身體症狀相關障礙（Somatic Symptom and Related Disorders）：SSD、轉化症與做作症詐病

高效考點與陷阱

• 身體症狀障礙（SSD）的一大觀念更新：DSM-5 不再要求症狀是「醫學無法解釋」的。診斷靠的是正性的心理準則（B 準則），不是靠排除醫學病因。SSD 可以和真正的身體疾病並存。
• SSD 準則：一個以上會造成痛苦或明顯影響生活的身體症狀（A），加上對症狀過度的想法、感受或行為（B，如過度擔憂嚴重性、對健康持續高度焦慮、花過多時間精力），狀態持續（通常超過 6 個月，C）。
• SSD 嚴重度看滿足幾項 B 準則：一項為輕度、兩項以上為中度、兩項以上加多重或極嚴重症狀為重度。以疼痛為主者可加註「with predominant pain」（原本的 pain disorder）。
• 做作症、詐病、轉化症的分辨是常考核心，抓兩個軸：是不是有意識製造、有沒有明顯外在利益。轉化症是無意識、非故意；做作症是有意識製造、但動機是取得「病人」角色、獲得醫療關注（無明顯外在利益）；詐病是有意識製造、為了明顯外在利益（逃兵役、賠償、逃避法律、取得藥物）。
• 詐病不是精神疾病，是為外在好處裝病。看到「為了逃兵役故意裝病」就選 malingering。
• 轉化症（功能性神經症狀障礙）核心是神經學症狀（癱瘓、失明、不語等運動或感覺功能異常），無法用神經或內外科疾病解釋。診斷要嚴謹排除腦瘤、重症肌無力等（病程早期易被誤診）。
• 轉化症的症狀對病人是真實的痛苦，治療不能告訴病人「這是你想像出來的」，那會破壞醫病關係。症狀能被簡單暗示或 lorazepam 完全消除，反而要懷疑是裝病、不是轉化症。
• 慮病症（DSM-5 更名疾病焦慮症）是對罹患重病的先佔性擔憂、但身體症狀很少或沒有；病程慢性、預後不佳，常伴憂鬱或焦慮，低社經是預後較差的因子。
• 身體臆形症（BDD）是過度專注於想像或輕微的外觀缺陷，常見部位是鼻子、頭髮、皮膚；多在青少年到成年早期發病。手術或醫美無法解決、反而可能惡化，治療以 SSRI 加認知行為治療為主，常共病重鬱與強迫症。
• 功能性腸胃障礙（如腸躁症）走腦腸軸線，最常伴隨的精神疾患是焦慮症（比憂鬱更常見）；恐慌發作的症狀也常包含腸胃道不適。
• 疼痛疾患在 DSM-5 併入 SSD（以疼痛為主）；治療是多模式的，生理回饋、神經阻斷術、抗憂鬱藥（SNRI／TCA）、催眠都可用。
• 慢性疲勞症候群是排除性診斷，核心是持續 6 個月以上、休息無法改善的疲勞加上活動後倦怠；淋巴結壓痛是支持診斷的次要症狀、不是排除條件；與重鬱症共病比例不低，但不等同憂鬱症。

記憶口訣

• 三者分辨「無意識是轉化、當病人是做作、要好處是詐病」：轉化症非故意；做作症有意識、圖病人角色；詐病有意識、圖外在利益。
• SSD 新觀念「看正性心理準則、不看有沒有醫學解釋」：診斷靠 B 準則的過度想法行為，不靠排除病因。
• 轉化症溝通「別說『你想像出來的』」：症狀是真實痛苦，這句話會毀了醫病關係。
• BDD 治療「開刀沒用、SSRI 才對」：手術醫美無效甚至惡化，藥物以抗憂鬱劑為主。
• 功能性腸胃「腦腸軸線、焦慮最常跟」：FGID 最常共病的是焦慮症。
• 慢性疲勞「動完更累才是它」：活動後倦怠是招牌，休息也補不回來。

身體症狀相關障礙是一群以身體不適為表現、但核心在心理歷程的疾病。國考最愛考的是身體症狀障礙（SSD）的新診斷觀念，以及轉化症、做作症、詐病三者怎麼分。

這一章的關鍵，是先把 SSD 的正性診斷邏輯搞懂，再用「有沒有意識製造、有沒有外在利益」兩個軸把整個家族分開。

身體症狀障礙的診斷

SSD 的診斷要件有三。準則 A：一個以上會造成痛苦或明顯干擾日常生活的身體症狀。準則 B：對這些症狀或健康有過度的想法、感受或行為，至少符合一項——對嚴重性有不成比例且持續的想法、對健康或症狀持續高度焦慮、花過多時間精力在症狀或健康上。

準則 C：症狀狀態持續，任一症狀未必一直在，但「處於有症狀的狀態」是持續的，通常超過 6 個月。

最重要的觀念更新：DSM-5 不再要求症狀「醫學無法解釋」。診斷改成靠正性的心理準則（B 準則），不是靠找不到醫學病因。病人的痛苦不論能否被醫學解釋，都是真實的。

