創傷、人格、飲食、老年、兒童行為、性別不安與法律倫理

高效考點與陷阱

• 急性壓力疾患與創傷後壓力症的分界是一個月：創傷後 3 天到 1 個月內叫急性壓力疾患，症狀超過一個月才叫創傷後壓力症。急性壓力疾患的準則裡「有」解離症狀（失自我感、失現實感、解離性失憶），寫成「不會出現解離症狀」是錯的。
• 創傷後壓力症的神經影像看杏仁核：整合分析顯示杏仁核體積縮小，面對威脅時活性反而增強；海馬迴體積也縮小。基底核功能過低、頂葉鈣化都與它無關。士兵參戰後最可能發生的精神疾病就是創傷後壓力症。
• 創傷後壓力症的病生理包含 HPA 軸功能失調（最一致的發現是清晨與 24 小時皮質醇偏低）。第一線是創傷聚焦的心理治療（創傷聚焦 CBT、EMDR、延長暴露），藥物用 SSRI（sertraline 與 paroxetine 經 FDA 核准），藥物加心理治療合併有幫助。
• 人格障礙三群：A 群（妄想型、類分裂型、分裂病型）古怪；B 群（反社會型、邊緣型、戲劇型、自戀型）戲劇化且情緒不穩；C 群（畏避型、依賴型、強迫型）焦慮害怕。任一人格障礙的盛行率中位數約 10.5%。
• 邊緣型人格障礙以女性居多（約 3 比 1），寫成「男性是女性的兩倍」是錯的。它與情緒障礙（83%）、焦慮症（85%）、物質使用障礙（78%）高度共病；反社會型人格的物質濫用比率也高於一般人。強迫型人格的僵化與完美主義會傷害人際與社交，不會「社交技巧良好、交友不受影響」。
• 邊緣型人格的核心特徵：人際與自我形象不穩、分裂（理想化與貶抑交替）、慢性空虛感、反覆自傷、被拋棄的恐懼，以及壓力下短暫出現的解離或類妄想症狀。辯證行為治療（DBT）對它有療效，尤其能減少自傷、割腕與自殺企圖。核心症狀沒有任何 FDA 核准藥物，苯二氮平類不能改善核心症狀。
• 飲食障礙三症的分界：厭食症是限制進食導致體重顯著過低；暴食症有暴食加上代償行為（催吐、瀉劑、利尿劑、禁食、過度運動）；嗜食症只有暴食、沒有代償行為。厭食症與暴食症的自我評價都會受身材體重不當影響——寫成「暴食症患者之自我評價不因身材體重而有不當影響」是錯的。
• 厭食症的生理表現要背：低體溫、心搏過緩、低血壓、無月經。催吐與濫用瀉劑造成的是低血鉀，不是高血鉀。厭食症會腦萎縮、腦室擴大、低血糖，膽固醇卻反而上升。長期濫用 ipecac（emetine）催吐會造成心肌與骨骼肌病變，可能致命。
• 飲食障礙以女性居多，厭食症男女盛行率並不相近；暴食症的盛行率高於厭食症。厭食症體重低於理想體重的門檻（如未達 70%）是住院的嚴重指標，但住院地點應是精神科或飲食疾患專科病房，一般小兒科病房不具備處理其精神與行為問題的能力。
• 正常老化時，神經質相對穩定（甚至略降），不會隨年紀明顯變化；外向性略降、隨和性略升。腦重量減少、腦室變寬是正常老化。孤立感增加會提高憂鬱風險。
• 老年人出現精神病症狀時，抗精神病藥的反應是好的，只是劑量要低、要提防錐體外症狀與代謝副作用——寫成「反應不佳」是錯的。社區與護理之家的老人約 15% 有憂鬱症狀；65 歲以上因關節炎造成的失能比失智常見。
• 慮病症（疾病焦慮症）的發病高峰在成年早期到中年，不是 60 歲以上——這是老年精神醫學最常設的陷阱。老年人自殺風險最高，約三分之一與孤單有關；呼吸相關的睡眠障礙老年人多於年輕人。
• 兒童分離焦慮症的藥物首選是具血清素回收抑制作用的抗憂鬱劑（SSRI），心理治療第一線是 CBT，不是精神分析；家族衛教與介入要及早併行，不必等症狀改善才做。
• 行為疾患在 18 歲以上仍然可以診斷，只是若同時符合反社會人格的準則，就優先診斷反社會人格——寫成「18 歲以上不做此診斷、改診斷反社會人格」是錯的。反社會人格的診斷要求 15 歲前就有行為疾患。
• 侵擾性情緒失調症（DMDD）可以與 ADHD 共病，不該避免並存；但它不能與對立反抗症、間歇性暴怒症、雙相情緒障礙症同時診斷。脾氣爆發每週至少 3 次、持續至少 12 個月，發病在 10 歲前，6 歲前與 18 歲後不做此診斷。
• 性別不安要求性別不一致持續至少 6 個月。兒童的診斷核心是「強烈渴望成為異性，或堅持自己就是異性」，這是必要項。它不需要先排除雙性人（性發展障礙），兩者可以並存。美國精神醫學會反對任何企圖改變性別認同或性傾向的扭轉治療。
• 我國精神衛生法第 3 條：精神疾病的範圍包括精神病、精神官能症、物質使用障礙症等，但反社會人格違常不包括在內。舊法寫的「酒癮、藥癮」在 2022 年修法後改稱「物質使用障礙症」，兩者都屬於精神疾病。
• 安樂死的分界在「做了什麼」：撤除或不給予維生系統是被動式；在病人要求下以積極措施協助死亡是主動式，不是被動式。評估安樂死請求時，一定要評估憂鬱症，因為憂鬱會損害決策能力且可治療。
• 醫學倫理四原則是自主、行善、不傷害、正義。醫師被要求把身心障礙鑑定「寫嚴重一點」，衝突的是行善（想幫病人改善經濟）與正義（社會資源要公平分配、不得虛偽鑑定排擠真正需要的人）。

