會診精神醫學（Consultation-Liaison Psychiatry）：身體疾病的精神表現與決策能力

高效考點與陷阱

• 甲狀腺亢進可以出現躁症樣的激躁、意念飛躍、滔滔不絕，也可能出現憂鬱、視幻覺、被害意念甚至譫妄，還會心悸而需和恐慌症鑑別。甲亢與甲低都可能造成認知障礙。
• 甲狀腺低下可引起憂鬱、認知障礙（嚴重時像失智），也是難治型憂鬱症的常見原因；針對甲低引起的精神症狀，不應一開始就用高劑量抗精神病藥，要先矯正甲狀腺功能。
• 頭部外傷後常見注意力不集中、記憶變差、學新資訊困難，行為上有憂鬱、衝動、攻擊性增加與人格改變；症狀若 6 到 12 個月仍未改善可能慢性化。這類病人對藥物反應較慢，要用較低起始劑量、慢慢調，不是高劑量快速調。
• 糖尿病和精神疾病關係密切：許多抗精神病藥長期服用可能誘發糖尿病；低血糖會造成焦慮、意識與行為混亂；和糖尿病共病的憂鬱症，其機轉與治療原則和單純憂鬱症不完全相同。
• 慢性阻塞性肺病（COPD）共病焦慮症與恐慌症的比率比一般人高，也常合併睡眠障礙。
• 器官移植術後常見適應障礙症、創傷後壓力症與重鬱症；妄想症反而最不會出現。移植病人的憂鬱和較高的死亡率、免疫抑制劑不順從與移植失敗有關。
• 決策能力（醫療決定能力）看四個要素：理解、欣賞、推理、表達選擇。當精神病的妄想讓病人脫離現實時，可能就沒有同意或拒絕手術的能力。
• 照會精神科評估拒絕手術的病人，重點是評估病人對手術利弊與後遺症的了解、拒絕的原委、與術後照顧能力；「向病人告知手術的必要性與成功率」是外科醫師的責任，不是照會評估的重點。
• 當病人明確揚言要傷害特定第三人、且判斷傷害可能性與嚴重性高時，保護潛在被害人優先於保密；以「守密義務不得告知任何人」為由不作為是錯的。
• 譫妄常被誤診為憂鬱，尤其活動減少型譫妄的遲滯很像憂鬱；被轉介評估憂鬱的病人中，譫妄被誤判的比例可高達一半。向熟悉病人的人問出他的平常認知狀態是關鍵。
• HIV 的精神症狀（含精神病症狀）可出現在感染的任何階段，不是只在前期或中期；急性逆轉錄病毒症候群約三成、表現像流感；HIV 相關失智是晚期表現，出現後約半數以上半年內死亡。
• 知情同意除了決策能力還要有自願性：威脅（不簽自願住院就強制住院）、利誘（給零用錢換服藥）、隱瞞副作用都會讓同意失效；病人基於信任接受醫師建議仍屬自願。
• 研究檢體的「去連結」是把代碼與可辨識個人資訊的對照資料完全永久消除，不是只把對照表分開保存。

記憶口訣

• 甲狀腺「甲亢像躁、甲低像鬱、兩頭都傷認知」：甲亢躁症樣、甲低憂鬱，甲亢甲低都可能認知障礙。
• 甲低憂鬱「先補甲狀腺素、別急著高劑量抗精神病」：甲低引起的精神症狀先矯正甲狀腺功能。
• 決策能力四力「懂、知、推、答」：理解（懂）、欣賞（知道與自己相關）、推理（推）、表達選擇（答）。
• 保密例外「病人揚言傷人，守密就有例外」：對第三人有明確且高度危險時，保護優先於保密。
• 頭部外傷用藥「低起始、慢慢調」：對藥物反應較慢，起始劑量要低、調整要慢。
• 移植術後「妄想症最不會、憂鬱最要命」：常見適應障礙、PTSD、憂鬱；妄想症最不會，憂鬱與死亡率相關。
• 去連結「對照表永久銷毀、回不去了」：只是分開保存那叫連結，不叫去連結。

