注意力不足過動症（ADHD）：DSM-5 診斷、興奮劑與非興奮劑治療

高效考點與陷阱

• ADHD 的核心是三組症狀：注意力不足、過動、衝動。它和智力高低無關，智能不足不是診斷條件。
• DSM-5 診斷要件常考：症狀在 12 歲前出現（DSM-IV 原本是 7 歲，DSM-5 放寬到 12 歲）、至少在 2 個情境出現（如家裡和學校）、持續至少 6 個月、造成明顯功能損害，並排除其他精神疾病。
• 症狀數門檻：兒童青少年（16 歲以下）要注意力不足或過動衝動任一項達 6 項以上；成人（17 歲以上）達 5 項以上。
• 三種表現型（DSM-5 用 presentation 取代 subtype）：混合型、注意力不足為主型、過動衝動為主型。表現會隨成長改變。
• 遺傳度很高，約 75% 的病因可歸於基因，是遺傳性最強的精神疾病之一。中樞刺激劑的機轉是增加前額葉與紋狀體的多巴胺與正腎上腺素，不是血清素。
• 病程上，過動症狀通常隨年齡減輕、轉為內在的不安感；注意力不足與衝動控制的問題常持續到成年。把「過動會愈來愈嚴重」當正確是陷阱。
• 約 40 到 50%（部分研究到 50 到 70%）的兒童 ADHD 症狀會持續到成年，遠高於十分之一。成人 ADHD 用藥同樣有效。
• 最常見的共病是對立反抗症（ODD，尤其混合型），其次行為規範障礙、焦慮症、情緒障礙；ADHD 可以和特定學習障礙同時診斷（不是不能並存）。
• 中樞刺激劑是第一線、不是最後一線；在醫囑下使用成癮風險不高。超過 90% 的病人有反應。
• methylphenidate 最需注意的副作用是食慾不振（可能影響體重與生長），還有失眠、腹痛、頭痛；長期可能讓成人身高減少最多約 2 公分。
• 台灣核准治療 ADHD 的藥物是中樞刺激劑 methylphenidate（唯一核准的興奮劑）與非興奮劑 atomoxetine。atomoxetine 是選擇性正腎上腺素再吸收抑制劑，不是興奮劑。
• 合併焦慮或憂鬱時，藥物加社會心理行為治療的改善優於單用藥物。MTA 研究顯示，對核心症狀，藥物優於單純行為治療，合併治療最佳。
• α2 促效劑（如 guanfacine、clonidine）對合併抽動症（tic）的 ADHD 適用，不會惡化 tic；興奮劑雖可能在部分人加重 tic，但不是禁忌。
• 開刺激劑前後常規監測血壓、心跳、身高與體重，並問心臟病史與家族猝死史；血糖不是常規監測項目，心電圖與腦部影像也不是。

記憶口訣

• 三核心「不專心、動不停、忍不住」：注意力不足、過動、衝動。
• 診斷「12-2-6」：症狀 12 歲前出現、至少 2 個情境、持續 6 個月。
• 遺傳「ADHD 七成五靠基因」：遺傳度約 75%，精神疾病中數一數二高。
• 機轉「刺激劑補多巴胺與正腎、不碰血清素」：methylphenidate 增加 DA 與 NE，不是血清素。
• 副作用「吃不下、睡不好、長不高」：食慾不振、失眠、生長減緩。
• 病程「過動會退場、分心會留守」：過動隨年齡減輕，注意力不足常持續到成年。
• 刺激劑追蹤「量血壓心跳、追身高體重，不驗血糖」。

注意力不足過動症（ADHD）是兒童青少年精神醫學的高頻主題，成人也考。它是一種神經發展障礙，核心是持續的注意力不足或過動衝動，影響功能或發展。

國考最愛考的點是診斷門檻（尤其 12 歲前這個數字）、病程怎麼變、以及第一線用藥。

病因與病生理機轉

ADHD 是高度遺傳的疾病，約 75% 的病因可歸於基因，遺傳性在精神疾病中數一數二高。家庭功能不良不是致病原因，但會影響行為管理與治療效果。

神經生化上，症狀和前額葉與紋狀體的多巴胺、正腎上腺素功能有關。中樞刺激劑就是靠增加這兩種神經傳導物質（阻斷再回收、促進釋放）來改善症狀，作用的不是血清素。

近年影像研究依腦網路差異提出三種神經生物亞型，分別對應廣泛前額葉-蒼白球改變（症狀最重）、前扣帶迴-蒼白球（過動衝動為主）、上額回（注意力不足為主），呼應了症狀分型並可能指引個別化治療。

臨床表現與病程

三組核心症狀要分清楚。注意力不足是難以持續專注、粗心、丟三落四、逃避需要持續動腦的工作；過動是坐不住、動個不停、話多；衝動是搶答、插隊、打斷別人、不考慮後果。過動在成人常變成極度的坐立不安。