記憶口訣

• 急性壓力與 PTSD「一個月分家」：三天到一個月是急性壓力疾患，超過一個月才叫 PTSD。
• PTSD 影像「杏仁核縮小、反應放大」：體積變小，面對威脅時活性反而更強。
• 人格三群「A 怪、B 演、C 怕」：A 群古怪，B 群戲劇化，C 群焦慮害怕。
• 邊緣型四字訣「空、衝、裂、棄」：慢性空虛、衝動、分裂（一下理想化一下貶抑）、被拋棄的恐懼。
• 飲食三症「厭食瘦到病、暴食吐掉、嗜食吃了不吐」：代償行為的有無就是暴食症與嗜食症的分界。
• 厭食生理「低溫、慢脈、低壓、無經」：低體溫、心搏過緩、低血壓、無月經；吐與瀉是低血鉀。
• 正常老化人格「外向降一點、隨和升一點、神經質不太動」：神經質相對穩定是考點。
• DMDD 配對「可以配 ADHD，不能配 ODD、暴怒、雙相」：唯一允許的共病是 ADHD。
• 安樂死「拔管是被動、動手是主動」：撤除維生系統屬被動式，積極協助死亡屬主動式。

這一篇把國考精神科幾個各自獨立、但都會考的主題收在一起：創傷、人格、飲食、老年、兒童行為、性別不安，最後接台灣的精神衛生法與醫學倫理。

它們彼此不相連，讀的時候不必找因果，把每一區當成一張獨立的考點卡來記就好。

創傷及壓力相關障礙症

急性壓力疾患與創傷後壓力症是同一條光譜上的前後段，兩者的症狀群幾乎一樣：闖入（反覆回想、惡夢、閃回）、逃避（不願提及、迴避提示物）、警醒（失眠、易受驚嚇、坐立不安），以及負向的認知與情緒（凡事淡漠、疏離）。

分界只有一個：時間。創傷後 3 天到 1 個月之內出現的叫急性壓力疾患；症狀持續超過一個月，才診斷創傷後壓力症。

解離症狀在急性壓力疾患的準則裡佔的份量更重。失自我感、失現實感、解離性失憶都可能出現，所以「急性壓力疾患不會出現解離症狀」這種敘述是錯的。

病生理上有兩條線要記。第一條是 HPA 軸功能失調：研究結果並不完全一致，有人看到皮質醇偏低、有人看到偏高，但最穩定被複製出來的是清晨與 24 小時的皮質醇偏低。

第二條是腦影像。杏仁核的體積在整合分析中是縮小的，可是它在處理威脅訊息時活性反而增強——結構變小、反應變大，這兩件事可以同時成立。海馬迴體積也縮小，代謝上呈現海馬迴低下、杏仁核與背側前扣帶迴的葡萄糖代謝增加。

