精神科 - 危機處理與特殊議題

睡眠障礙 (Sleep Disorders)

睡眠呼吸中止症 (Sleep Apnea)

• 定義：睡眠期間呼吸反覆停止或變淺。
• 主要分類：
  • 阻塞型睡眠呼吸中止症 (Obstructive Sleep Apnea, OSA)：
    • 原因：上呼吸道在睡眠時塌陷阻塞，導致氣流受阻。
    • 常見患者：肥胖、短頸、肢端肥大症，且盛行率隨年齡增長而增加，老年人比年輕成人更容易發生。
  • 中樞型睡眠呼吸中止症 (Central Sleep Apnea, CSA)：
    • 原因：腦部無法向呼吸肌肉發送正確的信號，導致呼吸暫停。
    • 可能發生於：腦幹中風或發炎的病人。
• 治療：連續氣道正壓呼吸器 (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 是最常用且有效的非侵入性治療方法。

不寧腳症候群 (Restless Leg Syndrome, RLS)

• 核心特徵：
  • 腿部出現不舒服的感覺，伴隨強烈想移動腿部的衝動。
  • 症狀通常在休息或晚上出現，移動腿部後會暫時緩解。
• 常見誘發因素：懷孕 (尤其懷孕後期)，可能與鐵質缺乏或荷爾蒙變化有關。

快速動眼期睡眠行為障礙 (REM Sleep Behavior Disorder, RBD)

• 核心特徵：
  • 快速動眼期 (REM sleep) 時，肌肉張力未能完全抑制 (正常REM sleep時肌肉應麻痺)。
  • 導致患者會將夢境內容演出來，常伴隨暴力行為。
• 治療：
  • Clonazepam：主要治療藥物，能有效抑制肌肉活動。
  • 應避免：某些抗憂鬱劑 (特別是血清素或正腎上腺素再吸收抑制劑) 可能加重症狀。
• 臨床意義：被認為是神經退化性疾病 (特別是路易體病變，如巴金森氏病和路易體失智症) 的早期預兆。

失眠 (Insomnia)

• 非藥物治療：
  • 認知行為療法失眠 (Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I)：目前公認最有效的失眠治療方法，包含以下要素：
    • 睡眠衛教 (Sleep Hygiene)：一系列有助於改善睡眠習慣和環境的行為建議，為失眠的非藥物第一線方法。
• 藥物治療：安眠藥物能快速改善症狀，但不建議作為第一線或長期治療，應在非藥物治療無效後，並在醫師指導下謹慎使用。

入睡抽動 (Hypnic Jerks / Sleep Starts)

• 定義：在入睡時發生的不自主肌肉抽動，通常伴隨墜落感或閃光感。
• 特徵：良性現象，通常發生在睡眠週期轉換時，特別是從清醒到睡眠的過渡期。
• 機轉：普遍認為與大腦皮質興奮性增加有關。

人格違常 (Personality Disorder)

概述

• 人格違常是一種持久且普遍存在的內在經驗和行為模式，偏離文化期望，導致顯著痛苦或功能損害。
• 高度共病性：常與其他精神疾病共病，如物質濫用、憂鬱症、焦慮症、飲食疾患等。

特定人格違常類型

邊緣性人格疾患 (Borderline Personality Disorder, BPD)

• 核心特徵與臨床表現：
  • 情緒、人際關係、自我形象和行為的極度不穩定。
  • 情緒不穩定：劇烈情緒波動，常感空虛。
  • 人際關係混亂：從理想化到貶低他人快速轉變，難以維持穩定關係；害怕被拋棄。
  • 自我形象不穩定：對自我身份、目標感到困惑，有不穩定的自我認同。
  • 衝動行為：如藥物濫用、暴食、危險性行為、自傷行為 (常見且反覆發生，目的常為緩解內在痛苦而非致死)、反覆的自殺企圖或威脅 (本質上是內心極度痛苦和尋求幫助的表現)。
  • 偏執意念或解離症狀：壓力情境下可能出現短暫的類精神病症狀 (如解離、幻覺)。
• 流行病學：女性診斷率約是男性的兩倍。
• 治療：辯證行為治療 (Dialectical Behavior Therapy, DBT) 是專為BPD患者設計的心理治療，特別針對情緒失調、衝動行為和自傷行為有顯著療效。

