精神科用藥與藥物性症候群

抗憂鬱劑、抗精神病藥、情緒穩定劑三大類藥，加上它們惹出來的血清素症候群與惡性症候群，是精神科藥理最穩定的得分區。

高效考點與陷阱

• SSRI 之所以是第一線，理由在安全性：過量致死率低、抗膽鹼作用少、鎮靜輕微。它的療效並沒有比其他類別強。
• TCA 過量是真的會死人的。心血管毒性（心律不整、低血壓）、癲癇、昏迷三件事一起來，劑量到 5 mg/kg 以上就可能中毒。題目給「服藥過量 + 心律不整 + 抽搐」先想 TCA。
• venlafaxine 是 SNRI 裡最會升血壓的一支。看到「用抗憂鬱劑之後血壓上升」多半指它。
• SSRI 會造成低血鈉。老人家換藥後意識混亂、抽搐，記得驗鈉。
• MAOI 兩大殺手要分清楚。吃到 tyramine（陳年起司、醃肉、紅酒）走高血壓危象；併用血清素藥（SSRI、SNRI、meperidine、dextromethorphan）走血清素症候群。
• MAOI 只留給頑固型憂鬱症，其他藥都試過失敗才輪到它。
• 一代抗精神病藥只擋 D2，換來錐體外症狀、遲發性運動障礙、泌乳素上升。二代多擋一個 5-HT2A，錐體外症狀變少，代謝症候群變多。
• clozapine 會顆粒性白血球缺乏，要定期追 CBC。ziprasidone 會拉長 QTc。
• 鋰鹽治療濃度：急性期 0.6–1.5 mEq/L、維持期 0.4–0.8 mEq/L。治療窗很窄，過量可致命。
• 鋰鹽的長期內分泌數字很好考：甲狀腺低下 13.9%（對照組只有 1.7%）、副甲狀腺亢進 10%（一般人口 0.1%）。
• valproate 治療濃度 50–125 mcg/mL。高血氨的發生率可以高到 47.4%，病人意識改變就驗血氨。
• valproate 有致畸胎性，育齡女性避免使用，第一孕期尤其危險。
• 血清素症候群和惡性症候群最快的分水嶺是反射。反射亢進帶陣攣，是血清素症候群；鉛管僵直、反射正常或降低，是惡性症候群。
• 發作速度也能分。血清素症候群幾小時內爆發，惡性症候群拖幾天到幾週。
• CK 是第二個分水嶺。惡性症候群的 CK 明顯上升，血清素症候群只有輕微升高或根本不升。
• 惡性症候群發生後，要停藥 2 週才能重新啟用抗精神病藥。
• 遲發性運動障礙至少每半年用 AIMS 評估一次。
• 性功能障礙三條路：SSRI／SNRI／MAOI 直接壓抑、抗精神病藥靠升泌乳素（risperidone 最明顯，aripiprazole 相對友善）、lithium 也會。bupropion 性副作用最少，可用來替換或救援；cyproheptadine 與 amantadine 也是解藥。

記憶口訣

• 「3C」— TCA 過量的三大死因：Convulsions（抽搐）、Coma（昏迷）、Cardiotoxicity（心毒性）。
• 「睡、乾、暈」— TCA 亂擋受體的三筆代價：擋組織胺會想睡，擋蕈毒鹼會口乾（連帶便祕、尿滯留、視力模糊），擋 α 腎上腺素會姿勢性低血壓頭暈。
• 「起司配紅酒，血壓衝上頭」— MAOI 的 tyramine 高血壓危象，經典名字就叫 cheese effect。
• 「一代傷動作，二代傷代謝」— 一代抗精神病藥給你錐體外症狀，二代給你體重、血糖、血脂。
• 「先扭、再坐不住、然後僵、最後亂動」— 錐體外症狀的出場順序：急性肌張力不全、靜坐不能、巴金森症、遲發性運動障礙。
• 「一低、一亢、一漏尿」— 鋰鹽長期的三大後遺症：甲狀腺低下、副甲狀腺亢進、腎性尿崩症。
• 「肝胰板氨，掉髮畸胎」— valproate 的六筆副作用：肝毒性、胰臟炎、血小板低下、高血氨、掉頭髮、致畸胎。
• 「抖的是血清素，僵的是 NMS」— 陣攣加反射亢進歸血清素症候群，鉛管僵直歸惡性症候群。
• 「賽解血清素，丹解鉛管」— cyproheptadine 用於血清素症候群，dantrolene 用於惡性症候群。
• 性功能「SSRI 壓、risperidone 用泌乳素壓、lithium 也壓；救援找 bupropion」。

精神科藥物在國考裡是一塊「機轉考得細、副作用考得雜」的區域。同一顆藥可以出現在憂鬱症治療題，也可以出現在急診中毒題。

拆成三層來背最省力。藥怎麼作用，是機轉；吃久了會怎樣，是副作用與監測；吃錯了會怎樣，是藥物性症候群。

藥理機轉

大腦裡有三種單胺類神經傳導物質在管情緒：serotonin（血清素，5-HT）、norepinephrine（正腎上腺素）、dopamine（多巴胺）。

它們從突觸前神經元放出來，作用完之後有兩條退場路線。一條是被回收幫浦（reuptake transporter）吸回去，另一條是被 monoamine oxidase（單胺氧化酶，MAO）這個酵素分解掉。

