精神科 - 精神藥物學

藥物治療與監測

藥物血中濃度監測 (Therapeutic Drug Monitoring, TDM)

• 目的：確保藥效並避免副作用，特別是對於治療窗窄或有潛在毒性的藥物。
• 需要監測的藥物：
  • 鋰鹽 (Lithium)：
    • 治療窗 非常窄。
    • 血中濃度過高易產生 毒性。
    • 用於治療 雙相情感障礙 (Bipolar Disorder)，特別是 躁症發作 (acute mania) 和預防復發。
    • 預防自殺風險 效果顯著。
    • 需 定期監測 血中濃度。
    • 中毒因素：脫水、鈉攝取不足、腎功能不佳。
    • 中毒症狀：手抖、噁心、嘔吐、腹瀉、口齒不清、步態不穩、嗜睡；嚴重時可能導致癲癇、昏迷。
    • 懷孕考量：可能導致 Ebstein's anomaly，致畸胎風險較高。
    • 副作用：也可能引起 性功能障礙，包括勃起功能障礙和性慾降低。
    • 嚴重中毒治療：血液透析 (hemodialysis)。
  • Valproic acid (帝拔癲)：常用於情緒穩定及抗癲癇，具有治療窗，需監測血中濃度。
    • 懷孕考量：致畸胎風險高。
  • Carbamazepine (癲通)：常用於情緒穩定及抗癲癇，具有治療窗，需監測血中濃度。
    • 懷孕考量：致畸胎風險高。
• 不常規監測血中濃度的藥物：
  • Clozapine (可樂平)：
    • 非典型抗精神病藥物。
    • 最嚴重副作用為 顆粒性白血球缺乏症 (agranulocytosis)，需定期監測 白血球數量。
    • 血中濃度與療效關係較不直接，個體差異大，不作為常規劑量調整指標。

藥物副作用與監測

• 抗精神病藥物副作用：
  • 錐體外症狀 (Extrapyramidal Symptoms, EPS)：
    • 肌張力異常 (Dystonia)：肌肉持續性收縮，導致身體部位出現不自主、重複的扭曲姿勢或動作。
    • 最常影響部位：頭頸部（如 斜頸症 (torticollis)、眼球上吊 (oculogyric crisis)、舌頭突出 (protrusion of tongue)），以及軀幹。
    • 嚴重時（如喉部）可能導致 呼吸道阻塞。
    • 靜坐不能 (Akathisia)：表現為坐立不安、無法靜止。
    • 治療藥物：Propranolol (β受體阻斷劑)。
    • 帕金森氏症候群 (Parkinsonism)：僵硬、顫抖。
    • 治療藥物：Trihexyphenidyl (抗膽鹼藥物)。
    • 遲發性運動障礙 (Tardive dyskinesia)。
  • 高泌乳素血症 (Hyperprolactinemia)：
    • 常見於 Risperidone 等第二代抗精神病藥物。
    • 引起：性慾降低、勃起功能障礙、月經失調等性功能障礙。
  • 姿態性低血壓 (Orthostatic hypotension)：
    • 常見於 Clozapine, Quetiapine 等抗精神病藥物，以及 三環抗憂鬱劑 (TCAs)。
    • 機轉：阻斷周邊血管 α1-腎上腺素接受器，導致血管擴張，姿勢改變時血壓下降。
    • 症狀：頭暈、暈厥。
  • 心臟傳導異常：如 QTc 延長。
  • 抗精神病藥物惡性症候群 (Neuroleptic Malignant Syndrome, NMS)：嚴重副作用，需特別留意。
• 帕金森氏症藥物副作用：
  • Levodopa：長期使用易致 異動症 (dyskinesia)（不自主扭動或舞蹈樣動作）。
  • 多巴胺促效劑 (Dopamine agonists)：
    • 異動症 風險較 Levodopa 低。
    • 常見副作用：肢體水腫、幻覺、嗜睡。
    • 衝動控制失調 (Impulse control disorder, ICDs)：病態性賭博、過度購物、性慾亢進、暴食等，發生率較高。
• 苯二氮平（Benzodiazepine, BZD）的急性副作用：
  • 中樞神經抑制作用：嗜睡、鎮靜、頭暈、共濟失調 (ataxia)、記憶力受損。
  • 成癮性、濫用潛力、戒斷症狀。
  • 酒癮戒斷治療：第一線用藥，緩解焦慮、顫抖、癲癇等戒斷症狀。
• 抗膽鹼藥物 (如 Trihexyphenidyl) 副作用：
  • 口乾、視力模糊、便秘、尿滯留。
  • 瞳孔散大、眼壓升高，可能誘發或惡化 隅角閉鎖性青光眼。
  • 惡化攝護腺肥大患者的排尿困難。
  • 濫用風險：可能產生欣快感、幻覺等精神作用。
• Propranolol 對糖尿病患者的影響：
  • 非選擇性β受體阻斷劑，會抑制交感神經對低血糖的反應（如心悸、顫抖），可能 掩蓋低血糖的警示症狀。
  • 對糖尿病患者有風險。
  • 會分泌到乳汁中。