反社會人格違常 (Antisocial Personality Disorder, ASPD)

• 共病症狀：物質濫用比率遠高於一般大眾。

強迫性人格違常 (Obsessive-Compulsive Personality Disorder, OCPD)

• 核心特徵：完美主義、僵化、過度專注於細節、控制欲強。
• 人際影響：常導致人際關係困難，社交技巧不佳，交友受影響。

防衛機轉 (Defense Mechanisms)

• 定義：個體在面對焦慮、衝突或壓力時，無意識地用來保護自我、減輕痛苦的心理策略。
• 常見類型：
  • 幻想 (Fantasy)：透過想像來滿足未實現的願望或逃避現實。
  • 解離 (Dissociation)：將創傷性或無法承受的經驗與意識、記憶、身份或知覺分離，以避免痛苦。
  • 情感抽離 (Isolation of Affect)：將痛苦的事件與其伴隨的情感分開，只描述事實而不帶情感。
  • 投射 (Projection)：將自己無法接受的思想、情感或衝動歸咎於他人。

性別不安 (Gender Dysphoria)

• 定義：個人所認同的性別與出生時被指定的性別之間存在顯著的不一致，並因此感到痛苦或功能受損。
• 兒童診斷標準：特別強調對另一性別的強烈渴望，或堅定地認為自己屬於另一性別，且這種感受必須持續至少六個月。
• 鑑別診斷：與雙性人 (intersex) 不同。
  • 雙性人：生理性徵不符合典型男性或女性的狀況。
  • 性別不安：心理上的性別認同問題。

自殺風險評估與相關議題

• 自殺風險因子：
  • 精神疾病：如憂鬱症 (含重鬱症)、思覺失調症、酒癮。
  • 物質濫用。
  • 慢性身體疾病。
  • 重大生活壓力事件。
  • 曾有自殺史或家族自殺史。
  • 社會孤立。
  • 無望感 (hopelessness)：特別是伴有精神病症狀（如幻覺、妄想）的嚴重精神疾病，患者可能受到指令性幻聽驅使或因妄想而感到絕望，顯著增加自殺風險。
  • 老年人的孤單、失落、慢性疾病亦是常見風險因子。
• 自殺風險評估內容：
  • 複雜性：涉及多種生理、心理和社會因素。
  • 評估內容：包括意念的強度、計畫的具體性、致死性、有無自殺史、有無精神疾病、社會支持系統、保護因子等。
  • 直接詢問：應直接詢問病患是否有自殺意念、自殺計畫。直接詢問不會「促進」自殺，反而能提供必要的介入機會，是專業評估的重要步驟。
• 不同族群的自殺模式：
  • 性別：男性完成自殺的比例高於女性。
  • 年齡：老年人 (尤其是男性) 和青少年是自殺高危險群。老年人自殺死亡率通常高於年輕族群。
  • 特定職業群體：如醫師 (尤其是精神科醫師)、護理師、藥師等，因工作壓力、易取得藥物、接觸痛苦個案等因素，自殺風險較高。
• 老年人自殺議題：
  • 最常見共病：憂鬱症是老年人自殺最常見的精神疾患，但常被低估或未診斷。
  • 相關動機：常與失落 (如喪偶、退休、社會孤立)、身體疾病、疼痛、功能退化等因素有關。
  • 處置方式：根據風險評估結果，決定最合適的處置方式，從門診追蹤、密集心理治療、部分住院到緊急住院治療。並非所有情況都需立即住院。

飲食疾患 (Eating Disorders)

