住院則不限時間）。除了情緒，還要有至少 3 項相關症狀，如果情緒只是易怒則需要 4 項。
這些症狀可以用「DIG FAST」記：注意力分散、睡眠需求減少、誇大、意念飛躍、活動增加、話多、衝動投入高風險行為（如過度花錢、危險投資）。躁症的重點是造成明顯功能損害、需要住院，或伴隨精神病症狀。
輕躁症的症狀和躁症類似，但程度輕：持續至少 4 天、是和平常明顯不同的狀態，但不會造成明顯功能損害、不需住院，依定義也不會有精神病症狀。輕躁的病人常睡得少卻精力充沛、話變多、社交變活躍。
躁症發作時精神病症狀並不罕見。重度躁症出現幻覺或妄想的比例可達 50% 以上，常見的是與情緒一致的誇大妄想。
臨床上一個典型畫面：講話快到難以打斷、話題不斷跳（意念飛躍）、深信自己能力超凡（誇大妄想）、三天不睡也不累、又不覺得自己生病（缺乏病識感）。這些都是躁症表現，和解離現象無關。
鬱期的表現和單相憂鬱症在症狀上幾乎一樣，差別在病史裡有沒有出現過躁症或輕躁症。雙相的鬱期通常比躁期更頻繁、更持久，也是病人最常求診的時候。
有些混合的情況要認得。混合特徵（mixed features）指鬱期帶有部分躁症症狀，或躁期帶有部分憂鬱症狀。快速循環（rapid cycling）指一年內有 4 次以上的情緒發作，屬於較難治療、預後較差的一群。
長期下來，雙相是慢性復發性疾病。反覆發作可能造成認知功能和社會功能受損，即使在緩解期也難以完全回到發病前的狀態，所以預防復發是長期管理的核心。
診斷
雙相情緒障礙症依情緒發作的種類分成三型，診斷前都要先排除甲狀腺功能異常、藥物與物質造成的影響。
第一型（bipolar I）：一生中至少有過一次躁症發作即可診斷。躁症之前或之後可以有輕躁或重鬱發作，但這些不是必要條件；換句話說，沒有鬱期也能診斷第一型。
第二型（bipolar II）：需要至少一次輕躁症發作，加上至少一次重鬱發作，而且從來沒有過躁症發作。只要曾出現躁症，診斷就變成第一型。
循環性情緒障礙（cyclothymic disorder）：有輕躁和憂鬱的症狀，但都沒達到完整發作的準則，持續至少 2 年（兒童青少年至少 1 年），症狀存在的時間至少占一半，且沒有連續超過 2 個月的無症狀期；從未符合過躁症、輕躁症或重鬱發作的完整準則。
一個容易考的細節：在抗憂鬱劑治療期間出現的輕躁，如果達到完整症候群、且持續超過藥物生理作用的時間（至少 4 天），算進第二型的診斷，不歸為物質引起。
有些憂鬱症的特徵能預測日後會發展成雙相：25 歲前合併精神病症狀的憂鬱發作、5 次以上的憂鬱發作、合併精神運動性遲滯。相對地，明顯和生活事件相關的憂鬱發作，比較偏反應性，較不預測日後轉成雙相。
鑑別診斷
| 疾病 | 關鍵區別點 | 一句鑑別 |
|---|---|---|
| 第一型 bipolar I | 至少一次躁症（≥7 天、明顯損害／可有精神病） | 有過躁症就是第一型 |
| 第二型 bipolar II | 輕躁（≥4 天、無明顯損害、無精神病）＋重鬱，從無躁症 | 輕躁加重鬱、沒躁過 |
| 循環性情緒障礙 cyclothymia | 輕躁與憂鬱症狀未達完整發作，≥2 年 | 長期小起小落、沒到完整發作 |
| 單相重鬱症 MDD | 只有鬱期、從無躁或輕躁 | 鬱期長得一樣，差在有沒有躁／輕躁病史 |
| 情感思覺失調症 schizoaffective | 精神病症狀在沒有情緒發作時也持續 | 精神病脫離情緒獨立存在 |
| 甲狀腺功能異常／物質引起 | 症狀與生理病因或用藥時序吻合 | 先排除甲狀腺與安非他命等 |
治療與處置
急性躁症或輕躁症的第一線是單一藥物治療，各選項療效相近。情緒穩定劑用 lithium、valproate（divalproex）；非典型抗精神病藥用 quetiapine、aripiprazole、risperidone、asenapine、paliperidone（劑量大於 6 mg）、cariprazine。
治療的原則是先停掉可能加重症狀的藥（抗憂鬱劑、興奮劑）。大約一半的病人在 3 到 4 週內對單一藥物有反應。嚴重躁症常需要情緒穩定劑加抗精神病藥的合併治療，效果比單一藥物好。
急性激動時可以短期用 benzodiazepines 或第一代抗精神病藥（haloperidol），但不建議長期使用。為了安全，重度躁症常需住院；當判斷力受損到影響同意能力時，可能需要非自願住院。鋰鹽急性期的治療濃度約 0.6 到 1.2 mEq/L。
維持治療的目標是預防復發。FDA 核准的選項包括：lithium（另有抗自殺效果）、lamotrigine（特別擅長預防鬱期）、非典型抗精神病藥如 quetiapine（同時預防躁期和鬱期）、aripiprazole、olanzapine、risperidone。反覆躁症發作的病人，可考慮抗精神病藥的長效針劑以提高服藥順從性。
雙相鬱期的用藥要避免單獨使用抗憂鬱劑。FDA 核准的選項有 quetiapine、lurasidone、cariprazine，或 olanzapine 加 fluoxetine 的複方；lithium 和 lamotrigine 對鬱期也有效。
抗憂鬱劑不建議長期單用，若要用通常搭配情緒穩定劑或抗精神病藥，尤其在第二型。嚴重的躁期或鬱期，電痙攣療法（ECT）是有效的選項。
選藥主要看當次發作是躁還是鬱、過去治療反應、副作用輪廓、共病、費用與病人偏好。
參考文獻
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