藥物作用機轉與應用

• GABA (γ-aminobutyric acid)：
  • 大腦主要 抑制性神經傳導物質。
  • 活化 GABA 受體可 降低神經元興奮性。
• GABA-A 受體作用藥物：
  • Benzodiazepines
  • Zolpidem (非苯二氮平類安眠藥)
  • Zopiclone (非苯二氮平類安眠藥)
  • 作用：增強 GABA 作用，產生鎮靜、安眠、抗焦慮、肌肉鬆弛、抗癲癇等效果。
  • Benzodiazepines 作用於 GABA-A 受體上的 苯二氮平結合位點 (benzodiazepine binding site)，過去也稱為 ω receptor。
• 抗焦慮藥物機轉比較：

• 選擇性血清素再吸收抑制劑 (SSRI)：
  • 機轉：增加腦中 血清素 (serotonin) 濃度。
  • 常見副作用：腸胃道不適、性功能障礙（性慾降低、高潮困難、射精延遲）、睡眠障礙、頭痛、焦慮。
  • 非典型副作用：通常不引起血糖急速上升。
  • 改善 SSRI 引起性功能障礙的藥物：cyproheptadine, amantadine, bupropion。
• 血清素-正腎上腺素再吸收抑制劑 (SNRI)：
  • 機轉：增加腦中 血清素 (serotonin) 和 正腎上腺素 (norepinephrine) 濃度。
  • 常見副作用：與 SSRI 類似，包括 性功能障礙。
• Bupropion：
  • 作用：非典型抗憂鬱劑，主要作用於 多巴胺 和 正腎上腺素。
  • 對性功能影響較小，甚至可能 改善性慾。
• K他命 (Ketamine)：
  • 作用：解離性麻醉劑，低劑量對 難治型憂鬱症 有快速抗憂鬱效果。
  • 主要機轉：NMDA 受體非競爭性拮抗劑。
  • 副作用：解離狀態、幻覺、記憶缺損。
  • 對心血管系統有刺激效果，升高血壓和心率，但通常不抑制呼吸。

鎮靜安眠藥物

• 主要用途：治療焦慮和失眠。
• 藥物類別與作用：
  • 苯二氮平類 (Benzodiazepines, BZDs)：
    • 作用機轉：增強 GABA-A 受體作用。
    • 半衰期短：作用快速、持續時間短，用於手術前鎮靜或急性焦慮緩解。
    • 半衰期長：作用持久，用於長期焦慮或失眠治療。
    • 大劑量：安眠作用。
    • 小劑量：抗焦慮作用。
    • 成癮性：短效型 BZD 因起效快、作用強，更容易產生 耐受性 (tolerance) 和 依賴性，成癮性較高。
    • 長期風險：長期高劑量使用或與酒精等中樞抑制劑併用，可能提高跌倒、認知功能下降、車禍等意外事故的風險。
    • 停藥戒斷症狀：可能出現 癲癇、譫妄 (delirium)、嚴重焦慮。
  • 巴比妥類 (Barbiturates)：安全性較低（治療劑量與致死劑量接近），現已少用於失眠治療。
  • 非苯二氮平類 (Z-drugs)：如 Zolpidem, Zopiclone。
    • 作用機轉：增強 GABA-A 受體作用，對 GABA-A 受體中的 α1 亞基選擇性高。
    • 主要效果：鎮靜催眠，較少抗焦慮、肌肉鬆弛或抗癲癇作用。
    • 考量：長期助眠藥物選擇，副作用較小。
    • 風險：仍有成癮性、依賴性和戒斷症狀風險。
• 長期使用風險：
  • 耐受性 (Tolerance)：身體對藥物的反應減弱，需要更高的劑量才能達到相同效果。
  • 依賴性 (Dependence)。
  • 戒斷症狀 (Withdrawal symptoms)：停藥後出現身體不適或精神症狀。
  • 藥物選擇考量：避免作用時間短且強效的藥物，因其更容易導致依賴和反彈性失眠。
• 停藥原則：
  • 為避免嚴重的戒斷症狀，停藥時必須採取 漸進式減量 (tapering) 的方式。