所有抗憂鬱劑做的事情其實是同一件：想辦法讓這些單胺在突觸間隙裡多待一會兒。差別只在它們堵的是哪一條退場路線。

SSRI（選擇性血清素回收抑制劑）

SSRI 只堵 serotonin 的回收幫浦，讓突觸間隙的 serotonin 濃度升高。

因為它專一鎖定這一條路，幾乎不去碰組織胺、蕈毒鹼、α 腎上腺素這些受體。這解釋了它為什麼不太讓人想睡、不太口乾，過量時也比較不會出事。

代表藥有 fluoxetine、sertraline、paroxetine、citalopram、escitalopram、fluvoxamine。

SNRI（血清素與正腎上腺素回收抑制劑）

SNRI 同時堵 serotonin 和 norepinephrine 兩個回收幫浦，讓中樞的血清素系統與正腎上腺素系統一起被強化。

多出來的 norepinephrine 有兩個後果。好的一面是它加強了下行的疼痛抑制路徑，所以 SNRI 能治慢性疼痛。壞的一面是全身交感張力上升，血壓跟著往上跑，venlafaxine 特別明顯。

代表藥有 venlafaxine、duloxetine、desvenlafaxine、levomilnacipran、milnacipran。

TCA（三環抗憂鬱劑）

TCA 一樣是堵 serotonin 和 norepinephrine 的回收，這部分和 SNRI 差不多。

問題出在它「順便」把三種不相干的受體也擋掉了：組織胺受體、蕈毒鹼受體、α 腎上腺素受體。TCA 幾乎所有副作用與致死性，都是從這三個順便來的。

代表藥有 amitriptyline、nortriptyline、imipramine、desipramine、clomipramine。

MAOI（單胺氧化酶抑制劑）

MAOI 換了一條路走。它不堵回收幫浦，直接把負責分解單胺的酵素 MAO 抑制掉。酵素被廢掉之後，dopamine、norepinephrine、serotonin 三個一起上升。

phenelzine、tranylcypromine、isocarboxazid、selegiline 屬於不可逆抑制，moclobemide 屬於可逆抑制。

不可逆的意思是，這批酵素被綁死了，功能要等身體重新合成新的酵素才會回來。停藥之後藥效不會立刻消失，這是 MAOI 交互作用特別難處理的原因。

抗精神病藥

一代（典型）抗精神病藥的核心是 D2 受體拮抗，代表藥是 haloperidol。

同一個 D2 拮抗，在腦中不同路徑會產生完全不同的結果。中腦邊緣路徑的 D2 被擋，幻覺妄想改善，這是我們要的療效。黑質紋狀體路徑的 D2 被擋，動作控制出問題，錐體外症狀就跑出來。結節漏斗路徑的 D2 被擋，抑制泌乳素分泌的煞車鬆掉，泌乳素上升。

二代（非典型）抗精神病藥在 D2 之外多加了 5-HT2A 拮抗。5-HT2A 原本會抑制紋狀體的 dopamine 釋放，把它擋掉等於把 dopamine 補回來一點，所以錐體外症狀比一代少。

代價是代謝負擔。體重、血糖、血脂三件事一起惡化。

代表藥有 risperidone、olanzapine、quetiapine、aripiprazole、lurasidone、asenapine、clozapine。

情緒穩定劑

lithium（鋰鹽）的確切機轉到現在還沒定論。目前認為它同時調節多種神經傳導物質系統，以及細胞內的訊號傳遞。

valproate（丙戊酸／divalproex）走兩條路。一條是增強 GABA 的抑制作用，一條是阻斷電位依賴型鈉離子通道，兩者都讓神經元不那麼容易過度放電。

各類藥物與臨床用途

SSRI 排第一線靠的是安全性，不是療效優勢。TCA 掉到第二線，理由是副作用多、過量會致命。MAOI 排在最後，理由是飲食禁忌與交互作用太危險。

副作用與監測

抗憂鬱劑

SSRI 常見的是噁心與腸胃不適、性功能障礙、失眠或躁動、輕微體重增加，還有低血鈉。

SNRI 的副作用大致跟著 SSRI 走，噁心、性功能障礙、失眠都有。額外要記的是高血壓，venlafaxine 最明顯。

TCA 的副作用可以直接從它擋掉的受體反推。抗膽鹼作用給你口乾、便祕、尿滯留、視力模糊；抗組織胺作用給你鎮靜；抗 α 腎上腺素作用給你姿勢性低血壓。此外還有體重增加與心臟傳導延遲。

TCA 最危險的是過量。心血管毒性（心律不整、低血壓）、癲癇、昏迷，劑量到 5 mg/kg 以上就可能中毒。

MAOI 的日常副作用是姿勢性低血壓、失眠、性功能障礙、體重增加。真正的殺手是交互作用，見下一節。

抗精神病藥

一代的主要負擔在動作系統：錐體外症狀、遲發性運動障礙、泌乳素上升，還有惡性症候群。

二代的主要負擔在代謝：體重增加、高血糖、血脂異常，合起來就是代謝症候群。此外有鎮靜、靜坐不能，錐體外症狀比一代少但沒有消失。ziprasidone 會拉長 QTc，clozapine 會顆粒性白血球缺乏。