基底核功能過低、頂葉鈣化這些都不是創傷後壓力症的影像特徵，出現在選項裡就是誘答。

治療上，第一線是創傷聚焦的心理治療：創傷聚焦 CBT、眼動減敏與歷程更新（EMDR）、延長暴露療法，這三種在 VA/DoD 與美國精神醫學會的指引都列為首選。網絡整合分析顯示，創傷聚焦的治療在短期、中期、長期追蹤的療效都優於非創傷聚焦的介入。

藥物用 SSRI，其中 sertraline 與 paroxetine 經美國 FDA 核准。藥物有效，但心理治療在長期維持療效上表現更好；臨床上藥物合併心理治療對病人是有幫助的。

至於高風險族群，士兵參與戰爭之後最可能產生的精神疾病就是創傷後壓力症，這是考古題的固定答案。

人格障礙症

人格障礙分三群，先把這個骨架記住。

A 群是妄想型、類分裂型、分裂病型，給人的印象是古怪、疏離。B 群是反社會型、邊緣型、戲劇型、自戀型，特色是戲劇化、情緒起伏大、行為難以預測。C 群是畏避型、依賴型、強迫型，底色是焦慮與害怕。

盛行率的中位數：A 群 3.6%、B 群 4.5%、C 群 2.8%，任一種人格障礙合計約 10.5%。

邊緣型人格障礙是考最多的一個。成人盛行率 0.7% 到 2.7%，女性居多，男女比約 1 比 3——所以「男性個案是女性的兩倍」是錯的敘述。

它的核心是不穩定：人際關係不穩、自我形象不穩、情緒在一天之內劇烈起伏。分裂（splitting）指的是把人在理想化與全盤否定之間來回擺盪，這正是他們人際關係極端的原因。

還要記三個招牌：長期的空虛感、反覆的自傷與作態性自殺、對被拋棄的強烈恐懼。壓力大的時候可以短暫出現解離或類妄想的症狀，例如行為突然退化得像小孩、聽到過世親人的聲音——這種短暫的類精神病經驗本身就是邊緣型的一部分，不必急著改診斷思覺失調症。

共病率非常高：情緒障礙 83%、焦慮症 85%、物質使用障礙 78%。人格障礙普遍容易共病物質濫用、憂鬱與焦慮，這句話在考題裡是正確的。

反社會型人格的物質濫用比率高於一般大眾，不是「沒有較高比率」。強迫型人格的完美主義與缺乏彈性會實際損害人際與社交，說他們「社交技巧良好、交友不受影響」是錯的。

治療上，辯證行為治療（DBT）對邊緣型人格的實證最紮實：對症狀嚴重度、自傷、自殺傾向與心理社會功能都有中等但具臨床意義的效果，尤其能減少割腕這類自傷行為與精神科住院次數。