• 主要包括厭食症 (Anorexia Nervosa, AN) 和暴食症 (Bulimia Nervosa, BN)。
• 流行病學：女性盛行率遠高於男性。

厭食症 (Anorexia Nervosa, AN)

• 核心特徵：
  • 極度限制能量攝取，導致體重明顯過輕。
  • 對體重或體型有強烈的恐懼或扭曲的認知。
  • 生理併發症：長期營養不良導致多種生理系統受損，如低體溫、心搏過緩、低血壓、無月經、骨質疏鬆等。

暴食症 (Bulimia Nervosa, BN)

• 核心特徵：
  • 反覆出現暴食行為。
  • 伴隨不當的補償行為 (如催吐、濫用瀉劑、過度運動)。
  • 體重狀態：通常維持在正常範圍或略高。

內分泌疾病與精神症狀

糖尿病與憂鬱症共病

• 雙向關係：糖尿病與憂鬱症常共病且存在雙向關係。
  • 糖尿病患者罹患憂鬱症風險較高。
  • 憂鬱症患者也較易罹患糖尿病。
• 致病機轉：可能涉及發炎反應、胰島素阻抗、神經傳導物質失衡等多重生理因素。
• 治療原則：
  • 除常規抗憂鬱藥物和心理治療外，需特別注意血糖控制。
  • 考量藥物對血糖的影響，以及患者對治療的依從性。
  • 治療原則不能完全等同於無生理疾病共病的憂鬱症。

甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism) 引起之精神症狀

• 臨床表現：甲狀腺功能低下會影響中樞神經系統，可能導致憂鬱、認知障礙、焦慮，甚至精神病性症狀。
• 治療原則：
  • 首要治療：矯正甲狀腺功能低下本身，即補充甲狀腺素 (thyroid hormone)。
  • 精神症狀處理：甲狀腺功能矯正後，大部分精神症狀會隨之改善。若症狀仍持續或嚴重，才考慮謹慎使用精神科藥物，且通常從低劑量開始並密切監測。不應一開始就使用高劑量的抗精神病藥物。

醫療決定能力 (Medical Decision-Making Capacity) 與自願性

• 定義：指患者理解自身病情、治療選項、預後以及做出決定的能力。
  • 包含理解資訊、欣賞情境 (理解自身處境與決定後果)、推理能力和表達選擇的能力。
• 自願性 (Voluntariness)：病人有能力 (capacity) 且在沒有外力脅迫、欺騙或不當影響的情況下，自由地做出醫療決策。
  • 充分告知 (Informed Consent) 是自願的基礎，醫師必須提供足夠資訊，讓病人理解治療的利弊、替代方案及不治療的後果。
  • 信任關係雖然重要，但不能取代病人獨立思考和決策的權利。
• 與精神疾病的關係：
  • 獨立性：與精神疾病診斷不同，即使有精神疾病，患者仍可能保有醫療決定能力。
  • 喪失條件：當精神疾病症狀（如妄想、幻覺）嚴重影響患者對現實的判斷和理解，使其無法做出理性的醫療決定時，則可判斷其喪失醫療決定能力。
  • 案例應用：若患者因受妄想影響，無法理解手術必要性而拒絕治療，即視為喪失醫療決定能力。
• 精神科醫師角色 (會診精神醫學)：
  • 主要任務：評估患者的醫療決定能力。
  • 處置原則 (患者喪失醫療決定能力且情況緊急時)：
    • 應由其法定代理人 (通常是家屬) 代為做出醫療決定，以維護患者的生命和健康。
    • 心理治療或勸說在妄想嚴重影響判斷時效果有限。
    • 急性緊急情況（如急性闌尾炎併發急性腹膜炎）無法等待抗精神病藥物作用使妄想消解，需立即介入。
  • 會診職責：保持中立，尊重患者自主權，協助醫療團隊理解患者的心理狀態和拒絕原因，而非取代外科醫師的角色做出醫療決定。

身體症狀及相關疾患

轉化症 (Conversion Disorder) / 功能性神經症狀疾患 (Functional Neurological Symptom Disorder)