監測要求：起始與定期追蹤空腹血糖、血脂、體重、腰圍；使用 clozapine 者追 CBC；遲發性運動障礙至少每半年做一次 AIMS 評估。

情緒穩定劑

lithium 的長期副作用清單：顫抖、多尿與多渴、甲狀腺低下（13.9%，對照組 1.7%）、副甲狀腺亢進（10%，一般人口 0.1%）、腎性尿崩症、認知功能受影響、體重增加，以及長期使用後的腎功能損害。治療窗窄，過量可致命。

valproate 的長期副作用清單：腸胃不適、顫抖、體重增加、掉頭髮、肝毒性、胰臟炎、血小板低下、高血氨（發生率可達 47.4%），以及多囊性卵巢症候群。它有致畸胎性，育齡女性避免使用，第一孕期尤其危險。

藥物引起的性功能障礙

性功能障礙橫跨三大類藥，是很好的綜合考點。

抗憂鬱劑中，SSRI 與 SNRI 造成性慾降低、射精或高潮延遲的比例最高，MAOI 也會。bupropion 是正腎上腺素-多巴胺再回收抑制劑，性副作用最少，臨床上常拿它替換或加在 SSRI 上，用來挽救藥物引起的性功能障礙。

抗精神病藥走的是另一條路：擋 D2 受體使泌乳素上升，造成性慾降低、勃起障礙與閉經。risperidone、paliperidone 與 haloperidol 這一組升泌乳素最明顯；aripiprazole 是部分促效劑，對泌乳素相對友善。

情緒穩定劑也插一腳：lithium 長期使用可能造成性慾降低與勃起障礙。

處理策略是減量、換成 bupropion 或 mirtazapine，或加上 cyproheptadine（5-HT2 拮抗）與 amantadine（促進多巴胺）當解藥。要注意 bupropion 和 risperidone 都不會提高性慾，risperidone 反而因高泌乳素讓性功能變差。

藥物性症候群的鑑別

血清素症候群（serotonin syndrome）

成因是血清素活性過高。常見的來源藥物有 SSRI、SNRI、MAOI、tramadol、linezolid、methylene blue、聖約翰草（St. John's wort）、MDMA。

臨床上是一組三聯徵。第一組是神經肌肉興奮：顫抖、反射亢進、陣攣（clonus）、肌陣攣（myoclonus）。第二組是自律神經失調：心搏過速、血壓上升或下降、體溫過高、大量出汗。第三組是意識狀態改變：躁動、譫妄、昏迷。

最有辨識度的是反射亢進、陣攣（下肢特別明顯）與肌陣攣。肌肉的表現比較接近痙攣（spasticity），不是僵直。

惡性症候群（neuroleptic malignant syndrome, NMS）

成因是 dopamine 受體被阻斷，來自抗精神病藥（一代多於二代）。開始用藥或加量時都可能發生。

臨床表現是鉛管僵直（lead-pipe rigidity）、體溫過高、意識狀態改變、自律神經不穩（心搏過速、血壓忽高忽低、大量出汗）。

實驗室數據幫忙很大：CK 常常大幅上升、肝功能異常、白血球增多、血清鐵下降。反射是正常或減弱的，這一點和血清素症候群完全相反。

兩者對照

錐體外症狀（EPS）

急性肌張力不全是持續性肌肉收縮，表現為斜頸、動眼危象，在用藥後數小時到數天內發生，用抗膽鹼藥物（benztropine、diphenhydramine）處理。

靜坐不能是主觀的坐立難安加上動作躁動，處理方式是減量、乙型阻斷劑或苯二氮平類。

藥物引起的巴金森症是動作遲緩、僵硬、顫抖，用抗膽鹼藥物或減量處理。

遲發性運動障礙是不自主的舞蹈樣動作，出現在舌頭、臉部與四肢，要用藥數月到數年才會浮現，可能不可逆。監測靠每半年一次的 AIMS 評估。

中毒與急症處置

血清素症候群：停掉致病藥物，給支持性治療。躁動用苯二氮平類控制，體溫過高給降溫，補充靜脈輸液。cyproheptadine 是血清素受體拮抗劑，可以使用，但實證強度不足。

惡性症候群：停掉致病藥物，給支持性治療。dantrolene 是目前實證最好的治療選擇，bromocriptine 也可使用。病人穩定後要間隔 2 週，才能重新啟用抗精神病藥。

MAOI 的高血壓危象靠預防。避開富含 tyramine 的食物（陳年起司、醃製肉品、紅酒），避開會增加血清素的藥物（SSRI、SNRI、meperidine、dextromethorphan）。

TCA 過量的辨識重點在於它同時攻擊三個系統：心血管（心律不整、低血壓）、中樞（癲癇、昏迷）。劑量門檻是 5 mg/kg。

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