脊髓損傷 (Spinal Cord Injury, SCI)
一、 運動功能分級 (Neurological Level)
- 依據最遠端仍有正常功能的脊髓節段定義。
- 不同損傷節段會導致不同的功能限制與潛能，尤其影響輪椅獨立操作能力。
二、 不同損傷節段的功能與獨立性
| 損傷節段 | 關鍵肌肉功能 | 主要功能潛能 (與輪椅操作相關) |
|---|---|---|
| C4 | 膈肌 (Diaphragm) | 手臂和手部功能極度受限。無法獨立操作手動輪椅，通常需要電動輪椅。 |
| C5 | 三角肌 (Deltoid)、二頭肌 (Biceps) | 可彎曲手肘、抬起手臂。經訓練與輔具 (如摩擦輪圈)，有可能在平坦地面上短距離獨立操作手動輪椅，社區活動可能仍需電動輪椅或協助。 |
| C6 | 腕伸肌 (Wrist extensors) | 可伸展手腕，並利用腱固定抓握 (Tenodesis grip)。通常可獨立操作手動輪椅並在社區中移動。 |
| C7 | 三頭肌 (Triceps) | 可伸直手肘。能非常有效率地獨立操作手動輪椅，並能執行輪椅轉位等動作。 |
- 考點提示：有可能獨立操作手動輪椅的最高位損傷為 C5。儘管C5操作較費力且需輔具，但經訓練後可達一定程度的獨立性。
輪椅適配與調整
一、 輪椅的選擇與使用考量
- 輪椅作為行動輔具，選擇需考量病人身體功能、活動能力和生活環境。
- 手動輪椅要求使用者具備上肢力量和協調性。
- 長期或不當使用手動輪椅，易導致上肢關節過度使用傷害 (Overuse Injury)，尤其常見於肩關節。
- 肩關節是推動輪椅的主要動力來源。
- 重複的推動動作容易造成肩袖肌群 (Rotator Cuff) 損傷、滑囊炎 (Bursitis) 或肌腱炎 (Tendinitis)。
- 輪椅的尺寸和配件 (如手推圈大小) 會直接影響推動效率及對關節產生的壓力。
二、 扶手 (Armrest) 的重要性與調整
- 目的：提供使用者舒適度、維持姿勢、確保穩定性及提升推動輪椅效率。
- 正確測量方式：當使用者坐在輪椅上，手肘彎曲 90 度時，從座椅表面到前臂下緣的距離。此高度能提供上肢與肩膀適當支撐。
- 不適當扶手高度的影響：
- 扶手太高：
- 導致肩膀聳起，造成肩頸不適。
- 妨礙推動輪椅時的動作，增加肩關節過度外展風險。
- 長期可能導致肩關節疼痛或損傷。
- 扶手太低：
- 無法提供足夠支撐，導致使用者身體前傾或側彎。
- 影響脊椎姿勢，增加背部和肩膀壓力。
- 功能性影響：正確的扶手高度能提供良好的槓桿作用，使使用者更有效率地施力推動輪椅，減少疲勞和受傷風險。
- 扶手太高：
三、 後輪輪軸位置的影響
- 目的：影響推動效率、肩關節壓力及操作便利性。
- 輪軸前移 (靠近使用者重心)：
- 優點：
- 槓桿效應佳，推動所需力量小，減少肩關節負擔。
- 易於翹起前輪 (翹孤輪)，方便越過小障礙。
- 缺點：穩定性相對較差，可能需要更多技巧來操作。
- 優點：
- 輪軸偏後：
- 優點：穩定性較高。
- 缺點：推動阻力增加，需要更大力量，增加肩關節受傷風險。
四、 椅背高度的影響
- 目的：平衡軀幹支持與上肢活動度。
- 高椅背：
- 適用對象：軀幹控制極差，需要大量支持以維持坐姿平衡者。
- 限制：會限制肩關節的伸展和旋轉。
- 低椅背：
- 位置：通常設計在肩胛骨下緣 (inferior angle of scapula) 或更低。
- 目的：最大化上身活動度，有利於自行推動輪椅或進行大量上肢活動。
- 效益：提升推動效率和功能性活動。
五、 後輪外傾角度 (Wheel Camber)
- 定義：輪椅後輪相對於垂直軸線向外傾斜的角度，通常用於運動型或活躍型輪椅。
- 優點：
- 增加側向穩定度：輪椅底部變寬，重心降低，不易側翻。
- 改善操作性與靈活性：使轉彎更敏捷，尤其適合需要快速變向的使用者。
- 減少肩部負擔：推圈更靠近使用者身體，減少肩關節外展角度，降低肩部勞損風險。
- 保護雙手：在通過狹窄空間時，外傾的輪胎會先接觸障礙物，保護操作者的手。
- 缺點：
- 增加輪椅總寬度：可能導致通過某些狹窄門口或通道時不便。
- 可能導致輪胎不均勻磨損：由於輪胎與地面接觸面不完全平坦，長期使用可能造成內側或外側磨損較快。
截肢與義肢照護
一、 截肢的分類與原因
- 截肢 (Amputation)：肢體的一部分或全部被移除，可分為先天性或後天性。
- 先天性肢體缺損 (Congenital Limb Deficiency)：胎兒發育過程中肢體未能正常形成，上肢發生率略高於下肢。
- 後天性截肢 (Acquired Amputation)：
- 血管疾病：如糖尿病足、周邊動脈疾病，是下肢截肢最主要原因。