• 核心特徵：患者出現運動或感覺功能異常的症狀 (如癱瘓、失明、失語、抽搐等)。
• 診斷標準：
  • 症狀無法用已知的神經或內外科疾病解釋。
  • 通常與心理壓力或衝突有關。
  • 症狀是真實的生理功能障礙，並非患者刻意偽裝。
• 鑑別診斷：
  • 與偽病 (factitious disorder) 或裝病 (malingering) 不同。
  • 轉化症的症狀不會因為簡單的建議、暗示或輕度鎮靜劑 (如lorazepam) 就立即或完全緩解。

慮病症 (Hypochondriasis) / 疾病焦慮症 (Illness Anxiety Disorder) / 身體症狀症 (Somatic Symptom Disorder)

• 發生高峰：通常在年輕成人或中年期，很少在老年才首次發作。
• 老年人常見表現：老年人更常見的是對實際身體疾病的擔憂，而非此類疾病。

移植手術與精神疾患

• 心理壓力與風險：移植手術對個案而言是重大的身心壓力事件，可能導致焦慮、對死亡的恐懼、身體形象改變、對未來的不確定感以及新器官的適應問題。
• 常見共病：易誘發適應障礙症 (Adjustment Disorder)、創傷後壓力症 (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD) 或重鬱症 (Major Depression) 等情緒和壓力相關疾病。
• 妄想症 (Delusional Disorder) 鑑別：
  • 特徵：以單一或數個非怪異性妄想為主要特徵，通常與現實生活情境相關，且人格功能相對完整。
  • 與移植手術的關係：通常不是由單一重大壓力事件直接引發，其核心症狀與移植手術的直接心理衝擊較不相關。

老年精神醫學

• 概述：老年人精神疾病盛行率高，且常與身體疾病共病。
  • 憂鬱症在社區和護理之家的老人中很常見。
  • 焦慮症雖然常在年輕時發作，但老年人也可能首次發作，或原有焦慮症狀在老年期加重。
  • 關節炎等慢性身體疾病是造成老年人失能的重要原因。
  • 大腦重量會減少、腦室會變寬，這是正常老化的生理變化。
• 人格特質變化：
  • 正常老化過程中，人格特質通常相對穩定，尤其大五人格特質 (Big Five personality traits) 中的神經質 (neuroticism)、外向性 (extroversion)、開放性 (openness to experience)、隨和性 (agreeableness) 和盡責性 (conscientiousness)。
  • 神經質特質在成年後會逐漸下降，老年人通常會變得較不焦慮、情緒更穩定。
  • 在最老的老年期 (oldest-old)，外向性會輕微減弱，隨和性會輕微增加。
• 精神病性症狀治療：
  • 當老年人出現精神病症狀 (如妄想、幻覺) 時，抗精神病藥物通常是有效的。
  • 用藥原則：由於老年人對藥物的敏感性增加、代謝能力下降，需使用較低的劑量，並密切監測副作用。
• 社會心理因素：老年人的孤立感 (social isolation) 會增加罹患憂鬱症 (depression) 的風險。

精神衛生法與病人權益

• 精神疾病定義：依我國《精神衛生法》，精神疾病是指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，導致其適應生活的能力發生障礙，需要醫療照護及其他相關協助的疾病。
• 排除情況：該法明確排除以下情況不直接歸類為「精神疾病」，除非伴有其他符合定義的精神疾病：
  • 智能障礙 (Intellectual disability)
  • 酒癮 (Alcohol addiction)
  • 藥癮 (Drug addiction)
  • 反社會性人格違常 (Antisocial Personality Disorder)
• 排除考量：這些情況的病因、治療模式及社會處遇與一般精神疾病有所不同，需不同的法規或社會福利體系處理。
• 權益限制：在特定情況下，為病人治療利益和安全，醫療團隊可做出必要限制。
  • 限制探視權：必須有正當理由，例如訪客對病情有負面影響，或危及病人及他人安全。此類限制應為暫時性且有明確目的。

