公共衛生學 - 衛生行政與管理

公共衛生發展沿革

現代公共衛生起源

• 起源於 19 世紀中葉 英國工業革命 時期。
• 背景：城市化 與 工業化 導致嚴重衛生問題，如 霍亂、傷寒 等傳染病爆發，促使人們關注環境衛生與疾病預防。
• 推動者：埃德溫·查德威克 (Edwin Chadwick) 等改革者。
• 里程碑：1848 年英國《公共衛生法》 (Public Health Act) 頒布。
  • 建立 中央衛生委員會 (Central Board of Health)。
  • 賦予地方政府權力，負責 供水、排水、污水處理、垃圾清運 等公共衛生事務。
• 被視為現代公共衛生發展的 重要里程碑。

衛生福利部 (MOHW) 組織沿革

衛生福利部成立時間

• 衛生福利部 (MOHW) 成立於 民國 102 年 7 月 23 日。

衛生行政體系概述

• 臺灣衛生福利行政組織分為 中央 (衛生福利部) 與 直轄市/縣(市) 兩級。
• 我國衛生行政體系並非完全「一條鞭制」，中央與地方在業務上採 分權與合作 模式。

各司成立時間與國考重點

• 國考常考各司成立時間，特別注意「民國 106 年 (2017 年)」前後的區分。題目若問「何者不是在民國 106 年之後成立的？」，即是詢問在 民國 106 年 (含) 之前 成立的司。

主要次級機關職掌

• 疾病管制署 (CDC)
  • 成立目的：整合分散的傳染病防治業務，提升整體防疫效能。
  • 成立時間：2004 年。
  • 合併改制：由原行政院衛生署的「防疫處」、「檢疫總所」、「預防醫學研究所」及「慢性病防治局」合併改制為「疾病管制局」（後升格為署）。
  • 整合功能：傳染病監測、疫情調查、檢疫、實驗室診斷、疫苗研發與製造、部分慢性病防治 (如結核病)。
• 食品藥物管理署 (TFDA)
  • 職掌：食品、藥品 (含西藥、中藥)、醫療器材、化妝品之管理、查驗登記、檢驗及稽查。
• 國民健康署 (HPA)
  • 職掌：國民健康促進、疾病預防、婦幼健康、癌症防治等。
  • 不直接負責傳染病防治，此為 疾病管制署 (CDC) 職責。

重要法規與防治策略

傳染病防治與分級

• 臺灣依據危害程度、傳播速度、致死率等，將傳染病分為 五類。
• 第一類傳染病：
  • 特徵：傳染速度快、致死率高，對國民健康有嚴重影響，需立即採取緊急防治措施。
  • 範例：鼠疫、霍亂、狂犬病、伊波拉病毒感染。
• 第二類傳染病：
  • 特徵：傳染速度較快，致死率中等，對國民健康有影響，需採取防治措施。
  • 範例：登革熱、日本腦炎、腸病毒感染併發重症。
• 第三類傳染病：
  • 特徵：傳染速度較慢，致死率較低，對國民健康有影響，需採取防治措施。
  • 範例：結核病、傷寒、瘧疾、梅毒。

精神衛生法

• 我國處理精神疾病病患權益、保護、治療與社區復健等相關事務的主要法律依據。
• 宗旨：保障精神病患人權、促進治療與康復，並維護社會公共利益。
• 適用時機：心理衛生工作中涉及法律強制力、人權保障等核心議題時的關鍵法規。

醫師法

• 《醫師法》為中華民國規範醫師執業的法律。
• 定義：「醫師」是指從事「人類疾病」診斷、治療、預防等醫療業務的專業人員。
• 類別：根據《醫師法》第一條，醫師分為「醫師、牙醫師、**中醫師」。
• 區別：獸醫師從事「動物疾病」診斷、治療、預防等業務，其執業規範為《獸醫師法》，不適用《醫師法》。

毒品危害防制

• 臺灣《毒品危害防制條例》將毒品分為四級。
• K他命 (Ketamine) 屬於第三級毒品。
• 防制策略強調「減害 (Harm Reduction)」和「治療優先」。
• 施用毒品者處遇：
  • 初犯：通常給予觀察勒戒或強制戒治機會，透過醫療和輔導協助戒除毒癮。
  • 再犯或情節嚴重者：才會被檢察官起訴。
• 美沙冬 (Methadone) 替代療法：
  • 針對鴉片類毒品 (如海洛因) 成癮者。
  • 目的：透過給予合法、長效替代藥物，穩定患者生理狀況，減少戒斷症狀和對非法毒品的渴求。

三段五級預防 (Levels of Prevention)

第一段預防 (Primary Prevention)

• 在疾病或傷害發生前採取措施，目標是預防疾病發生。
• 第一級：健康促進 (Health Promotion)：提升整體健康狀態。
  • 範例：均衡飲食、規律運動、健康教育 (如：健康促進醫院的理念)。
• 第二級：特殊保護 (Specific Protection)：針對特定疾病或傷害採取預防措施。
  • 範例：疫苗接種、使用安全帽、安全帶、戴口罩、暴露前預防性投藥 (PrEP)。

