高效考點與陷阱
- 身體症狀障礙（SSD）的一大觀念更新：DSM-5 不再要求症狀是「醫學無法解釋」的。診斷靠的是正性的心理準則（B 準則），不是靠排除醫學病因。SSD 可以和真正的身體疾病並存。
- SSD 準則：一個以上會造成痛苦或明顯影響生活的身體症狀（A），加上對症狀過度的想法、感受或行為（B，如過度擔憂嚴重性、對健康持續高度焦慮、花過多時間精力），狀態持續（通常超過 6 個月，C）。
- SSD 嚴重度看滿足幾項 B 準則：一項為輕度、兩項以上為中度、兩項以上加多重或極嚴重症狀為重度。以疼痛為主者可加註「with predominant pain」（原本的 pain disorder）。
- 做作症、詐病、轉化症的分辨是常考核心，抓兩個軸：是不是有意識製造、有沒有明顯外在利益。轉化症是無意識、非故意；做作症是有意識製造、但動機是取得「病人」角色、獲得醫療關注（無明顯外在利益）；詐病是有意識製造、為了明顯外在利益（逃兵役、賠償、逃避法律、取得藥物）。
- 詐病不是精神疾病，是為外在好處裝病。看到「為了逃兵役故意裝病」就選 malingering。
- 轉化症（功能性神經症狀障礙）核心是神經學症狀（癱瘓、失明、不語等運動或感覺功能異常），無法用神經或內外科疾病解釋。診斷要嚴謹排除腦瘤、重症肌無力等（病程早期易被誤診）。
- 轉化症的症狀對病人是真實的痛苦，治療不能告訴病人「這是你想像出來的」，那會破壞醫病關係。症狀能被簡單暗示或 lorazepam 完全消除，反而要懷疑是裝病、不是轉化症。
- 慮病症（DSM-5 更名疾病焦慮症）是對罹患重病的先佔性擔憂、但身體症狀很少或沒有；病程慢性、預後不佳，常伴憂鬱或焦慮，低社經是預後較差的因子。
- 身體臆形症（BDD）是過度專注於想像或輕微的外觀缺陷，常見部位是鼻子、頭髮、皮膚；多在青少年到成年早期發病。手術或醫美無法解決、反而可能惡化，治療以 SSRI 加認知行為治療為主，常共病重鬱與強迫症。
- 功能性腸胃障礙（如腸躁症）走腦腸軸線，最常伴隨的精神疾患是焦慮症（比憂鬱更常見）；恐慌發作的症狀也常包含腸胃道不適。
- 疼痛疾患在 DSM-5 併入 SSD（以疼痛為主）；治療是多模式的，生理回饋、神經阻斷術、抗憂鬱藥（SNRI／TCA）、催眠都可用。
記憶口訣
- 三者分辨「無意識是轉化、當病人是做作、要好處是詐病」：轉化症非故意；做作症有意識、圖病人角色；詐病有意識、圖外在利益。
- SSD 新觀念「看正性心理準則、不看有沒有醫學解釋」：診斷靠 B 準則的過度想法行為，不靠排除病因。
- 轉化症溝通「別說『你想像出來的』」：症狀是真實痛苦，這句話會毀了醫病關係。
- BDD 治療「開刀沒用、SSRI 才對」：手術醫美無效甚至惡化，藥物以抗憂鬱劑為主。
- 功能性腸胃「腦腸軸線、焦慮最常跟」：FGID 最常共病的是焦慮症。
身體症狀相關障礙是一群以身體不適為表現、但核心在心理歷程的疾病。國考最愛考的是身體症狀障礙（SSD）的新診斷觀念，以及轉化症、做作症、詐病三者怎麼分。
這一章的關鍵，是先把 SSD 的正性診斷邏輯搞懂，再用「有沒有意識製造、有沒有外在利益」兩個軸把整個家族分開。
身體症狀障礙的診斷
SSD 的診斷要件有三。準則 A：一個以上會造成痛苦或明顯干擾日常生活的身體症狀。準則 B：對這些症狀或健康有過度的想法、感受或行為，至少符合一項——對嚴重性有不成比例且持續的想法、對健康或症狀持續高度焦慮、花過多時間精力在症狀或健康上。
準則 C：症狀狀態持續，任一症狀未必一直在，但「處於有症狀的狀態」是持續的，通常超過 6 個月。
最重要的觀念更新：DSM-5 不再要求症狀「醫學無法解釋」。診斷改成靠正性的心理準則（B 準則），不是靠找不到醫學病因。病人的痛苦不論能否被醫學解釋，都是真實的。
因此 SSD 可以和已知的身體疾病並存。糖尿病、心臟病等確診疾病不會排除 SSD；反過來，光有一個原因不明的身體症狀也不足以診斷 SSD，很多腸躁症或纖維肌痛的人並不符合 B 準則。
嚴重度依滿足的 B 準則數目：一項輕度、兩項以上中度、兩項以上再加多重身體症狀或單一極嚴重症狀為重度。以疼痛為主要症狀者，加註「以疼痛為主（with predominant pain）」，這就是原本 DSM-IV 的疼痛疾患。
臨床表現與相關的心身表現
SSD 病人的心理特徵是對疾病有很高的擔憂，把身體感覺解讀成過度威脅、有害或麻煩，即使證據顯示無礙也常往壞處想。健康顧慮可能占據其自我認同、主導人際關係。