藥物的角色有限。邊緣型人格的核心症狀沒有任何 FDA 核准的藥物；藥物只用來處理共病（例如用 SSRI 治共病的憂鬱），或短期的危機處理。

苯二氮平類不能改善自我觀感與人際困難這些核心症狀。心理治療與藥物合併，效果優於單用其中一種。

飲食障礙症

三個診斷用兩個問題就能分開：體重有沒有顯著過低？有沒有代償行為？

厭食症是限制熱量攝取導致體重顯著過低，強烈害怕變胖，對自己的體重與體型有認知扭曲。

暴食症是反覆暴食（至少每週 1 次、持續 3 個月），並且有反覆的不當代償行為：自我催吐、濫用瀉劑或利尿劑、禁食、過度運動。

嗜食症也是反覆暴食且感到明顯痛苦，但沒有代償行為——這就是它和暴食症的分水嶺。嗜食症患者也不會有想讓體態纖瘦的強烈渴望。

有一個高頻陷阱：厭食症與暴食症的自我評價都會受身材或體重的不當影響，這是兩者共同的準則。題目若寫「暴食症患者的自我評價不因身材體重而受影響」，那是錯的。

流行病學上，飲食障礙以女性為主，厭食症在男女的盛行率並不相近；暴食症的盛行率高於厭食症。藥物方面，fluoxetine 有實證可用於暴食症。

內外科併發症是另一個考點密集區，厭食症尤其嚴重。

心血管上有心搏過緩、低血壓；代謝上有低體溫、低血糖；神經上有腦萎縮與腦室擴大；內分泌上有無月經（雖然 DSM-5 已把無月經移出準則，臨床上仍是重要表現）。

膽固醇是個反直覺的點：厭食症患者的膽固醇反而上升，可能與飢餓狀態下肝臟代謝異常、膽固醇清除率下降有關。

催吐與濫用瀉劑造成的電解質異常是低血鉀，不是高血鉀；低血鉀會引發心律不整，是猝死的重要機轉之一。

長期使用 ipecac（emetine）催吐會累積毒性，造成心肌與骨骼肌病變，可能致命。

住院方面，體重低於理想體重的一定比例（如未達 70%）確實是嚴重、需要住院的指標。但住院地點要選在精神科病房或飲食疾患專科單位，因為需要同時處理再餵食的內科風險與背後的精神行為問題；一般小兒科病房不具備這樣的整合能力。

老年精神醫學

老年這一區的考法是「分清楚哪些是正常老化、哪些是病」。

正常老化的生理變化包括腦重量減少、腦室變寬，但認知功能大致保留。

人格特質這一塊最常設陷阱。神經質（neuroticism）在成年之後相對穩定，甚至隨年齡略微下降，不會隨年紀明顯變化——所以「神經質會隨著年紀變化」是最不適當的敘述。相對地，到了最老的老年期，外向性會輕微減弱、隨和性會輕微增加。

心理社會層面上，孤立感增加會提高罹患憂鬱的風險。社區與護理之家的老人約有 15% 出現憂鬱症狀。

65 歲以上的失能來源中，關節炎造成的失能比失智更常見。

精神病症狀方面有一個高頻陷阱：老年人出現精神病症狀時，對抗精神病藥的反應其實是好的。只是老人對副作用敏感，錐體外症狀與代謝影響更明顯，所以劑量要低、要密切監測。說「反應不佳」是錯的。

妄想症最常發生在 40 到 55 歲，但 60 歲以上的老人任何時期都可能發生，其中最常見的妄想內容是被害妄想。

慮病症（疾病焦慮症）的發病高峰在成年早期到中年，老年人很少是首次發作——把慮病症的高峰放在 60 歲以上，是這一區最常見的錯誤敘述。

焦慮症通常始於成年早期或中年，但仍有一部分人在 60 歲以後才第一次發作。呼吸相關的睡眠障礙（如睡眠呼吸中止）在老年人比年輕成人常見。

老年人的自殺危險性高於其他年齡層，其中約三分之一的自殺原因與孤單有關。

兒童行為與情緒障礙

分離焦慮症的典型畫面是：孩子對於與主要照顧者分開，出現與發展階段不相稱的過度焦慮。臨床上會看到抗拒上學、上學時抱怨身體不適、擔心父母不來接、反覆做與父母失蹤有關的惡夢。

診斷上要和廣泛性焦慮症分開：廣泛性焦慮是對多件事情過度擔憂，分離焦慮的擔憂則緊緊繞著「分開」這件事。

治療上，心理治療第一線是 CBT，不是精神分析。若要用藥，選具血清素回收抑制作用的抗憂鬱劑（SSRI），這是兒童青少年焦慮症（含分離焦慮）的第一線藥物。家族衛教與家族介入要及早併行，不必等症狀明顯改善之後才開始。

行為疾患的核心是持續侵犯他人權利、違反與年齡相稱的社會規範。人際上常見缺乏罪惡感、缺乏同理心、對自己的表現不在意、情感平淡冷漠，這一組稱為冷酷無情特質，它預測更嚴重、更持久的反社會行為。

長期暴露在暴力影片與電玩中會降低同理心，是發展行為疾患的風險因子。長期追蹤顯示，行為疾患可能發展成反社會人格。

有一個常被誤記的點：行為疾患在 18 歲以上仍然可以診斷。只是當個案同時符合反社會人格的準則時，會優先下反社會人格的診斷。

而反社會人格的診斷本身要求 15 歲以前就有行為疾患的病史。所以「18 歲以上不做行為疾患診斷、一律改為反社會人格」是錯的。

侵擾性情緒失調症（DMDD）是 DSM-5 新納入的診斷，設立的目的是避免把慢性易怒的兒童過度診斷成雙相情緒障礙症。

準則是嚴重、不適切且反覆的脾氣爆發，每週至少 3 次、持續至少 12 個月；發作之間的基礎情緒是持續的易怒或生氣。發病在 10 歲以前，6 歲以前與 18 歲以後初次就診都不下這個診斷。