第二段預防 (Secondary Prevention)

• 早期發現、早期治療，避免疾病或傷害惡化。
• 範例：癌症篩檢 (如：乳房X光攝影、子宮頸抹片)、高血壓治療、糖尿病篩檢。

第三段預防 (Tertiary Prevention)

• 減少疾病或傷害造成的失能，促進復健，提升生活品質。
• 範例：物理治療、職能治療、慢性病管理、長期照顧服務、照顧管理。

長期照顧體系核心制度

照顧管理 (Care Management)

• 照顧管理 (Care Management)，又稱 個案管理 (Case Management)，是長期照護體系中的核心制度，屬於第三段預防。

照顧管理專員 (Care Manager) 職責

• 發掘個案 (Case Finding)：主動找出社區中需要服務的個案。
• 個案評估 (Assessment)：評估個案身心狀況、家庭支持、環境等需求。
• 擬定服務計畫 (Care Planning)：與個案及家屬共同制定個別化照護計畫。
• 協助引進服務 (Service Linkage)：媒合並連結所需的各項長期照護服務。
• 監測與評估 (Monitoring & Evaluation)：追蹤服務提供狀況，定期評估服務成效，並視情況調整計畫。

長期照顧服務分類

• 依據長期照顧服務法，服務分為四大類：
  • 居家式服務
  • 社區式服務
  • 機構住宿式服務
  • 家庭照顧者支持服務
• 團體家屋 (Group Home)：
  • 屬於社區式服務。
  • 提供小型、家庭式的居住環境，讓失能者（特別是失智症患者）在社區中獲得照顧。
  • 強調在地老化 (Aging in Place) 和社區融合，保有較高自主性與生活品質，有別於大型機構住宿式服務。

健康促進與全球衛生議題

世界衛生組織 (WHO)

• 聯合國體系內專門機構，負責協調全球公共衛生事務。
• 最高權力單位：世界衛生大會 (World Health Assembly, WHA)。
  • 每年召開，制定政策、預算、總幹事任命等。
• 主要功能：
  • 提供技術合作。
  • 制定衛生規範與標準。
  • 監測全球健康趨勢。
  • 提供領導與夥伴關係。
  • 研究與知識管理。
  • 提供衛生緊急應對。
• 面臨挑戰：經費短缺、政治干預、組織效率等，影響全球衛生工作推動。

健康促進醫院 (Health Promoting Hospitals, HPH)

• 台灣積極推動 健康促進醫院 (HPH)，並已加入 世界衛生組織 (WHO) 健康促進醫院國際網絡 (HPH International Network)。
• 健康醫院認證標準 會持續更新，目前已發展至 2.0 版或更高版本。
• 理念：將健康促進 (第一級預防) 融入醫院各層面，包括：
  • 臨床服務
  • 員工健康
  • 社區參與
  • 環境永續
• 氣候行動 (Climate Action) 與 環境永續 是當前全球健康議題重點，亦為 HPH 發展與認證標準的重要方向。
• 醫院參與認證，需在願景、目標與政策中明確展現對健康促進的承諾。

健康城市 (Healthy City)

• 概念由 世界衛生組織 (WHO) 於 1980 年代中期 發起的一項全球性倡議。
• 核心理念：將健康融入所有公共政策 (Health in All Policies)，透過跨部門合作、社區參與和賦權，持續改善城市的物理與社會環境，以提升居民的健康與福祉。
• 強調其為一個「過程」，而非靜態的「結果」。
  • 包括政策制定、資源分配、社區動員等，是一個動態、持續發展的過程。
• 鼓勵地方政府依在地需求與優先次序，制定特色健康促進策略。
• 關注面向：
  • 物理環境 (空氣、水、住房、交通)
  • 社會環境 (教育、就業、社會支持、安全)
  • 經濟發展
  • 文化活動
  • 社區參與

愛滋病 (AIDS) 防治

• 愛滋病 (AIDS) 防治為全球重要公共衛生議題。
• 聯合國愛滋病規劃署 (UNAIDS) 90-90-90 目標 (2020 年)：
  • 90% 感染者知曉自身感染狀態。
  • 90% 已知感染者接受治療。
  • 90% 接受治療者病毒量測不到。
• 2030 年目標：提出更宏大的 95-95-95 目標，以 消除愛滋病 為最終目標。
• 台灣防治重點：
  • 主要法源：傳染病防治法。
  • 防治關鍵：提高感染者知曉率，以利及早治療與預防。
• 有效預防策略：
  • 暴露前預防性投藥 (Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP)：鼓勵高風險族群使用，屬於特殊保護 (第二級預防)。

組織管理與績效評估

平衡計分卡 (Balanced Scorecard, BSC)