行為上，他們大量利用醫療、卻很少因此安心，可能為同一症狀看很多醫師、對治療反應不佳，新的介入有時反而加重症狀，有些人對藥物副作用特別敏感。要記得症狀可以是特定的（如局部疼痛）或非特定的（如疲倦），也可能在單純的醫療事件（如心肌梗塞）後嚴重失能。
一類相關的心身表現是功能性腸胃障礙（如腸躁症），機轉走腦腸軸線，常規檢查找不到器質病變。它和精神疾患高度共病，最常伴隨的是焦慮症（比憂鬱更常見）；壓力、焦慮、憂鬱會加重症狀與影響預後。恐慌發作的症狀也常包含噁心、腹部不適等腸胃道表現。
相關疾患：轉化症、做作症與詐病
這三個最容易混，用「有沒有意識製造、有沒有外在利益」兩個軸就能分開。
轉化症（conversion disorder，又稱功能性神經症狀障礙）是無意識、非故意產生的神經學症狀，如癱瘓、失明、不語等運動或感覺功能異常，無法用神經或內外科疾病解釋。它常和心理壓力有關，戲劇型人格容易重疊，男性患者與反社會型人格共病率較高。
診斷轉化症要嚴謹排除重大內外科疾病，因為腦瘤、腦病變、重症肌無力等在病程早期常被誤當轉化症。它的症狀對病人是真實的痛苦，治療重點是建立信任、幫病人理解症狀和心理壓力的關聯，不能告訴病人「這是你想像出來的」。若症狀能被簡單暗示或 lorazepam 完全消除，反而要懷疑是裝病。
做作症（factitious disorder）是有意識地製造或假裝症狀，但動機是取得「病人」角色、獲得醫療關注，沒有明顯的外在利益。詐病（malingering）則是有意識地製造或誇大症狀，為了明顯的外在利益，例如逃避兵役、金錢賠償、逃避法律責任、取得藥物。詐病不是精神疾病。
鑑別診斷
| 疾病 | 關鍵區別點 | 一句鑑別 |
|---|---|---|
| 疾病焦慮症（慮病症） | 擔心得重病、但身體症狀很少或沒有 | 只有擔憂、沒什麼症狀；病程慢性難治 |
| 轉化症 | 無意識的神經學功能喪失（癱瘓、失明） | 無意識、非故意；排除神經內外科病 |
| 做作症 factitious | 有意識製造、圖取得病人角色 | 假裝生病、只為當病人被關注 |
| 詐病 malingering | 有意識製造、圖明顯外在利益 | 為逃兵役、賠償而裝病；非精神疾病 |
| 身體臆形症 BDD | 執著於外觀缺陷、非怕生病 | 嫌鼻子頭髮醜；開刀無效、用 SSRI |
| 恐慌症 | 身體症狀與健康焦慮呈急性發作 | 一陣一陣、非持續 |
| 泛焦慮症 | 擔憂多件事、非只聚焦身體或怕病 | 什麼都擔心 |
| 妄想症身體型 | 對疾病的信念達妄想強度 | 堅信到妄想程度、改不了 |
治療與處置
SSD 的治療目前以認知行為治療（CBT）的實證最好。核心原則是先建立治療同盟、認可病人的痛苦是真的，用固定排程的規律回診取代症狀一來就跑診，避免不必要的檢查與轉診，處理共病的憂鬱與焦慮，把目標放在功能改善而非消除症狀，並協調各科避免照護零碎。
轉化症的治療重點在信任關係與處理潛在的心理衝突，不做無謂的檢查、也不指責病人裝病。慮病症（疾病焦慮症）與 SSD 相似，靠規律回診與 CBT，並治療共病情緒問題。
身體臆形症以 SSRI 等抗憂鬱劑加認知行為治療為主；手術或醫美無法解決、反而可能讓病情惡化或轉移焦點。疼痛為主的身體症狀採多模式治療，生理回饋、神經阻斷術、抗憂鬱藥（SNRI／TCA）、催眠都可運用。
做作症與詐病沒有專屬藥物，重點在辨識動機、避免不必要的醫療處置。若同時符合 SSD 與其他精神疾病的準則，兩者都要診斷、都可能需要治療。
參考文獻
- Jeste DV, Lieberman JA, Fassler D, et al. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. 2022.
- Löwe B, Toussaint A, Rosmalen JGM, et al. Persistent Physical Symptoms: Definition, Genesis, and Management. Lancet (London, England). 2024;403(10444):2649-2662. DOI: 10.1016/S0140-6736(24)00623-8
- Sauer KS, Witthöft M, Rief W. Somatic Symptom Disorder and Health Anxiety: Assessment and Management. Neurologic Clinics. 2023;41(4):745-758. DOI: 10.1016/j.ncl.2023.02.009