會診精神醫學處理的是「身體疾病與精神狀態交會」的問題：內外科病人身上的精神症狀、身體病引起的情緒與認知改變、以及決策能力與保密等醫療現場的難題。

國考在這一塊考的多是身體疾病會冒出哪些精神表現、譫妄和憂鬱怎麼分、以及決策能力與保密義務的原則。

內分泌與身體疾病的精神表現

甲狀腺是最常考的一環。甲狀腺亢進常出現躁症樣的激躁、意念飛躍、話多，也可能有憂鬱、視幻覺、被害意念甚至譫妄，並因心悸而要和恐慌症鑑別。

甲狀腺低下則常引起憂鬱與認知障礙，嚴重時像失智，也是難治型憂鬱的常見原因。甲亢與甲低都可能造成認知障礙。

處理甲低引起的精神症狀，要先矯正甲狀腺功能，不是一開始就用高劑量抗精神病藥。庫欣氏症候群（Cushing syndrome）以憂鬱與焦慮最常見，也可能有躁症或少見的精神病，治療除了讓皮質醇正常，也可搭配認知行為治療與抗憂鬱藥。腎上腺功能不足（Addison disease）則常以疲倦、冷漠、憂鬱表現。

其他身體病也各有精神表現。頭部外傷後常見注意力與記憶障礙、憂鬱、衝動與攻擊、人格改變，症狀 6 到 12 個月未改善可能慢性化，用藥要低起始、慢調。

糖尿病方面，抗精神病藥長期使用可能誘發糖尿病，低血糖會造成焦慮與意識行為混亂。慢性阻塞性肺病則共病焦慮與恐慌的比率較高。

慢性病的憂鬱與焦慮

慢性病人得憂鬱與焦慮的比例遠高於一般人。憂鬱在不同疾病的盛行率差很多：癌症約 67%、糖尿病約 38%、心血管疾病約 33%、慢性呼吸道疾病約 11%。

憂鬱和慢性病是雙向關係：它既是慢性病的結果，也是日後得心臟病、中風、糖尿病的危險因子，還與更差的預後、更高的醫療利用、較差的服藥順從和上升的死亡率有關。心肌梗塞後、中風後、巴金森氏症、癌症的憂鬱都很常見，且會拖累復健與生活品質。

處理採階梯式照護。輕度或適應障礙以衛教、心理社會介入與追蹤為主；中重度則用抗憂鬱藥（SSRI、SNRI 為第一線）與心理治療，常合併使用效果最好。

要特別小心副作用、藥物交互作用，並因肝代謝或腎清除受損而調整劑量。合併的物質使用（包括吸菸）要同時處理。

譫妄與憂鬱的鑑別

在內外科病人身上，譫妄和憂鬱常被搞混。活動減少型譫妄表現為嗜睡、遲滯、反應變慢，和帶精神運動遲滯的憂鬱非常像，最常被誤診成憂鬱。

被轉介評估憂鬱的病人中，譫妄被誤判的比例可高達 6 到 52%。要分清楚，關鍵第一步是向熟悉病人的人問出他的平常認知狀態，這也是漏診的主因。

其餘靠工具與病史：用 Confusion Assessment Method（CAM，看急性起病加波動、不專心、意識改變、思考混亂）、蒐集旁人病史、做身體與神經檢查，並針對電解質代謝異常、感染或器官衰竭做評估——譫妄可能代表急性內科急症。

決策能力與知情同意

醫療決定能力（capacity）用四個要素評估：理解（掌握病情與治療利弊的意思）、欣賞（知道這個決定會影響自己）、推理（能理性比較選項與後果）、表達選擇（能清楚表明偏好）。這是 Appelbaum 與 Grisso 提出的架構。