共病的規則要背死：DMDD 可以與 ADHD 同時診斷，不該避免並存；但它不能與對立反抗症、間歇性暴怒症或雙相情緒障礙症同時診斷。

用藥上，若病理生理與臨床特徵很接近雙相情緒障礙症，藥物會選非典型抗精神病藥或情緒穩定劑。

性別不安

性別不安指的是個人體驗或表現的性別，與被指定的性別之間有顯著不一致，並且造成明顯痛苦或功能損害。

診斷要求這個不一致持續至少 6 個月。成年之後才展現、期間未滿 6 個月的，不能診斷性別不安。

兒童的診斷有一個必要項：必須有「強烈渴望成為異性，或堅持自己就是異性（或有別於被指定性別的其他性別）」。這一項是核心，其餘的偏好跨性別角色、拒絕典型性別玩具與活動等屬於加分項。

性別不安與雙性人（性發展障礙）是兩回事：前者是性別認同的心理狀態，後者是染色體或解剖構造的生理變異。診斷性別不安不需要先排除雙性人，兩者可以並存，DSM-5 另設註記處理。

美國精神醫學會明確反對扭轉治療（所謂修復性治療）——任何以「同性戀或性別多樣性是精神疾病」為前提，或預設病人應該改變性傾向、性別認同的心理治療都不被接受。所謂「愈早施行愈有效」的說法在專業立場上是被否定的。

精神衛生法與醫學倫理

精神衛生法第 3 條界定精神疾病：指思考、情緒、知覺、認知、行為及其他精神狀態表現異常，致其適應生活的功能發生障礙、需給予醫療及照顧的疾病，但反社會人格違常者不包括在內。

範圍包括精神病、精神官能症、物質使用障礙症，以及其他經中央主管機關認定的精神疾病。舊法列的「酒癮、藥癮」在 2022 年修法後改稱物質使用障礙症，實質相同，都屬於精神疾病的範圍。

所以考題問「何種疾病不屬於精神疾病的範圍」，答案永遠是反社會人格違常——它是唯一被法律明文排除的。

病人權益的三個條文要一起記。

第 32 條處理身體約束：醫療機構因病人醫療需要，或為防範緊急的暴力、自殺、自傷，才能在特定保護設施內拘束身體或限制行動自由，並且要定時評估、不得超過必要時間，不能使用戒具。約束是緊急的安全措施，不能拿來當作「降低攻擊傾向」的矯正或治療手段。

第 39 條處理錄音錄影：未經病人同意，不得對病人錄音、錄影或攝影；嚴重病人要經保護人同意。機構在保障病人安全的必要範圍內可以設置監看設備，但仍應告知病人。所以「不告知病人就全面裝設攝影設備」不合法，「病人沒出言反對就錄影供教學」也不合法——沒有反對不等於同意，而且教學用途也不屬於安全監看。

第 40 條處理隱私與會客：住院病人享有個人隱私、自由通訊與會客的權利，精神醫療機構非因病人病情或醫療需要，不得予以限制。反過來說，確實因為病情與病人安全需要時，主治醫師可以暫時限制特定人來訪——例如病人每次與父親爭吵後就自殘，暫時禁止父親探視是合法的。

強制住院的程序在 2022 年修法後有重大改變：改採法官保留，強制鑑定之後要向法院聲請裁定（採參審制），不再由審查會決定，更不是家屬同意就能決定。緊急安置最長 7 日，強制住院初次最長 60 日、延長也以 60 日為限。

醫學倫理的四原則是自主、行善、不傷害、正義。自主是尊重病人有能力的自我決定；行善是為病人的最佳利益行動；不傷害是不施加傷害；正義是有限的醫療與社會資源要公平分配。

一個經典的衝突情境：憂鬱症病人希望醫師在身心障礙鑑定時「把情況寫嚴重一點」，好取得補助改善經濟。醫師若照做，是想幫病人（行善）；但虛偽鑑定會排擠真正需要資源的人、破壞制度的公平（違反正義）。這裡衝突的正是行善與正義兩個原則。

最後是安樂死。分界在醫師「做了什麼」：撤除或不給予維生系統，讓疾病自然帶走病人，屬於被動式安樂死；在病人要求下，以積極的措施協助病人死亡，屬於主動式，不是被動式。主動式安樂死在倫理與法律上爭議仍多。

評估安樂死或協助死亡的請求時，憂鬱症的評估是必要項目——憂鬱會損害決策能力，而且它是可以治療的。

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