失智症（認知障礙症）Dementia：DSM-5 診斷、六大認知範疇與四大亞型

高效考點與陷阱

• DSM-5 把失智症叫作認知障礙症（neurocognitive disorder）。重型（major NCD，即失智症）要有一個以上認知範疇的後天退化，並「影響日常功能的獨立性」；輕型（mild NCD，即 MCI）測得到退化但「不足以損害功能獨立」。
• 診斷要同時有主觀的認知擔憂與客觀的認知測驗證據，缺一不可；認知缺損不能只在譫妄期間出現，也不能用其他精神疾病（如憂鬱、思覺失調）更好地解釋。
• 六大認知範疇要背：複雜注意力、執行功能、學習與記憶、語言、知覺-動作、社會認知。操作能力（praxis）屬於「知覺-動作」，不屬於執行功能；執行功能包括計畫、決策、工作記憶、錯誤修正、抑制、心智彈性。
• MCI 不一定會進展成失智，認知狀態可能恢復正常，或在正常、MCI、失智之間波動。虛談（confabulation）代表的是記憶障礙。
• 最常見的失智是混合型，約 40%，通常是阿茲海默症加上血管性因素。阿茲海默症約佔 40 到 45%，最常見於 65 歲以上女性；血管性失智約 14 到 15%，最常見於 65 歲以上男性。
• 阿茲海默症的招牌是潛隱起病、漸進退化、以記憶（尤其情節記憶）為主，早期神經學檢查正常、社會認知到晚期才受損。血管性失智常呈階梯式退化（也可漸進），有腦血管事件史與局部神經徵象。
• 路易氏體失智的核心特徵是認知波動合併注意力警覺明顯改變、反覆而清楚的視幻覺、自發性巴金森症狀、快速動眼期睡眠行為障礙；早期視空間障礙比記憶明顯。「結構且有系統的妄想」不是它的核心診斷特徵。
• 額顳葉失智分行為型（去抑制、失同理、人格改變）與語言型（進行性失語），發病年齡較早，早期記憶相對保存、但執行功能與行為先變，進展比阿茲海默症快；社會認知會受損，不是保存。
• 約三分之一的失智症病人在病程中會出現妄想；失智通常是逐步、不可逆的。老年人的憂鬱症、甲狀腺低下、維生素缺乏可能出現「像失智」的可逆症狀。
• 亞型在疾病早期最好分辨，晚期不論病因表現都很像；早期若有震顫、步態改變、無力、反射異常或單側局部神經徵象，要想其他診斷、不要當典型阿茲海默症。腦血管疾病的存在不會降低同時有阿茲海默症的可能。

記憶口訣

• 六大範疇「注、執、學、語、知、社」：複雜注意力、執行功能、學習記憶、語言、知覺-動作、社會認知。
• 大小之分「大的損功能、小的不損」：major NCD（失智）損害日常功能獨立，mild NCD（MCI）測得到退化但不損功能。
• praxis 定位「操作是知覺-動作、不是執行功能」：praxis 歸在知覺-動作範疇。
• 四亞型招牌「AD 忘、血管階梯、路易波動看到鬼帕金森、額顳人格變語言退」。
• 路易氏體核心「波動、視幻覺、帕金森、快速動眼亂動」：認知波動、視幻覺、自發巴金森、RBD。
• 假失智三兇「憂鬱、甲狀腺低下、B12 缺，可逆別漏」。

失智症是認知與譫妄障礙這一章的重頭戲，也是老年精神醫學的核心。它的本質是後天、慢性的認知退化，退到影響日常生活的獨立性。

國考最愛考的是 DSM-5 的診斷準則與六大認知範疇、四大亞型的招牌特徵怎麼分，以及哪些是可逆的「假失智」病因。

診斷準則與六大認知範疇

DSM-5 用認知障礙症取代舊稱的失智症，分成重型與輕型。重型認知障礙症要有一個以上認知範疇的後天退化，並影響日常活動的獨立性，至少需要別人協助複雜的工具性日常活動，例如付帳單、管理藥物。

診斷有幾個門檻。要同時有來自本人、熟悉的人或臨床工作者的認知擔憂，加上客觀測驗低於預期或隨時間退化，兩者缺一不可。此外認知缺損不能只在譫妄期間出現，也不能用其他精神疾病更好地解釋。