重鬱症 (Major Depressive Disorder, MDD)

• 核心特徵：嚴重的情緒障礙，主要症狀包括情緒低落、失去興趣、睡眠和食慾改變、疲勞、注意力不集中。
• 生理機轉：血清素 (serotonin)、正腎上腺素 (norepinephrine) 和多巴胺 (dopamine) 等神經傳導物質的失衡被認為是重要致病機轉。
• 嚴重併發症：自殺是重鬱症最嚴重的併發症之一，需高度警覺。

安樂死 (Euthanasia) 與協助自殺 (Physician-Assisted Suicide)

• 安樂死：
  • 主動式安樂死 (Active Euthanasia)：直接採取行動導致病人死亡，例如注射致死藥物。
  • 被動式安樂死 (Passive Euthanasia)：不採取行動或撤除維生系統，讓疾病自然進程導致死亡，例如撤除呼吸器、停止餵食管。
• 協助病人安樂死 (Physician-Assisted Suicide, PAS)：通常指醫師提供致死藥物，由病人自行服用。
• 重要考量：
  • 憂鬱症 (Depression) 會嚴重影響判斷力和求生意志，因此在評估安樂死或協助自殺請求時，必須先排除或治療潛在的憂鬱症。

醫師守密義務的例外 (Tarasoff Duty)

• 守密義務：醫療人員對病患資料有守密義務 (confidentiality)，保護病患隱私。
• 例外原則：當病患表達出明確的、可識別的對第三人造成嚴重傷害的意圖時 (例如 Tarasoff duty)，醫師有義務採取行動保護潛在受害者。
• 優先順序：此時，保護第三人的義務優先於守密義務，可能包括通知受害者、執法機關或相關人員。
• 精神疾病患者之處理：
  • 對於有精神疾病的患者，若出現被害妄想並表達暴力意圖，應嚴肅對待並進行危險性評估。
  • 處理方式：
    • 評估危險性：仔細釐清暴力意圖的細節、計畫、可行性、目標對象等。
    • 保護措施：若判斷危險性高，需立即採取保護措施，如留置病人、通知家屬、聯絡精神科醫師進行緊急評估和處置。
    • 協調治療：鼓勵病人持續接受精神科治療，並與精神科醫師溝通，共同管理病情。
    • 溝通原則：不應直接與妄想內容爭辯，但可表達對病人痛苦的理解，並引導其接受治療。

人格特質五因素模型 (Five-factor model of personality)

• 縮寫：OCEAN 或 CANOE
• 核心維度：
  1. 經驗開放性 (Openness to experience)：對新奇事物、藝術、情感、想像力、好奇心和各種經驗的接受程度。
  2. 盡責性 (Conscientiousness)：自律、組織、責任感、成就導向和計畫性。
  3. 外向性 (Extraversion)：社交性、精力充沛、自信、尋求刺激和表達情感的程度。
  4. 親和性 (Agreeableness)：合作、同情、信任、利他主義和友好程度。
  5. 神經質 (Neuroticism)：情緒不穩定性、焦慮、易怒、憂鬱和脆弱性。
• 注意：「效能性 (Efficacy)」，特別是自我效能 (self-efficacy)，不是人格特質五因素模型中的一個核心維度。

認知行為治療 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT)

• 核心理念：人的情緒和行為受到其**認知（想法）**的影響。
• 目標：幫助個案辨識並改變不健康的思維模式（負面想法、認知扭曲）和行為模式，從而改善情緒和功能。
• 治療過程：
  1. 識別問題：了解個案的困擾和目標。
  2. 認知重構：辨識、挑戰並改變負面或不合理的想法。
  3. 行為實驗：執行新的行為，測試新想法或學習新應對方式。
  4. 技能訓練：學習放鬆技巧、問題解決技巧、社交技巧等。
• 應用：個人、團體或家庭治療。
• 強調：設定具體、可衡量的目標。