疾病與治療

• 雙極性疾患 (Bipolar Disorder)：
  • 核心：情緒在 躁期/輕躁期 與 鬱期 間擺盪。
  • 治療目標：控制急性發作（躁症或憂鬱症）及 預防復發 (維持治療)。
  • 常用藥物：
    • 情緒穩定劑（如 鋰鹽、Valproic acid, Carbamazepine）。
    • 第二代抗精神病藥物 (近年來廣泛使用，可控制躁症、改善憂鬱、預防復發)。
  • 躁期治療：主要使用情緒穩定劑（如 鋰鹽, Valproic acid）和 抗精神病藥物。
  • 禁忌：單獨使用 抗憂鬱劑 (antidepressants) 可能誘發躁症或加速情緒循環。
  • 懷孕考量：
    • 鋰鹽：可能導致 Ebstein's anomaly，致畸胎風險較高。
    • Valproate, Carbamazepine：致畸胎風險高。
    • 新型抗精神病藥物 (如 aripiprazole, quetiapine)：懷孕期間風險可能相對較低，但仍需謹慎評估。
• 嗜睡症 (Narcolepsy)：
  • 核心症狀：白天過度嗜睡。
  • 伴隨症狀：猝倒 (Cataplexy)、睡眠麻痺 (Sleep paralysis)、入睡前幻覺 (Hypnagogic hallucinations)。
  • 治療目標：促進清醒。
  • 首選藥物：Modafinil, Armodafinil (濫用潛力較低)。
• 難治型憂鬱症 (Treatment-resistant depression, TRD)：
  • 輔助治療藥物：某些 第二代抗精神病藥物（如 aripiprazole, quetiapine）已被 FDA 核准。
  • 非藥物治療：經顱磁刺激 (transcranial magnetic stimulation, TMS)。
• 延遲型睡眠週期症候群 (Delayed Sleep Phase Syndrome, DSPS)：
  • 病生理：生理時鐘較晚，導致晚睡晚起，但總睡眠時間和品質正常。
  • 治療目標：提前生理時鐘。
  • 治療方法：
    • 光照療法：早上 接受光照有助於生理時鐘提前；晚上 則會延後。
    • 褪黑激素 (melatonin)：傍晚或睡前服用，有助於生理時鐘提前。
• 憂鬱症 (Depression)：
  • 病因：多因素，包括生物、心理和社會因素。
  • 治療：通常需結合 藥物治療、心理治療 和 生活方式調整。
• 注意力不足／過動症 (ADHD)：
  • 核心症狀：注意力不集中 (inattention)、過動 (hyperactivity)、衝動 (impulsivity)。
  • 治療：
    • 一線藥物：中樞神經刺激劑 (CNS stimulants)，如 methylphenidate (利他能、專思達) 和 amphetamine (安非他命類藥物)。
    • 作用機轉：增加大腦中 多巴胺 (dopamine) 和 正腎上腺素 (norepinephrine) 的濃度，透過抑制再回收 (reuptake inhibition) 和/或促進釋放 (release promotion)。非 血清素回收抑制劑 (SRI)。
    • 療效：改善注意力、減少過動與衝動、提升學習表現、社交互動及情緒調節。
    • 常見副作用：食慾降低 (appetite suppression)、失眠 (insomnia)、頭痛、腹痛。
• 長效針劑 (Long-Acting Injectables, LAIs)：
  • 用於改善病人服藥 順從性 (adherence)。
  • 劑型和效期多樣。

神經傳導物質與精神疾病

憂鬱症的單胺假說 (Monoamine Hypothesis)

• 核心概念：憂鬱症與腦中 單胺類神經傳導物質 功能不足有關。
• 主要單胺類物質：
  • 血清素 (Serotonin)
  • 正腎上腺素 (Norepinephrine)
  • 多巴胺 (Dopamine)

主要單胺類神經傳導物質及其功能

其他精神疾病治療與監測

• 思覺失調症 (Schizophrenia)：
  • 經顱磁刺激 (TMS)：療效仍在研究中，尚未被廣泛核可為常規治療。
• 藥物研發 (Drug Development)：
  • 需嚴謹的 臨床試驗 (clinical trials)，特別是 隨機對照試驗 (randomized controlled trials, RCTs)，以證明其療效和安全性。

輔助治療與補充品

• S-adenosyl-L-methionine (SAMe)：
  • 體內天然分子，參與多種生化反應。
  • 參與 神經傳導物質 (如血清素、正腎上腺素、多巴胺) 的合成。
• Omega-3 脂肪酸 (如 EPA 和 DHA)：
  • 必需脂肪酸，對大腦功能和心血管健康重要。
  • 作用機轉：改變細胞膜流動性、調節發炎反應、影響神經傳導和基因表達。
  • 非 血清素回收抑制劑 (serotonin reuptake inhibitor, SRI)。