六大認知範疇要記熟：複雜注意力（持續、分配、選擇性注意與處理速度）、執行功能（計畫、決策、工作記憶、錯誤修正、抑制、心智彈性）、學習與記憶、語言、知覺-動作、社會認知（辨識情緒、心智理論、病識感）。操作能力（praxis）屬於知覺-動作範疇，不屬於執行功能，這是常考的陷阱。

輕型認知障礙症（MCI）是較輕的程度：測得到認知退化，但不足以損害功能與獨立，也還沒達到失智的準則。要注意 MCI 不一定會進展成失智，認知狀態可能恢復正常，或在正常、MCI、失智之間波動。虛談代表的是記憶障礙。

主要亞型與流行病學

最常見的失智是混合型，約佔 40%，通常是阿茲海默症加上血管性因素；腦血管疾病是阿茲海默症最常見的共病，而腦血管疾病的存在不會降低同時有阿茲海默症的可能。

阿茲海默症約佔 40 到 45%，最常見於 65 歲以上女性，危險因子有年齡、缺乏活動、糖尿病、抽菸、高血壓、肥胖、心血管疾病、憂鬱與睡眠失調，診斷後餘命約 4 到 8 年。它潛隱起病、漸進退化，典型是失憶型，以情節記憶受損為主，早期神經學檢查正常，社會認知到晚期才受損；超過一半的個案行為症狀可能比認知症狀更早出現。

血管性失智約佔 14 到 15%，最常見於 65 歲以上男性，危險因子包括未控制的高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、心房顫動、抽菸。它常呈階梯式退化（也可能漸進），有腦血管事件後才出現症狀的病史與局部神經徵象。

路易氏體失智與巴金森氏症失智是同一疾病光譜的兩種表現，約佔 4 到 6%，最常見於 70 到 85 歲男性，核心是認知波動、視幻覺、巴金森症狀與快速動眼期睡眠行為障礙。額顳葉失智約佔 1 到 8%，發病年齡較早，以行為或語言變化為主。

四大亞型的臨床鑑別

亞型在疾病早期最好分辨，因為晚期不論病因表現都很像；單靠臨床診斷常無法準確區分。

要記得早期若出現震顫、步態改變、無力、反射異常或單側局部神經徵象，就要想其他診斷、不要當成典型阿茲海默症。少見病因還包括進行性核上麻痺、皮質基底核症候群、庫賈氏病、慢性創傷性腦病變，以及亨丁頓舞蹈症、愛滋、腦外傷、普里昂與物質藥物引起的失智。

影像特徵與可逆病因

影像能幫忙區分亞型。阿茲海默症的 MRI 初期正常，後來出現海馬、杏仁核與顳頂葉萎縮，PET 見後扣帶迴、頂葉與內側顳葉低代謝、但保留運動與視覺皮質。血管性失智的 MRI 見白質疏鬆、腔隙梗塞。

路易氏體失智的 PET 見廣泛低代謝且波及視覺皮質、有「扣帶島」（cingulate island）徵象，澱粉樣 PET 約三分之二陽性。額顳葉失智的 MRI 進展為額葉與前顳葉萎縮，澱粉樣 PET 陰性。混合型的澱粉樣 PET 會因阿茲海默成分而陽性，可幫忙和純血管性失智區分。

有一類「假失智」是可逆的，要記得排除。老年人的憂鬱症、甲狀腺低下、維生素缺乏都可能出現像失智的認知症狀，處理原發問題後可改善。臨床上約三分之一的失智病人在病程中會出現妄想，這也是要評估的行為精神症狀。

參考文獻

1. Jeste DV, Lieberman JA, Fassler D, et al. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. 2022.
2. Arvanitakis Z, Shah RC, Bennett DA. Diagnosis and Management of Dementia: Review. JAMA. 2019;322(16):1589-1599. DOI: 10.1001/jama.2019.4782
3. Emery-Tiburcio EE, Zweig R, Brennan-Ing M, et al. Psychological Practice With Older Adults. American Psychological Association. 2024.
4. Kramer ES, Johnson MN, Winslow B. Evaluation of Suspected Dementia. American Family Physician. 2025;112(6):657-667.
5. Boeve BF, Boxer AL, Kumfor F, Pijnenburg Y, Rohrer JD. Advances and Controversies in Frontotemporal Dementia: Diagnosis, Biomarkers, and Therapeutic Considerations. The Lancet Neurology. 2022;21(3):258-272. DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00341-0
6. Fage BA, Chan CC, Gill SS, et al. Mini-Cog for the Detection of Dementia Within a Community Setting. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;7:CD010860. DOI: 10.1002/14651858.CD010860.pub3