泌尿科 - 泌尿道結石

泌尿道結石

結石形成機制

• 尿路結石形成是尿液中促進因子與抑制因子平衡失調的結果。
• 促進因子 (promoters)：結石成分如 草酸 (oxalate)、鈣 (calcium)、尿酸 (uric acid)，以及作為結晶核心的 基質 (matrix，有機物質)。
• 抑制因子 (inhibitors)：阻止結石晶體形成、生長或聚集。
  • 常見抑制因子：檸檬酸鹽 (citrate)、鎂 (magnesium)、焦磷酸鹽 (pyrophosphate)。
  • 檸檬酸 (citrate) 透過抓住尿液中鈣離子，減少鈣結石（如草酸鈣結石）的形成。
• 鈉 (sodium) 並非結石抑制因子；高鈉飲食 增加尿鈣排出，可能間接促進 鈣結石 形成。

結石種類與特性

鈣結石 (Calcium Nephrolithiasis)

• 最常見類型，主要成分為 草酸鈣 (calcium oxalate) 和 磷酸鈣 (calcium phosphate)。
• Randall's plaque：腎乳頭間質的磷灰石沉積，是鈣結石（尤其草酸鈣結石）形成的起始點。
• 主要危險因子：尿鈣增加 (hypercalciuria)、尿草酸鹽增加 (hyperoxaluria)、尿尿酸增加 (hyperuricosuria，高尿酸可作為草酸鈣結晶的異質成核點)、尿檸檬酸鹽降低 (hypocitraturia)。

磷酸銨鎂結石 (Struvite Stones)

• 與尿路感染相關，特別是會分解尿素的細菌（如變形桿菌 Proteus）。
• 快速生長，形成 鹿角狀結石 (staghorn calculi)。
• 不處理可能導致腎功能嚴重受損。

尿酸結石 (Uric Acid Stones)

• 主要成因是 尿液過酸 (acidic urine)，導致尿酸溶解度下降。
• 高尿酸血症 (hyperuricemia) 可能增加尿酸排泄，但許多病人血中尿酸濃度正常，僅尿液異常酸性。
• 放射線透光 (radiolucent)：在一般 X光檢查 (KUB) 上不易看到，需透過 超音波、電腦斷層 (CT) 或 靜脈尿路攝影 (IVU) 發現。

鹿角狀結石 (Staghorn Calculi)

• 結石充滿腎盂和至少兩個腎盞，形狀像鹿角，體積大且複雜。
• 常與感染（特別是 磷酸銨鎂結石）有關。
• 不處理會導致腎功能喪失。
• 治療目標是盡可能完全清除結石，預防感染復發和腎功能惡化。

診斷與臨床表現

• 急性腎絞痛 (acute renal colic)：典型症狀，通常由泌尿道結石阻塞引起，導致腎盂或輸尿管壓力升高，引起劇烈疼痛。
• 診斷黃金標準為 無顯影劑電腦斷層掃描 (non-contrast CT / NCCT)。
  • NCCT 是目前診斷泌尿道結石最快速、最準確且敏感度最高的影像檢查，幾乎能偵測所有類型結石。
  • 可清楚顯示結石的位置、大小、密度及是否造成 腎水腫 (hydronephrosis)。
  • 影像上，大多數結石呈現 高密度 (hyperdense) 的白色影像。
  • 優點：不需注射顯影劑，避免顯影劑過敏或腎功能惡化風險。
• 注意：尿酸結石為放射線透光，在一般 X光 (KUB) 上不易顯影。

治療方式與考量

手術適應症與選擇

• 體外震波碎石術 (ESWL)：
  • 非侵入性治療，適用於較小結石。
  • 對於 1.5公分以上 的腎結石效果可能不佳。
  • 禁忌症：懷孕、未經治療的凝血功能異常、主動脈瘤或腎動脈瘤、嚴重骨骼畸形、嚴重感染、嚴重高血壓或心臟病。
  • 肥胖非絕對禁忌症，但可能影響治療效果。
• 經皮腎造瘻截石術 (PCNL)：
  • 侵入性手術，需穿刺腎臟。
  • 治療大型腎結石和 鹿角狀結石 的「黃金標準」，結石清除率最高。
• 軟式輸尿管鏡碎石術 (flexible URS)：
  • 微創手術，經自然孔道進入，不需穿刺腎臟。
  • 適用於較廣泛的腎盂或腎盞結石。
• 腎盂截石術 (pyelolithotomy)：開放性手術，現已較少使用。

服用抗凝血劑病人之治療考量

尿酸結石的特殊治療

• 鹼化尿液 (urine alkalinization)：增加尿酸溶解度，有助於治療和預防。
• 增加飲水量：稀釋尿液，減少尿酸結晶形成。

輸尿管結石與腎功能影響

• 輸尿管結石若造成完全性尿路阻塞，會導致 腎盂積水 (hydronephrosis)。
  • 腎盂積水影響腎臟血流和功能。
  • 腎功能受損的速度和程度取決於：阻塞的 完全性、阻塞的 持續時間、是否有 感染。
• 完全性輸尿管阻塞若持續超過 一個月，約有三分之一病人可能發生不可逆的腎功能損傷。
• 若合併感染，腎功能損傷會更快更嚴重。