當精神病的妄想讓病人脫離現實時，他可能就失去同意或拒絕手術的能力。這時要找代理決策者，而不是勉強說服，也不是無視病情。要記得決策能力和臨床風險成比例：風險越高、要求的能力門檻越高。

會診精神科評估拒絕手術的病人，重點是評估病人對手術利弊與後遺症的了解程度、拒絕的原委、以及本人或家屬的術後照顧能力。向病人告知手術的必要性與成功率是外科醫師的責任，不是照會評估的重點。

保密義務也有界線。當病人明確揚言要傷害特定第三人、且判斷其可能性與嚴重性高時，保護潛在被害人優先於保密；以「守密義務不得告知任何人」為由不作為是錯的，該有技巧地釐清威脅細節、必要時採取保護措施。

知情同意除了決策能力，還要求自願性（voluntariness）：病人的決定要出於自己的意志，沒有受到脅迫、利誘或不當影響。

用威脅取得的同意不算自願——對躁症病人說「不簽自願住院就把妳強制住院」是脅迫；用增加零用錢來勸誘病人服藥是利誘；隱瞞長期用藥可能增加體重，則讓同意失去「知情」的基礎。相對地，病人在資訊充分、充分信任醫師的情況下選擇接受醫師建議的治療，仍然是自願的，信任本身不等於受到不當影響。

研究倫理還要記一組編碼名詞。編碼是用代碼取代姓名等可辨識資訊；連結是編碼後把代碼與可辨識資訊的對照表另外分開保存；去連結（de-linked）則是編碼後把代碼與可辨識個人資訊的對照資料完全永久消除，讓檢體再也無法回溯到提供者。

器官移植的精神議題

器官移植病人的精神問題會直接影響存活。憂鬱影響 13 到 60% 的實體器官受贈者，和較高的死亡率、移植後新發惡性腫瘤、以及不順從與移植失敗獨立相關。術後常見的精神併發症是適應障礙症、創傷後壓力症與重鬱症；妄想症反而最不會出現。

免疫抑制劑本身會帶來精神效應。皮質類固醇可引起憂鬱、躁症、精神病、失眠與認知障礙，多為劑量相關、常見於術後早期或治療急性排斥時；calcineurin 抑制劑（如 tacrolimus）即使在治療濃度內也可能神經毒性、偶爾引發精神病。

處置上，移植前要評估所有候選人的心理狀態，辨識並治療會像精神病的狀況（如尿毒、肝性、缺氧腦病變），對有自殺史、精神病史、服藥不順從史者請專家評估。術後用標準化量表定期篩檢，並由跨團隊照護。

用藥要特別留意：器官功能不全會改變藥物代謝與排除、和免疫抑制劑有交互作用、副作用也可能重疊。心理社會介入能明顯提升服藥順從。重要觀念是：精神疾病只要控制得宜、社會支持足夠，移植預後和一般族群相近，不能只憑診斷就排除移植資格。

HIV 與愛滋病的神經精神表現

HIV 感染從急性期到晚期都可能出現精神症狀，是會診精神醫學的經典題材。

感染初期多半沒有症狀，約三成的人會出現急性逆轉錄病毒症候群，表現像流感：發燒、喉嚨痛、淋巴結腫大、皮疹。

有一個常被設陷阱的觀念要記住：精神症狀（包括精神病症狀）可以出現在感染的任何階段，不是只出現在前期或中期。憂鬱與焦慮在各期都常見。

晚期會出現 HIV 相關失智（HIV-associated dementia），屬於愛滋病的晚期表現，預後不好，出現失智症狀後約半數以上在半年內死亡。更廣的光譜稱為 HIV 相關神經認知障礙（HAND），從無症狀的認知損害到失智都涵蓋。

傳播途徑上，共用針頭是物質使用族群的主要媒介，這是成癮治療與精神科病房的衛教重點。用抗精神病藥處理精神病症狀時，要留意與抗病毒藥的交互作用；晚期或年長病人對錐體外症狀特別敏感，劑量要保守。

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