• 策略管理工具：將組織願景與策略轉化為可衡量的績效指標。
• 全面績效視角：超越傳統財務指標限制，提供更平衡的組織績效評估。
• 經典四構面：
  • 財務 (Financial)
  • 顧客 (Customer)
  • 內部流程 (Internal Business Processes)
  • 學習與成長 (Learning & Growth)
• 應用彈性：可依非營利組織、政府機關等不同特性調整與應用。

SWOT 分析

• 策略規劃工具：用來評估組織的內部優勢 (Strengths)、劣勢 (Weaknesses)，以及外部環境的機會 (Opportunities) 和威脅 (Threats)。
• 內部因素 (可控制)：
  • 優勢 (Strengths, S)
  • 劣勢 (Weaknesses, W)
• 外部因素 (無法控制)：
  • 機會 (Opportunities, O)
  • 威脅 (Threats, T)

醫院整體策略 (Overall Strategies)

• 成長策略 (Growth strategy)：擴大服務範圍、市場佔有率。
  • 範例：增加病床、開設新科別、併購其他醫院、垂直整合、水平整合。
• 穩定策略 (Stability strategy)：維持現有服務水平和市場地位。
  • 範例：提高服務品質、優化內部流程、成本控制。
• 緊縮策略 (Retrenchment strategy)：縮減規模、減少開支。
  • 範例：裁撤虧損部門、出售資產。
• 混合策略 (Combination strategy)：同時採用兩種或以上策略，在不同部門或業務上採取不同策略。

醫院市場行為模式

• 醫院市場行為異於一般企業，考量非營利性質、社會責任及專業自主性。
• 利潤極大化 (Profit Maximization)：傳統企業目標，部分營利性醫院可能追求，但非非營利醫院唯一目標。
• 效用極大化 (Utility Maximization)：醫院決策者（如醫生、管理者）追求自身聲望、研究機會、工作滿意度等效用。
• 服務量極大化 (Service Maximization)：目標為提供最大量醫療服務，以滿足社區需求或提升醫院社會地位。
• 價值極大化 (Value Maximization)：綜合性目標，透過提供高品質服務提升社會價值，通常包含在效用或服務量極大化考量中，非獨立行為模式。

重要政府服務專線

衛生計畫評估準則

評估面向

• 評估衛生計畫成功與否需考量多方面因素。
• 可接受性 (Acceptability)：
  • 指計畫或服務是否能被 目標人群 所接受和使用。
  • 影響因素：服務的 可近性 (Accessibility) (是否容易接觸到)、可用性 (Availability) (是否有足夠的服務)、以及民眾對服務的 認知 (Awareness/Perception) 程度。

評價類型 (Types of Program Evaluation)

• 衛生計畫評價 目的：了解計畫的有效性、效率和適切性。
• 主要類型：
  • 結構評價 (Structure evaluation)：評估計畫的資源、人員、設備等「投入」是否足夠。
  • 過程評價 (Process evaluation)：評估計畫「執行過程」是否符合預期，關注資源使用、活動執行、參與率、執行者表現等，即「如何」執行計畫。
  • 結果評價 (Outcome evaluation)：評估計畫「短期或中期」的影響，例如知識、態度、行為的改變。
  • 衝擊評價 (Impact evaluation)：評估計畫「長期」的影響，例如疾病盛行率、死亡率等健康指標的改變。

醫療傷害分類 (Classification of Medical Harm)

• 醫療傷害可分為 因過失 和 非因過失。
• 因過失醫療傷害 (Negligent Medical Harm)
  • 定義：醫事人員在醫療過程中，因為疏忽、判斷錯誤、技術不當等可歸責的行為，導致病人受到傷害。
  • 特徵：這類傷害通常可以透過醫事人員的注意義務或專業知識來避免。
• 非因過失醫療傷害 (Non-negligent Medical Harm)
  • 定義：指醫療行為本身固有的風險，即使醫事人員已盡到應有的注意義務和專業水準，仍可能發生的不良結果。
  • 包含：
    • 醫療併發症 (Complications)：手術或治療本身就可能帶有的已知風險，例如感染、出血、器官損傷等，且醫事人員已告知並採取預防措施。
    • 藥物不良反應 (Adverse Drug Reactions)：病人對藥物產生預期之外的反應。
    • 疾病自然進程：疾病本身惡化，與醫療行為無關。
    • 不可預期的意外：例如病人體質特殊，對常規治療產生異常反應。

醫療經濟評估方法

成本效用分析 (Cost-Utility Analysis, CUA)

• 定義：一種經濟評估方法，用於比較不同醫療介入措施的成本與其所產生的「效用」。
• 成本 (Cost)：以貨幣單位衡量。
• 效用 (Utility)：以生命品質調整人年 (Quality-Adjusted Life Year, QALY) 或健康人年 (Healthy Life Year, HLY) 等綜合性指標來衡量。
  • 同時考慮生命的長度和品質。
• 不直接將健康產出轉換為金錢價值。