- 創傷：如車禍、工傷，是上肢截肢最主要原因。
- 惡性腫瘤：如骨肉瘤。
- 感染：如嚴重骨髓炎。
- 趨勢：因外傷導致的截肢比例有下降趨勢，與醫療進步及職業安全意識提升有關。
二、 截肢術後變化與疼痛管理
- 殘肢 (Residual limb) 變化：術後會經歷腫脹 (Swelling)、傷口癒合 (Wound healing)、塑形 (Shaping) 等過程。
- 殘肢痛 (Residual limb pain)：
- 原因：傷口感染 (Wound infection)、缺血 (Ischemia)、神經瘤 (Neuroma)、骨刺 (Bone spur)、肌肉攣縮 (Muscle contracture)、義肢裝配不當 (Improper prosthesis fit) 等。
- 幻肢痛 (Phantom limb pain：
- 定義：感覺已被截除的肢體仍然存在並感到疼痛。
- 性質：屬於神經性疼痛 (Neuropathic pain)。
- 機轉：與大腦皮質重組 (Cortical reorganization)、周邊神經損傷 (Peripheral nerve injury) 等因素有關。
三、 義肢裝配
- 目的：恢復功能、改善步態、提升生活品質。
- 種類與時機：
| 義肢種類 | 裝配時機 | 主要目的/效益 |
|---|---|---|
| 早期/臨時義肢 (Immediate/Early Post-operative Prosthesis) | 術後不久，傷口尚未完全癒合時 (早期即可使用) | 1. 控制殘肢水腫 <br> 2. 減輕疼痛 <br> 3. 促進傷口癒合 <br> 4. 維持關節活動度 <br> 5. 幫助病人早期適應義肢 |
| 永久/正式義肢 (Definitive/Permanent Prosthesis) | 殘肢腫脹穩定、傷口完全癒合、殘肢塑形完成後 | 提供長期功能性使用 |
四、 義肢配置與訓練成功率的影響因素
- 生理因素：
- 不良預後因子：年紀大、截肢平面高、傷口癒合不良、合併糖尿病或周邊血管疾病等慢性疾病、視力或聽力不佳。
- 年齡：年紀越輕，學習能力和體力越好，適應與訓練成功率越高。
- 心理因素：
- 不良預後因子：認知功能障礙。
- 社會因素：
- 不良預後因子：心理社會支持不足、經濟狀況不佳。
住家無障礙環境評估 (Home Accessibility Assessment)
一、 目的
- 提升功能障礙病人在居家環境中的安全 (Safety)、獨立性 (Independence) 和舒適度 (Comfort)。
- 促進病人執行日常生活活動 (Activities of Daily Living, ADLs)。
- 預防意外發生。
- 改善病人及照顧者之生活品質。
二、 評估內容
- 辨識家中可能阻礙或幫助病人執行日常活動的環境因素。
- 常見評估項目包括：
- 門檻 (Thresholds)
- 樓梯 (Stairs)
- 衛浴設備 (Bathroom Facilities)
- 家具擺設 (Furniture Arrangement)
三、 執行專業人員
- 通常由具備相關專業知識的復健團隊成員共同進行。
- 職能治療師 (Occupational Therapist) 在此領域扮演關鍵角色。
- 其他相關專業人員：物理治療師 (Physical Therapist)、復健科醫師 (Physiatrist)、建築師 (Architect) 或室內設計師 (Interior Designer)。
四、 無障礙環境介入與省力及工作簡化原則
- 目的：幫助個案以最少體力消耗完成日常活動，提升效率與獨立性。
- 核心理念：
- 減少不必要的動作。
- 縮短移動距離。
- 利用輔具或科技。
- 優化工作流程。
- 實務應用：將經常使用的物品放置在容易拿取、離使用者最近的位置。
- 注意：「多行動進行復健」屬於「活動訓練」，與「省力及工作簡化」原則相悖。
矯具 (Orthoses)
一、 脊椎矯具：Milwaukee Brace
- 用途：治療脊椎側彎 (Scoliosis)，特別適用於高位胸椎側彎或需要較長矯正範圍的病例。
- 組成：
- 頸環 (Neck ring)
- 下巴和枕骨支撐 (Chin and occipital pads)
- 兩條垂直支架 (Vertical uprights)
- 骨盆底座 (Pelvic girdle)
- 矯正原理：
- 透過三點施壓系統 (Three-point pressure system) 進行矯正。
- 在脊椎側彎的凸側施加壓力 (例如：脊椎突向右側頂點在第六胸椎時，需要在右側胸椎施加壓力墊)。
- 在凹側提供反向支撐，以逐漸矯正脊椎曲線。