依症狀組合分三種表現型：混合型、注意力不足為主型、過動衝動為主型。

病程上有個常考重點：過動症狀通常隨年齡減輕，轉成內在的不安感；注意力不足和衝動控制的問題則常持續到成年，甚至更明顯。約 40 到 50% 以上的兒童病人症狀會延續到成年。

社區樣本男女比約 2:1。促使症狀持續到成年的危險因子包括家族史、心理社會壓力、合併行為規範障礙或情緒焦慮疾患。

ADHD 很少單獨存在，共病率高。最常見的是對立反抗症（40 到 60%，尤其混合型），其次行為規範障礙、焦慮症（25 到 35%）、情緒障礙、特定學習障礙。要注意 ADHD 可以和特定學習障礙同時診斷，兩者常並存。

診斷

ADHD 的診斷靠臨床評估，不靠單一檢查。要件包括：兒童青少年注意力不足或過動衝動任一項達 6 項以上（成人 5 項以上）、持續至少 6 個月；症狀在 12 歲前出現；至少在 2 個情境出現；造成社交、學業或工作的明顯損害；且無法用其他精神疾病更好地解釋。

因為 ADHD 始於兒童期，成人回憶童年症狀常不可靠，要向父母、老師等旁人蒐集資訊、跨情境確認。若症狀是 13 歲以後才首次出現，通常要想其他精神疾病或物質影響，而非 ADHD。

評估可用量表輔助，如 Vanderbilt、Conners、成人自填的 ASRS。神經心理測驗不是診斷必要，也不能單憑測驗診斷或排除 ADHD，但有助評估學習障礙或認知強弱。

鑑別診斷

診斷前要排除其他會造成類似表現的狀況。

一個常考的原則：13 歲後才首次出現的注意力問題，多半不是 ADHD。ADHD 也可以和特定學習障礙、自閉症類群障礙並存，DSM-5 允許同時診斷。

治療與處置

ADHD 的治療是多模式的，依年齡、嚴重度與共病調整，結合藥物與非藥物介入。心理衛教是各年齡層的基礎。

中樞刺激劑是第一線，對三大核心症狀都有效，超過 90% 的病人有反應。methylphenidate 類與安非他命類都有立即釋放與長效劑型；台灣唯一核准的興奮劑是 methylphenidate。劑量以療效與副作用平衡來調整、從低劑量慢慢加，不是照體重算。

最需注意的副作用是食慾不振（影響體重與生長），還有失眠、腹痛、頭痛，長期可能讓成人身高減少最多約 2 公分。刺激劑可能在部分人加重 tic，但不是抽動症的禁忌。

開始刺激劑之前與治療期間，常規要測血壓與心跳（刺激劑會讓心搏加快、血壓上升），並持續追蹤身高與體重的生長曲線；病史要問心臟病史與家族的年輕猝死史。

不需要常規做的是血糖——刺激劑不顯著影響血糖，這是最常見的誘答。心電圖與腦部影像也不是常規，只在有心臟病史或神經學異常時才安排。

非興奮劑是第二線，或用在有濫用風險、共病時。atomoxetine 是選擇性正腎上腺素再吸收抑制劑、非管制藥、每日一次、療效約 4 到 6 週才顯現，適合合併物質使用、焦慮或抽動症者，有增加兒童青少年自殺意念的黑框警示。

α2 促效劑（緩釋型 guanfacine、clonidine）可單用或加在刺激劑上，對過動、衝動、攻擊與合併 tic 或睡眠問題者適用，停藥要逐步以免反彈性高血壓。台灣核准的 ADHD 藥物即 methylphenidate 與 atomoxetine。

治療依年齡分層。學前（4 到 5 歲）第一線是家長行為管理訓練（PTBM）與行為介入，藥物保留給行為治療效果不佳的中重度個案。

學齡（6 到 11 歲）以核准藥物（優先刺激劑）加上家長訓練與課堂行為介入，並搭配 IEP 或 504 教育調整。青少年要特別留意興奮劑的濫用與轉讓。成人第一線是心理衛教後用藥（methylphenidate 或 lisdexamfetamine，其次 atomoxetine），必要時加認知行為治療處理組織與時間管理。

合併症會影響選藥。合併物質使用時偏好 atomoxetine（非管制）或前驅藥 lisdexamfetamine；合併抽動症考慮 atomoxetine 或 guanfacine；合併焦慮時 atomoxetine 可能較合適。當個案合併焦慮或憂鬱，藥物加社會心理行為治療的改善優於單用藥物；MTA 研究顯示對核心症狀藥物優於單純行為治療，合併治療最佳。

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