因此 SSD 可以和已知的身體疾病並存。糖尿病、心臟病等確診疾病不會排除 SSD；反過來，光有一個原因不明的身體症狀也不足以診斷 SSD，很多腸躁症或纖維肌痛的人並不符合 B 準則。

嚴重度依滿足的 B 準則數目：一項輕度、兩項以上中度、兩項以上再加多重身體症狀或單一極嚴重症狀為重度。以疼痛為主要症狀者，加註「以疼痛為主（with predominant pain）」，這就是原本 DSM-IV 的疼痛疾患。

臨床表現與相關的心身表現

SSD 病人的心理特徵是對疾病有很高的擔憂，把身體感覺解讀成過度威脅、有害或麻煩，即使證據顯示無礙也常往壞處想。健康顧慮可能占據其自我認同、主導人際關係。

行為上，他們大量利用醫療、卻很少因此安心，可能為同一症狀看很多醫師、對治療反應不佳，新的介入有時反而加重症狀，有些人對藥物副作用特別敏感。要記得症狀可以是特定的（如局部疼痛）或非特定的（如疲倦），也可能在單純的醫療事件（如心肌梗塞）後嚴重失能。

一類相關的心身表現是功能性腸胃障礙（如腸躁症），機轉走腦腸軸線，常規檢查找不到器質病變。它和精神疾患高度共病，最常伴隨的是焦慮症（比憂鬱更常見）；壓力、焦慮、憂鬱會加重症狀與影響預後。恐慌發作的症狀也常包含噁心、腹部不適等腸胃道表現。

同一族的另一個功能性身體症候群是慢性疲勞症候群（chronic fatigue syndrome）。核心是持續至少 6 個月的極度疲勞，休息無法改善，並在體力或腦力活動之後惡化——這個活動後倦怠（post-exertional malaise）是最具特徵的表現。

次要症狀包括淋巴結壓痛、咽喉痛、肌肉痠痛、頭痛、睡不解乏與認知遲鈍。淋巴結壓痛是支持診斷的次要症狀，不能拿它來排除診斷。

它是排除性診斷：確診前必須排除感染（如 EB 病毒單核球增多症、萊姆病、HIV、肝炎）、內分泌疾病、自體免疫疾病、睡眠障礙與精神疾病。它與重鬱症共病的比例並不低，但兩者不是同一回事。

相關疾患：轉化症、做作症與詐病

這三個最容易混，用「有沒有意識製造、有沒有外在利益」兩個軸就能分開。

轉化症（conversion disorder，又稱功能性神經症狀障礙）是無意識、非故意產生的神經學症狀，如癱瘓、失明、不語等運動或感覺功能異常，無法用神經或內外科疾病解釋。它常和心理壓力有關，戲劇型人格容易重疊，男性患者與反社會型人格共病率較高。

診斷轉化症要嚴謹排除重大內外科疾病，因為腦瘤、腦病變、重症肌無力等在病程早期常被誤當轉化症。它的症狀對病人是真實的痛苦，治療重點是建立信任、幫病人理解症狀和心理壓力的關聯，不能告訴病人「這是你想像出來的」。若症狀能被簡單暗示或 lorazepam 完全消除，反而要懷疑是裝病。

做作症（factitious disorder）是有意識地製造或假裝症狀，但動機是取得「病人」角色、獲得醫療關注，沒有明顯的外在利益。詐病（malingering）則是有意識地製造或誇大症狀，為了明顯的外在利益，例如逃避兵役、金錢賠償、逃避法律責任、取得藥物。詐病不是精神疾病。

鑑別診斷

治療與處置

SSD 的治療目前以認知行為治療（CBT）的實證最好。核心原則是先建立治療同盟、認可病人的痛苦是真的，用固定排程的規律回診取代症狀一來就跑診，避免不必要的檢查與轉診，處理共病的憂鬱與焦慮，把目標放在功能改善而非消除症狀，並協調各科避免照護零碎。

轉化症的治療重點在信任關係與處理潛在的心理衝突，不做無謂的檢查、也不指責病人裝病。慮病症（疾病焦慮症）與 SSD 相似，靠規律回診與 CBT，並治療共病情緒問題。

身體臆形症以 SSRI 等抗憂鬱劑加認知行為治療為主；手術或醫美無法解決、反而可能讓病情惡化或轉移焦點。疼痛為主的身體症狀採多模式治療，生理回饋、神經阻斷術、抗憂鬱藥（SNRI／TCA）、催眠都可運用。

做作症與詐病沒有專屬藥物，重點在辨識動機、避免不必要的醫療處置。若同時符合 SSD 與其他精神疾病的準則，兩者都要診斷、都可能需要治療。

參考文獻

1. Jeste DV, Lieberman JA, Fassler D, et al. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. 2022.
2. Löwe B, Toussaint A, Rosmalen JGM, et al. Persistent Physical Symptoms: Definition, Genesis, and Management. Lancet (London, England). 2024;403(10444):2649-2662. DOI: 10.1016/S0140-6736(24)00623-8
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